Содержание к диссертации
Введение 8
Глава 1. Возможности методов неинвазивнои диагностики ишемическои болезни сердца (обзор литературы).
1.1. Классический ишемический каскад 21
1.2. Использование функциональных проб в кардиологии 23
1.2.1. Функциональные пробы с применением дозированных
физических нагрузок 24
1.2.2. Диагностическая ценность рутинных нагрузочных
проб 28
1.3. Современные визуализирующие методы диагностики
ишемическои болезни сердца 32
1.3.1. Применение радионуклидных методов для диагностики
ишемии миокарда 33
1.3.2. Стресс-эхокардиография - визуализирующий метод
оценки функционального состояния сердца 36
Стресс-эхокардиография с фармакологическими агентами и ее диагностическая ценность 39
Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой и диагностическая ценность метода 45
Анализ глобальной и регионарной сократимости левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии 54
Прогностическое значение стресс-эхокардиографии 61
1.3.5. Достоинства и недостатки стресс-
эхокардиографии 65
1.4. Использование тканевой допплерографии для количественной
оценки нарушений регионарной сократимости миокарда левого
желудочка 69
1.411. Разновидности тканевой допплерографии 70
Регистрация движения сегментов миокарда левого желудочка с помощью импульсноволновой допплерографии..74
Исследование регионарной систолической функции левого желудочка в состоянии покоя 76
1.4.4. Количественная, оценка нарушений регионарной
сократимости левого желудочка при проведении стресс-
эхокардиографии 79
Глава 2. Материал и методы.
Характеристика пациентов и разделение их на группы 83
Методы обследования пациентов 93
Характеристика групп пациентов 105
2.3. Методы статистической обработки ПО
Глава 3. Оценка функционального состояния больных ИБС по результатам
теста с физической нагрузкой 115
Оценка функционального состояния больных ИБС с одно- и многососудистым поражением коронарного русла 119
Оценка функционального состояния больных ИБС с различной степенью риска возникновения сердечно-сосудистых
осложнений 120.
ЗіЗ. Оценка функционального состояния больных ИБС моложе и
старше 45 лет 122
Глава 4. Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда по результатам стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
4.1. Клинические критерии диагностики преходящей ишемии миокарда
у больных ИБС по результатам стресс-эхокардиографии с физической
нагрузкой 135
4.2. Электрокардиографические критерии преходящей ишемии
миокарда у больных ИБС во время стресс-эхокардиографии с
физической нагрузкой 136
Клинические и электрокардиографические критерии диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС с различной степенью поражения коронарного русла 139
Клинические и электрокардиографические критерии преходящей ишемии миокарда у больных ИБС с высоким и низким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений 142
Клинические и электрокардиографические критерии преходящей ишемии миокарда у пациентов ИБС в возрасте моложе и старше 45 лет 146
4.3. Нарушения ритма и проводимости сердца у больных ИБС при
проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой 148
4.4. Диагностическая ценность клинических и
электрокардиографических критериев диагностики преходящей
ишемии миокарда у больных ИБС при проведении тестов с физической
нагрузкой 151
Критерии прекращения стресс-эхокардиографического теста с физической нагрузкой у больных ИБС 152
Эхокардиографические критерии преходящей ишемии миокарда при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и их диагностическая значимость 156
4.7. Диагностическая ценность метода стресс-эхокардиографии с
физической нагрузкой с использованием визуальной оценки для
выявления поражения магистральных коронарных артерий 159
4.8. Сочетание клинических, электрокардиографических и
эхокардиографических критериев диагностики преходящей ишемии
миокарда у больных ИБС 160
5 Глава 5. Оценка глобальной и регионарной систолической функции левого
желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с
физической нагрузкой 165
5.1. Оценка глобальной сократимости сердца у больных ИБС с
однососудистым поражением коронарного русла
5.1.1. Больные ИБС с изолированным поражением ПМЖВ
ЛКА 166
5.1.2. Больные ИБС с изолированным поражением ОВ ЛКА или
ПКА 168
Оценка глобальной систолической функции левого желудочка у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. ..173
Нарушения глобальной систолической функции сердца у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка
5.3.1. Нарушения глобальной сократимости сердца у больных
ИБС с однососудистым поражением коронарного русла 179
5.3.2.Нарушения глобальной сократимости сердца у больных
ИБС при поражении двух-трех магистральных коронврных
артерий 182
5.4. Оценка регионарной систолической функции левого желудочка у
больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической
нагрузкой
Полуколичественная оценка нарушений регионарной сократимости по пяти- и семибалльной шкале у больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла 185
Полуколичественная оценка нарушений регионарной сократимости миокарда левого желудочка по пяти- и семибалльной шкале у больных с поражением двух-трех магистральных коронарных артерий 188
Полуколичественная оценка нарушений регионарной сократимости миокарда левого желудочка по пяти и
семибалльной шкале у больных ИБС с фракцией левого
желудочка 190
5.5. Пороговые диагностические критерии стресс-
эхокардиографического теста с физической нагрузкой для выявления
больных группы высокого риска 193
5.6. Оценка топики поражения ПМЖВ ЛКА при использовании
полуколичественного метода оценки нарушений регионарной
сократимости миокарда левого желудочка 194
5.7. Оценка топики поражения ОВ ЛКА при использовании
полуколичественного метода оценки нарушений регионарной
сократимости миокарда левого желудочка 195
5.8. Оценка топики поражения ПК А при использовании
полуколичественного метода оценки нарушений регионарной
сократимости миокарда левого желудочка 195
Глава 6. Оценка систолической функции левого желудочка у больных ИБС при использовании количественного метода диагностики нарушений регионарной сократимости миокарда левого желудочка.
6.1. Анализ показателей систолической функции левого желудочка при
поражении ПМЖВ ЛКА
6.1.1. Оценка систолических скоростных параметров срединного
сегмента межжелудочковой перегородки 200
Оценка систолических скоростных параметров базального сегмента передней стенки левого желудочка 204
Оценка систолических скоростных параметров срединного сегмента передней стенки левого желудочка 206
6.2. Анализ показателей систолической функции левого желудочка при
поражении ОВ ЛКА
6.
2.1. Оценка систолических скоростных параметров базального
сегмента боковой стенки левого желудочка 208
6.2.2. Оценка систолических скоростных параметров срединного
сегмента боковой стенки левого желудочка 212
6.3. Результаты исследования систолической функции левого
желудочка при поражении ПКА
Оценка систолических скоростных параметров базального сегмента нижней стенки левого желудочка 214
Оценка систолических скоростных параметров срединного сегмента нижней стенки левого желудочка 217
Оценка систолических скоростных параметров базального сегмента межжелудочковой перегородки 218
6.4. Пороговые значения диагностических показателей систолической
функции левого желудочка для выявления поражения магистральных
коронарных артерий 219
6.5. Точность диагностики поражения коронарного русла при
использовании тканевого допплеровского анализа 221
6.6. Сопоставление точности диагностики поражения магистральных
коронарных артерий при использовании визуальной оценки и
количественного метода оценки нарушений регионарной сократимости
миокарда левого желудочка 224
Глава 7. Обсуждение результатов 229
Выводы 277
Практические рекомендации 280
Список сокращений 282
Список литературы 283
Приложение 328
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается доминирующей по заболеваемости и смертности, являясь основной причиной госпитализаций, больничной и внебольничной летальности трудоспособного населения страны, и представляет важную медико-социальную проблему. Каждый год сотни тысяч россиян заболевают ИБС, и многие из них погибают из-за неадекватной или поздней диагностики. Показатель смертности от ИБС составил в 2003 году 440 человек на 100 тыс. населения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004). Ежегодно в Европе регистрируется около 500 тысяч летальных исходов от ИБС (Rabkin J., et al., 2002). Приблизительно в половине случаев болезнь дебютирует без предшествующих симптомов нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (Kannel W.B., et al., 1972). В связи с этим в последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке точных, легко выполнимых методик, которые можно применять для скрининга пациентов и своевременной диагностики ИБС. Известно, что в состоянии покоя более половины больных с ИБС не имеют ишемических изменений при обычной регистрации электрокардиограммы в состоянии покоя (Connolly D.C., et al., 1984), поэтому для выявления несоответствия метаболических потребностей сердечной мышцы и возможностей коронарного кровообращения используются различные функциональные пробы, провоцирующие увеличение потребности миокарда в кислороде и вызывающие появление признаков ишемии. В настоящее время, по-прежнему, традиционными методами выявления преходящей ишемии миокарда остаются электрокардиографические методы диагностики и наиболее часто используются нагрузочные пробы на тредмиле или велоэргометре (Fletcher G.F., et al., 1995; Беленков Ю.Н., 1996; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). Однако их информативность в настоящее время
считается недостаточной, так как общепринятые нагрузочные
электрокардиографические тесты регистрируют лишь конечные этапы ишемического каскада (Sawada S., et al., 1989, Crouise L.J., et al., 1991; Amanullah A.M., Lindvall K., 1992; Marwick Т.Н., 1992; Galanti G., et al., 1992; Hoffman R.3 et al., 1993; Ryan Т., et al., 1993; Hecht H.S., et al., 1993; Morise A.P., Diamond G.A., 1995, Беленков Ю.Н., 1996; Froelicher V.F., et al., 1998, Miller Т., et al., 2000). Кроме того, существуют ситуации, при которых электрокардиографические тесты с физической нагрузкой не являются диагностически значимыми или изначально имеются изменения на электрокардиограмме, которые не позволяют интерпретировать полученные данные. Известно, что нарушения регионарной сократимости, систолической и диастолической функции миокарда при его ишемии возникают раньше электрокардиографических изменений и приступа стенокардии (Armstrong W.F., et al., 1986; Armstrong W.F., et al.,1987; Ryan Т., et al., 1988; Sawada S., et al.,1989; Корнеев H.B., 1998; Oh J.K., et al., 1999; Marwick Т.Н., 2003). Нарушения регионарной сократимости миокарда являются одним из самых ранних признаков ишемии или инфаркта миокарда (Beller G.A., 1997). Поэтому, в последние годы все более пристальный интерес специалистов вызывают визуализирующие методики, позволяющие оценивать функциональное состояние сердца. У больных ИБС происходит мозаичное нарушение функции миокарда левого желудочка, которое зависит от локализации поражения коронарного русла. Нарушение регионарной сократимости миокарда левого желудочка является одним из характерных признаков и проявлений ИБС. Проведение стресс-эхокардиографии -ультразвукового исследования сердца с целью регистрации ишемии миокарда, которая индуцируется физической нагрузкой или другими стресс-агентами, позволяет анализировать регионарную функцию сердца как традиционно, с помощью визуальной оценки, так и полуколичественным методом с расчетом индекса нарушений регионарной сократимости (Корнеев Н.В., 1998). В настоящее время Комитет экспертов Американской
10 ассоциации кардиологов признал стресс-эхокардиографию методом,
обладающим высокой ценностью для диагностики ИБС (Cheitlin M.D., et al.,
1997).
Применение визуализирующих методик, прежде всего, дает возможность диагностировать топику поражения коронарного русла у больных ИБС (Feigenbaum Н., 1988; DeBord L., 1993; Корнеев Н.В., 1998), а также выявлять группы пациентов высокого риска с целью последующего направления на их коронарографию и операции реваскуляризации миокарда. Однако не выяснено, имеется ли корреляция между показателями функционального состояния миокарда и тяжестью поражения коронарного русла у пациентов различных возрастных групп; не определена взаимосвязь локализации поражения коронарного русла с показателями глобальной и регионарной сократимости миокарда, особенно у пациентов с однососудистым поражением.
Необходимо помнить, что все существующие визуализирующие методики, в том числе и стресс-эхокардиография, имеют недостатки, присущие всем качественным методам. Это - субъективность оценки результатов исследования с широкой вариабельностью между специалистами и зависимость от опыта лица, проводящего исследование (Picano Е., et al., 1991; Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 1993; Hoffman R., et al, 1996; Cain P., Baglin Т., et al., 2001; Fathi R., et al., 2001; Pellerin D., Brecker S.J., 2002). Как показали результаты проведенного в 1996 году многоцентрового исследования, визуальная оценка нарушений сократимости миокарда во время стресс-эхокардиографии независимыми врачами-экспертами не совпала в 27% случаев, поэтому разработка количественных методов оценки нарушений сократимости становится актуальной задачей. В связи с этим, в последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке количественных методов оценки регионарной сократимости левого желудочка с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа (Erbel R., et al., 1999; Hattle L., Sutherland G.R., 2000; Trambaiolo P., et al,
2001; Senior R., et al., 2005) и предпринимаются попытки разработать количественные критерии оценки результатов стресс-эхокардиографии (Никитин Н.П., Клиланд Д., 2002). Тканевая допплерография представляет собой новую группу методов количественной оценки локальной функции миокарда, имеющих высокое временное разрешение, что позволяет регистрировать и количественно оценивать минимальные изменения в движении миокарда. Однако клиническая значимость применения тканевой допплерографии в настоящее время окончательно не ясна. Данные литературы весьма противоречивы. Большинство отечественных и зарубежных работ посвящено применению тканевой допплерографии во время стресс-эхокардиографии с фармакологическими препаратами, в частности с добутамином (Payne N., et al., 1999; Bibra H., et al., 2000; Cain P., Marwick Т.Н., 2001; Cain P., Baglin Т., et al, 2001; Pellerin D., Brecker S.J., 2002) и имеются лишь единичные работы относительно диагностического вклада тканевого доплеровского анализа при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой (Pasquet A., et al., 1999; Dagianti А., et al., 2000). До сих пор не выяснено, какие сегменты левого желудочка являются диагностически значимыми для диагностики поражения магистральных коронарных артерий. Кроме того, нет данных о диагностических критериях количественных показателей систолической функции левого желудочка, характеризующих поражение магистральных коронарных артерий во время стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой. Также остается неизученным вопрос сопоставления диагностической ценности метода стресс-эхокардиографии с визуальной оценкой и использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения коронарных артерий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать комплексную методику диагностики ишемии миокарда и топики поражения коронарного русла при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа для оптимизации отбора больных на коронарографию и операции реваскуляризации миокарда.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности параметров функциональных нагрузочных проб у больных ИБС с большим объемом поражения коронарного русла в различных возрастных группах.
Оценить значимость клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
3. Оценить систолическую функцию миокарда левого желудочка при
проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных
ИБС с различным объемом поражения коронарного русла для отбора их на
операции реваскуляризации миокарда.
4. Проанализировать изменения глобальной и регионарной
сократимости миокарда во время стресс-эхокардиографии с физической
нагрузкой у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса левого
желудочка (менее 40%).
5. Провести сравнительный анализ использования пятибалльной
шкалы оценки нарушений регионарной сократимости миокарда и
семибалльной шкалы с разграничением гипокинезии по степеням тяжести
для выявления больных группы высокого риска.
6. Исследовать регионарную систолическую функцию миокарда
левого желудочка с помощью тканевого допплеровского анализа скоростей движения различных сегментов левого желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
7. Определить диагностические пороговые значения скоростей
движения сегментов левого желудочка, характеризующие поражение
магистральных коронарных артерий.
8. Сопоставить диагностическую точность тканевого допплеровского
анализа скоростей движения сегментов левого желудочка для диагностики
поражения коронарного русла с данными визуальной оценки при
проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Выявление нарушений регионарной сократимости миокарда при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой является более точным диагностическим критерием для выявления больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением коронарного русла по сравнению с показателями мощности последней ступени нагрузки и достигнутой максимальной частотой сердечных сокращений на высоте нагрузки.
В отличие от пятибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости, использование семибалльной шкалы с разделением гипокинезии по степеням тяжести позволяет разграничить больных с изолированным стенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и сниженной фракцией выброса после перенесенного инфаркт миокарда (фракция выброса менее 40%) от пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда в результате многососудистого поражения коронарного русла с последующим снижением глобальной сократимости (фракция выброса менее 40%).
Оценка скоростных параметров систолической функции левого желудочка в срединном сегменте межжелудочковой перегородки, а также в срединном и базальном сегментах передней стенки при проведении стресс-эхокардиографии физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа позволяет диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Измерение скоростных параметров систолической функции левого желудочка в срединном отделе боковой стенки левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и
15 использованием тканевого допплеровского анализа позволяет выявить
поражение огибающей ветви левой коронарной артерии.
Диагностическая точность выявления поражения передней
межжелудочковой ветви левой коронарной артерии одинаково высока как
при визуальной оценке нарушений регионарной сократимости миокарда,
так и при использовании тканевого допплеровского анализа; точность
топической диагностики для оценки поражения огибающей ветви левой
коронарной артерии выше при использовании тканевого допплеровского
анализа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Обнаружено, что пороговое значение максимально достигнутой частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки (120 ударов) является низкочувствительным параметром для выявления больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии и/или больных с трехсосудистым поражением коронарного русла.
Показано, что пороговые значения показателя мощности последней ступени нагрузки (125 Вт) и максимально достигнутой частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки (120 ударов) являются низкочувствительными параметрами для выявления пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии и/или больных с трехсосудистым поражением коронарного русла моложе 45 лет.
Показано, что при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии не происходит снижения фракции выброса левого желудочка после нагрузки.
Доказано преимущество использования семибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости миокарда с разделением гипокинезии по степеням тяжести для разграничения больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%) от пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и снижением глобальной сократимости левого желудочка в состоянии покоя (фракция выброса менее 40%).
Установлено, что поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных
17 показателей в срединном отделе межжелудочковой перегородки, а также в
срединном и базальном отделах передней стенки левого желудочка.
Выявлена корреляционная связь систолических скоростных показателей движения срединного отдела боковой стенки левого желудочка с поражением огибающей ветви левой коронарной артерии.
Определены диагностические критерии количественных показателей систолической функции левого желудочка, характеризующие поражение передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа.
Показано, что применение визуальной оценки нарушений регионарной сократимости левого желудочка и использование тканевого допплеровского анализа при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой имеют одинаковую диагностическую точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Установлено, что диагностическая точность метода тканевой допплерографии для выявления поражения огибающей ветви левой коронарной артерии достоверно выше, чем при использовании визуальной оценки нарушений регионарной сократимости миокарда.
18 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Разработана неинвазивная методика топической диагностики поражения коронарного русла у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для выявления пациентов с проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или больных с многососудистым поражением коронарного русла, что позволит своевременно направлять их на коронарографию и предотвратит риск неблагоприятного исхода заболевания и инвалидизации.
Выявлены критерии разграничения больных с одно- и многососудистым поражением коронарного русла по показателям глобальной сократимости левого желудочка после физической нагрузки, что поможет проводить отбор пациентов для интервенционных вмешательств.
Доказано, что разграничение гипокинезии по степеням тяжести позволит более точно верифицировать больных ИБС со исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка и многососудистым поражением коронарного русла для своевременного направления их на операцию реваскуляризации миокарда.
Выявлены количественные систолические скоростные показатели, которые могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
Определены количественные параметры регионарной систолической функции левого желудочка, которые могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения огибающей ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 2002); на II съезде кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2002); на IV съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); на заседании Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба (2002, 2003); на международном симпозиуме «10 лет сотрудничества НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова и Фонда "Healing the children" (USA) (Санкт-Петербург, 2004); на Всесоюзной научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004). По результатам диссертации опубликовано 24 печатные работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в Научно-исследовательском институте кардиологии имени В.А.Алмазова Росздрава (г. Санкт-Петербург), в Покровской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице и в госпитале ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Получен патент на изобретение № 2261657 «Способ диагностики поражения коронарного русла»/ Авторы М.Н.Прокудина, А.В.Загатина, Н.Т.Журавская - опубликовано в Официальном Бюллетене «Изобретение. Полезные модели», № 28 2005 г. от 10.10.2005 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 328 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель включает 396 литературных источников (66 российских и 330 зарубежных).
