Введение к работе
Изучение риска неблагоприятного исхода у больных, перенесших обострение ИБС, является важной клинической задачей. Известно, что артериальная гипертония (АГ) регистрируется у большей части больных с обострением ИБС и имеет большое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений [Аверков О.В., 1994, Оганов Р.Г., 2003, Затейщиков Д.А., 2009]. Повышенное АД является предиктором неблагоприятного прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, вследствие чего входит в схемы стратификации риска (шкалы риска GRACE и др.) [Явелов И.С., 2003, Granger C., 2003]. С другой стороны, повышенное АД при ОКС также является фактором риска кровотечения любой локализации [Chambless L.E., 2000].
Одним из основных звеньев патогенеза АГ является поражение стенки артерий (увеличение ее жесткости, атеросклероз), степень которого отражает сердечно-сосудистый риск у таких больных. Для неинвазивной оценки состояния артерий используют показатели скорости распространения пульсовой волны и толщины комплекса интима-медиа [Ковалева О.Н., 2009]. При этом коррекция данных показателей в том числе является целью медикаментозной терапии таких пациентов [Бойцов С.А., 2006, Мищенко Т.С., 2007, Орлова Я.А., 2009].
Рекомендации ВНОК 2008г. по диагностике и лечению АГ предлагают использовать показатели скорости распространения пульсовой волны и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий в качестве маркеров поражения органов-мишеней. На высокий сердечно-сосудистый риск указывают значения СПВ более 12 м/с и ТИМ сонных артерий более 0,9 мм.
Таким образом, наличие АГ повышает риск развития первого для больного сердечно-сосудистого осложнения. Однако сохраняется ли влияние АГ после «коронарного» события, неизвестно. Вероятно, показатели состояния артериального русла и в дальнейшем отражают течение АГ у таких больных. Неинвазивные методы исследования сосудов могут оказаться перспективными для использования в повседневной практике у больных с АГ, перенесших нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда. Выделение группы риска среди этих больных на основании дополнительных критериев позволит оптимизировать медикаментозную терапию, направив ее воздействие на коррекцию данных показателей, а также контролировать ее эффективность.
Таким образом, изучение состояния артериальной стенки у больных, перенесших обострение ИБС на фоне АГ, для оценки прогноза заболевания и оптимизации терапии является актуальным.
Изучить целесообразность использования неинвазивных методов исследования артериального русла для оценки риска развития повторных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших обострение ИБС на фоне артериальной гипертонии.
-
Изучить клинические особенности и факторы сердечно-сосудистого риска у больных, перенесших обострение ИБС на фоне артериальной гипертонии.
-
Изучить структуру клинических исходов у больных, перенесших обострение ИБС на фоне артериальной гипертонии.
-
Исследовать взаимосвязь показателей толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и их атеросклероза с клиническими параметрами и исходами заболевания.
-
Исследовать взаимосвязь скорости распространения пульсовой волны с клиническими параметрами и исходами заболевания.
-
Исследовать совместный вклад показателей состояния сосудистого русла, клинических и лабораторно-инструментальных параметров в оценку риска развития неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС на фоне артериальной гипертонии.
В работе впервые проведена оценка влияния состояния сосудистого русла на отдаленный прогноз у больных, перенесших нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда на фоне артериальной гипертонии. В результате проведенного исследования с проспективным двухлетним наблюдением впервые установлено, что повышение скорости пульсовой волны, измеренной на сегменте сонная-бедренная артерии на 10-й день с момента поступления в стационар по поводу обострения ИБС, увеличивает вероятность летального исхода у больных с артериальной гипертонией. Увеличение скорости пульсовой волны на сегменте сонная-лучевая артерии, а также утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий не оказывают достоверного влияния на прогноз у этих больных.
Доказана прогностическая роль показателя скорости распространения пульсовой волны как независимого маркера прогрессирования атеросклероза в оценке неблагоприятных исходов у больных, перенесших нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда на фоне артериальной гипертонии. Обоснована необходимость измерения скорости пульсовой волны на сегменте сонная-бедренная артерии у больных, после перенесенных инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии на фоне артериальной гипертонии, с целью оценки индивидуального риска сердечно-сосудистой смерти. Значение скорости распространения пульсовой волны на сегменте сонная-бедренная артерии больше 12 м/с позволяет выделить группу больных с максимальным риском развития летальных исходов.
-
Больные с АГ составляют основную часть поступивших в стационар по поводу обострения ИБС и чаще имеют факторы сердечно-сосудистого риска, в том числе атеросклероз сонных артерий, по сравнению с больными без АГ. В структуре неблагоприятных исходов преобладают инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, частота развития, которых в обеих группах не различаются.
-
У больных с обострением ИБС на фоне АГ, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий чаще встречается при отсутствии адекватной гипотензивной терапии до госпитализации и потребности в тиазидных диуретиках в период госпитализации. Атеросклероз сонных артерий ассоциирован с возрастом, инфарктом миокарда в анамнезе, нарушенной функцией почек по СКФ. Однако данные показатели не отличаются у больных с неблагоприятным
исходом и не имеют самостоятельного значения в оценке прогноза у больных, перенесших обострение ИБС на фоне АГ.
-
Увеличение СПВ более 12 м/с на сегменте сонная-бедренная артерии ассоциировано с возрастом, гипертрофией левого желудочка, потребностью в тиазидных диуретиках и нарушением функции почек.
СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии, измеренная методом сфигмографии на 10-й день заболевания, достоверно выше у больных с «коронарным» и фатальным исходами. При этом значение СПВ более 12 м/с достоверно повышает риск фатального исхода у больных с АГ после обострения ИБС.
-
По результатам многофакторного анализа повышенная СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии является независимым предиктором фатального исхода у больных, перенесших обострение ИБС на фоне АГ.
Внедрение. Основные положения и результаты работы используются в практике обследования и ведения больных в ГБУЗ «Городская клиническая больница №51» и ГБУЗ «Городская больница №17» г. Москвы и в преподавательской и исследовательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГБУ «Центральная клиническая больница», ГБУЗ «Городская клиническая больница №51» и ГБУЗ «Городская больница №17» г. Москвы 29 декабря 2011 г. (протокол №10). Результаты работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2011г.
Объём и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 104 страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика обследованных больных и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 48 отечественных и
108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 2 рисунками.
В исследование включались больные, поступавшие в ГКБ №51 и ГБ №17 г. Москвы по поводу инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии на 10-е сутки стабильного течения заболевания. Больным на момент включения проводилось заполнение регистрационных карт, ЭКГ в 12 отведениях, ЦДС сонных артерий и сфигмография, трансторакальная ЭхоКГ и сбор образцов крови для биохимического анализа. В ходе наблюдения за больными регистрировались следующие НИ: смерть от ИМ, инсульта или любой другой причины, развитие нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии. Факт НИ устанавливался на основании телефонного контакта или амбулаторного приема. Анализировались комбинированные конечные точки: «любой» НИ, «коронарный» НИ (фатальный и нефатальный ИМ и НС), «сосудистый» НИ (фатальный и нефатальный ИМ, НС, фатальный и нефатальный инсульт), фатальный исход (смерть от любых причин).
При анализе результатов необходимо иметь в виду, что один и тот же больной мог оказаться в нескольких изучавшихся группах. В группу больных с благоприятным клиническим исходом были включены больные, у которых в течение периода наблюдения не отмечались вышеперечисленные НИ, а также больные, перенесшие инвазивные вмешательства на коронарных артериях. Этих больных считали потерянными для наблюдения с момента проведения процедуры, дата проведения хирургического вмешательства расценивалась как последняя дата наблюдения, на момент которой было известно об отсутствии НИ.
Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводили в положении больного лежа на спине, с головой запрокинутой назад и повернутой на 45 в сторону, противоположную обследуемой артерии. Толщину комплекса «интима-медиа» измеряли по методике, предложенной P.Pignolli [Pignoli,1986]. Для определения степени атеросклеротического поражения сонных артерий проводили локацию в продольных и поперечных плоскостях правой и левой сонных артерий на протяжении 40 мм проксимальнее и 30 мм дистальнее бифуркаций, включая внутренние и наружные сонные артерии. Атеросклеротической бляшкой считали структуру, вдающуюся в просвет сосуда, с толщиной более 1,2 мм.
Жесткость артерий (сфигмография) оценивалась посредством измерения СПВ на сегменте сонная-бедренная и сонная-лучевая артерии. Исследование проводили на автоматизированной компьютерной системе Complior Colson (Франция), по стандартной методике. Исследование проводилось в положении больного лежа на спине с головой повернутой в сторону, противоположную обследуемой артерии. Пульсовая волна регистрировалась в трёх точках: на сонной, лучевой и бедренной артериях. Датчики устанавливались и фиксировались в месте оптимальной пульсации под визуальным контролем сфигмограммы на мониторе прибора. Расстояние между точками измерялось сантиметровой лентой: от датчика сонной артерии до яремной вырезки (L1), от яремной вырезки до датчика лучевой артерии (L2), от яремной вырезки до датчика бедренной артерии (L3). СПВ рассчитывалась автоматически исходя из отношения расстояния (L1+L2+L3) и времени задержки пульсовой волны. Для анализа использовалось усредненное значение СПВ на сегменте сонная-бедренная и СПВ на сегменте сонная-лучевая из 8-10 достоверных измерений. Ограничениями для применения данного метода являлись в основном мерцательная аритмия и выраженное абдоминальное ожирение.
Эхокардиографическое обследование проводилось по стандартному протоколу. Задачей исследования была оценка толщины стенок и размера камер сердца,
доплеровское исследование кровотока. Проводили видеозапись (стандарт super-VHS) для повторного анализа. Исследование проводилось из стандартных
эхокардиографических позиций: парастернальный, верхушечный (апикальный),
субкостальный и супрастернальный доступы.
Исследование крови - уровень общего холетерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, креатинина и глюкозы определяли с помощью наборов CHOL HDL DIRECT, CHOL LDL DIRECT, CHOL, TG, CREA, GLU (BioSystems S.A., Испания). Скорость клубочковой фильтрации определяли по формуле Cockcroft-Gault. Нормой считали значение более 60 мл/мин. Уровень цистатина С определялся иммуноферментным методом с использованием наборов «BioVendor» (Чехия). Повышенным считался уровень цистатина С >1150 нг/мл (согласно лабораторным нормам).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного статистического пакета программ SPSS 17.0. Для непрерывных показателей проводился анализ распределения и критериев его соответствия нормальному с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Распределение всех
изученных параметров не соответствовало нормальному, поэтому для статистического анализа применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки (M±m). Для оценки достоверности их различия использовали непараметрический тест Mann–Whitney. Дискретные величины сравнивали по критерию 2 Pearson.
Проводился анализ выживаемости методом Kaplan-Meyer. В качестве основного анализируемого события рассматривался первый наступивший у больного НИ. В качестве основного статистического критерия использовался критерий Log Rank. Клинические показатели, связь которых с НИ показала достоверный характер при однофакторном регрессионном анализе, включены в многофакторный регрессионный анализ в модели Кокса, проводимый пошаговым методом с включением переменных.
Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.
