Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология обострений ишемической болезни сердца 16
1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе острых коронарных синдромов 19
1.3 Характеристика внезапной сердечной смерти 28
1.4 Характеристика современных подходов к оценке и лечению больных острым коронарным синдромом 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика Ноябрьска. Показатели демографии и смертности.. 54
2.2 Организация проведения исследования 55
2.3 Специальные методы исследования 57
2.4 Методы статистического анализа 60
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Общая характеристика обследованных больных 62
3.2 Больные острыми коронарными синдромами с подъемами сегмента ST 74
3.3 Больные острыми коронарными синдромами без подъемов сегмента ST 84
3.4 Сравнительная характеристика различных групп больных острыми коронарными синдромами 95
3.5 Особенности случаев внезапной сердечной смерти и показатели 30-дневной смертности больных с обострениями ишемической болезни сердца 110
3.6 Вклад факторов риска и данных анамнеза в формирование изменений ЭКГ и в особенности течения заболевания у больных острыми коронарными синдромами с подъемами
сегмента ST 112
3.7 Влияние клинико-лабораторных параметров, изменений ЭКГ на окончательный диагноз и относительный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных острыми коронарными синдромами с подъемами сегмента ST 118
3.8 Вклад факторов риска и данных анамнеза в формирование изменений ЭКГ и в особенности течения заболевания у больных острыми коронарными синдромами без подъемов сегмента ST 122
3.9 Влияние клинико-лабораторных параметров, изменений ЭКГ на окончательный диагноз и относительный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных острыми коронарными синдромами без подъемов сегмента ST 127
Заключение 132
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
Приложения 160
- Эпидемиология обострений ишемической болезни сердца
- Больные острыми коронарными синдромами с подъемами сегмента ST
- Сравнительная характеристика различных групп больных острыми коронарными синдромами
- Вклад факторов риска и данных анамнеза в формирование изменений ЭКГ и в особенности течения заболевания у больных острыми коронарными синдромами без подъемов сегмента ST
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в лечении, обострения ишемической болезни сердца (ИБС) и, прежде всего, острые коронарные синдромы (ОКС), продолжают сохранять чрезвычайную актуальность для здравоохранения вследствие высокой смертности и инвалидизации большой части населения трудоспособного возраста, особенно в первые часы развития заболевания. Острые коронарные синдромы ежегодно являются причиной большого числа экстренных госпитализаций в России, государства Европы и США. Хорошо известно, что структура больных ОКС подвержена существенным вариациям и претерпевает довольно значительные изменения в современных условиях.
Проблема ОКС в течение двух последних десятилетий простимулировала большое количество исследований [16, 17, 29-30, 46, 94, 129]. В них включились клиницисты - кардиологи, кардиохирурги, патофизиологи, гемостазиологи и другие специалисты. Этот интерес оправдан складывающейся в сжатые сроки критической клинической ситуацией, когда экстренно назначенное лечение предшествует установлению окончательного диагноза. Статистика подтверждает огромный риск в первые часы и дни возникновения ОКС [35, 46, 94].
Термин ОКС не отражает нозологическую форму ИБС, не включен в классификацию МКБ-10 и в новые дефиниции инфаркта миокарда. Он «отражает неустойчивое равновесие коронарного кровообращения, в основе которого часто лежат надрыв атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде, тромбоз и эндотелиальная дисфункция» (Г.И.Сидоренко) [46].
Актуальность проблемы ОКС подчеркивается изданием значительного числа авторитетных рекомендаций и руководств по диагностике и лечению ОКС Американским [64, 66, 67], Европейским [105, 145] и Всероссийским научным обществами кардиологов [30].
Эксперты ВНОК приняли следующее определение ОКС (2001 г.): «ОКС — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию » [35].
С помощью интракоронарных методов визуализации показано, что у больных с ОКС наряду с наличием атероматозной бляшки, осложненной разрывом и последующим тромбозом артерии, существуют уязвимые бляшки разной степени развития и других локализаций, в том числе в артериях, не имеющих отношения к актуальному событию [85, 166]. Именно эти бляшки и могут служить причиной повторных острых коронарных событий (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть). Поэтому больные с ОКС нуждаются в длительном лечении и наблюдении, способном уменьшить риск повторных обострений заболевания [18], внезапной сердечной смерти (ВСС).
Согласно определению Рабочей группы Комитета экспертов Европейского Общества кардиологов, внезапная смерть - это «ненасильственная смерть от причин, связанных с сердцем, которой предшествует внезапная потеря сознания, наступившая в течение 1 часа от появления острых симптомов; о наличии заболевания сердца может быть известно, но время и обстоятельства смерти являются неожиданными». В недавнем прошлом период от момента появления признаков острой кардиальной патологии до собственно летального исхода ограничивался 6 часами; примерно 30 лет назад общепринятой считалась точка зрения, согласно которой под ВС понимали либо смерть мгновенную, либо смерть - в течение 24 часов с момента появления острых симптомов заболевания. Впервые сокращение времени в определении ВС предложено в 1982 году Golgdstein [27]. Несмотря на это и в настоящее время сохраняются различные подходы при исследовании ВСС, что значительно затрудняет статистический анализ. В тоже время общепризнанно, что наиболее частой причиной развития ВС является ИБС.
Термин «ОКС» был введен в клиническую практику в конце 80-х гг. прошлого столетия, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ — при смещениях сегмента ST вверх (подъемах ST), а также появлении блокады левой ножки пучка Гиса эффективны тромболитическая терапия или коронарная ангиопластика [35, 105, 176]. При отсутствии подъемов сегмента ST эта терапия неэффективна [35]. Диагностика ИМ БПБТ представляет большие трудности, поэтому для верификации миокардиального некроза в последние годы применяются более специфичные и чувствительные биомаркеры [19, 57, 82, 105, 173]. Окончательное представление о форме обострения ИБС возможно при динамическом наблюдении клинико-лабораторных и электрокардиографических (ЭКГ) - данных.
Известно, что смертность от сердечно - сосудистых заболеваний в России превосходит более чем в 3 раза соответствующую смертность среди населения Европы и обусловлена, в основном, именно ОКС [16].
Для того чтобы оценить значение этого феномена, необходимо проследить за судьбой больных с момента от начала ОКС и в течение какого-либо продолжительного времени. Подобные исследования выполнялись у нас в стране в рамках так называемого регистра острого инфаркта миокарда Н.А. Мазуром и соавт. [32] в Москве (1977г.), В.В. Гафаровым и соавт. [14] в Новосибирске (1991-1992, 2000гг.); в рамках Российского регистра острых коронарных синдромов («аналоги» EHS-ACS 1-е ноября 2000г. по июль 2001г. и EHS-ACS II - с января по июль 2003г., с ноября 2007г. по февраль 2008г. -РЕКОРД).
По данным Н. А. Мазура и соавт. 60% больных с ИМ, умерших в течение 28 дней от начала болезни, скончались в первые сутки, большинство из них - до контакта с медицинской службой. В последующие 2 мес. погибли еще 20,5% больных; в сроки от 3-х до 9-ти месцев от начала болезни погибли 19,5% [6].
По данным регистра ИМ в Новосибирске, за первый год от начала заболевания смертность от острого ИМ в расчете на 100 тыс. жителей составила 136,79 (оба пола). Из этого числа смертность до 6 ч от начала острого инфаркта миокарда равнялась 89,57; до 28 дней - 104,22; до 3 мес. - 118,88 человека [6].
По данным Российского регистра ОКС с подъемом сегмента ST за период госпитализации в специализированный стационар с клиникой ОКС из 1412 человек умерли 120 (8,5%), у 350 развился ИМ (24,9%), у 282 наблюдалось возобновление стенокардии (20,0%) [63]. Из 1394 госпитализированных пациентов с клиникой ОКС БПБТ умерли 3,8% больных, ИМ диагностирован у 16,5 % [62].
Из приведенных данных видно, что наиболее критическими для пациентов с ОКС являются первые часы заболевания, а также последующие 3 месяца.
Тем не менее, точных данных о количестве людей, перенесших клинику ОКС, уровню как догоспитальной, так и госпитальной летальности по данной нозологии, особенностях течения заболевания, проводимом лечении и его соответствии современным стандартам в России, а также во многих странах Европы, систематизированной международной статистики нет [105], причем известно, что структура ОКС существенно отличается в различных климато -географических и экономических зонах. По данным некоторых проведенных исследований имеются весьма противоречивые выводы о прогнозе пациентов с клиникой ИМ на фоне тех или иных изменений ЭКГ. Так, например, при анализе 100 тыс. случаев ОКС по всему миру было установлено, что госпитальная смертность была выше среди пациентов, имеющих элевацию ST на электрокардиограмме в сравнение с отсутствием таковой (7% и 5% соответственно); в течение 1-6 месяцев после развития клиники заболевания летальность также была выше в группе ИМ nST, однако, по истечение 6 месяцев подобные различия практически нивелируются (12% и 13%
12 соответственно) [105]. По данным других продолжительных госпитальных исследований отмечена более высокая летальность в группе больных ИМ BnST, что, вероятно, обусловлено влиянием дополнительных факторов риска (больший возраст, наличие СД или тяжелой ХПН) [93, 95, 105, 163, 181].
Поскольку регистры являются «общепризнанным компонентом процесса совершенствования медицинской помощи населению» (Н.А.Грацианский), в США, европейских государствах организованы общегосударственные и межнациональные регистры острых коронарных синдромов. В последние годы в различных регионах России также предложен учет пациентов с ОКС (Н.А. Грацианский, Р.Г. Оганов) по протоколам, составленным соответственно международному регистру GRACE, с последующим анализом полученных данных и сопоставлением их с данными имеющихся регистров. В рекомендациях Европейской Ассоциации Кардиологов большой акцент поставлен на необходимый регистр пациентов с ОКС без стойкой элевации ST [105].
Цель исследования: при последовательной регистрации в течение 1,5 лет дать характеристику обострениям ишемической болезни сердца, включая случаи внезапной сердечной смерти, госпитализаций в связи с острым коронарным синдромом, среди жителей промышленного города Крайнего Севера.
Задачи исследования:
В условиях промышленного города Крайнего Севера (г. Ноябрьск, Ямало-Ненецкий автономный округ) путем последовательной регистрации случаев внезапной сердечной смерти, обращений за медицинской помощью в связи с острым коронарным синдромом, оценить показатели 30-дневной смертности при развитии обострений ИБС. Изучить поло-возрастную структуру случаев внезапной сердечной смерти.
В соответствии с протоколом международного регистра больных острым коронарным синдромом GRACE («Global Registry of Acute Coronary
13 Events») изучить структуру, клинические особенности, характер проводимых диагностических и лечебных вмешательств, госпитальные исходы среди больных, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом.
3. Среди больных, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом, изучить частоту основных модифицируемых факторов риска ИБС. Оценить факторы риска ИБС в структуре острых коронарных синдромов в зависимости от изменений начальной ЭКГ: острый коронарный синдром с подъёмами ST, острый коронарный синдром без стойких подъёмов ST.
4, Выделить особенности клинического течения, структуры, основных факторов риска ИБС среди больных острыми коронарными синдромами — жителей промышленного города Крайнего Севера.
Научная новизна. Показано, что, несмотря на определенный прогресс последних лет в диагностике и лечении острых коронарных синдромов, показатели 30-дневной смертности больных сохраняются на уровне 50%. В 43,6% случаев смерть наступает внезапно; при этом средний возраст внезапно умерших мужчин составляет 52±0,7 года, женщин - 58±0,9 лет. В отличие от современной тенденции к превалированию случаев ОКС БГКТ, установлено, что в структуре наблюдавшейся популяции больных явно преобладали случаи с подъёмами сегмента ST на ЭКГ - около 70% от общего числа наблюдавшихся. В отличие от данных международных и отечественных регистров ОКС для популяции г.Ноябрьска характерен более молодой возраст больных, более значительная распространенность основных модифицируемых факторов риска ИБС.
Полученные результаты подчёркивают актуальность поиска путей дальнейшей оптимизации лечения обострений ИБС среди женщин: так, госпитальная смертность среди женщин в проведенном регистре практически в 3 раза превышала смертность мужчин. Данные проспективного наблюдения
14 подтвердили неблагоприятный прогноз при ОКС BIIST: более 90 % умерших в течение последующих 12-и месяцев были из числа больных с ОКС BIIST.
Практическая значимость проведенного исследования заключается в получении сведений, характеризующих реальное состояние диагностики и лечения, особенности клинических проявлений и течения ОКС в г. Ноябрьске Ямало-Ненецкого автономного округа. Результаты проведенной работы позволяют выделить основные направления действий по дальнейшему снижению смертности и улучшению прогноза больных ОКС.
Основные положения, выносимые на защиту.
Около 50% больных умирают в течение первых 30 дней от развития обострений ИБС, при этом в 41,8% случаев смерть наступает в первые часы до установления медицинского контакта.
В структуре ОКС г.Ноябрьска преобладают случаи с подъёмами сегмента ST на ЭКГ. Госпитальная летальность среди больных ОКС ГКТ сопоставима, а при ОКС EXIST превышает показатели отечественных и международных регистров, особенно среди женщин.
Наблюдавшаяся популяция больных ОКС характеризуется значительной распространенностью основных модифицируемых факторов риска ИБС.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУ «Центральная городская больница» (Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Ноябрьск, ул. Муравленко, д. 426), используются в лекционном материале, на семинарских и практических занятиях с клиническими ординаторами и врачами, проходящими обучение на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.
Апробация работы. Результаты работы доложены на внутрибольничных конференциях по темам: «Оптимизация методов диагностики и лечения острых коронарных синдромов» (г. Ноябрьск, МУ ЦГБ, 2007г.), «Особенности острых
15 коронарных синдромов у жителей районов Крайнего Севера» (г. Ноябрьск, МУ ЦГБ, 2008г.); на III Съезде кардиологов Уральского федерального округа (г.Тюмень, 2008 г.) и на IV съезде кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям» (г. Ханты-Мансийск, 2009 г.). Апробация работы состоялась 16 октября 2009 г. на заседании проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии.
Эпидемиология обострений ишемической болезни сердца
Заболевания сердечно - сосудистой системы, и, прежде всего, обострения ишемической болезни сердца (нестабильная стенокардия, ИМ без зубца Q, ИМ с зубцом Q, внезапная сердечная смерть), ее осложнения являются основной причиной смерти взрослого населения во всем мире.
Анализ исследований по распространенности ИБС показал, что смертность от ИБС с 1990 по 2020 годы увеличится в два раза, и что до 82% этого увеличения придется на долю стран с развивающейся экономикой [105]. Рост удельного веса болезней системы кровообращения в структуре смертности является главным фактором, определяющим снижение продолжительности жизни населения, что наряду с нарастающей тенденцией омоложения больных ИБС, их инвалидизацией и «недожитием» приводят к огромному экономическому ущербу. В странах с высокой заболеваемостью ИБС количество пациентов со стенокардией достигает 30—40 тысяч на 1 миллион населения.
По разным данным ежегодно в США инфаркт миокарда развивается у 900 тыс. - 1,5 миллионов человек (из них у 225- 500 тыс. регистрируются летальные исходы). В 2004 году в США (по данным американского Национального Центра Статистки Здоровья), зарегистрированы 1 565 тыс. госпитализаций с диагнозом ОКС, из них в дальнейшем у 669 тыс. верифицирована НС и у 896 тыс.- ИМ [94, 172, 184].
В 1990 г. от ИБС в мире умерли 6,3 млн. человек. Согласно данным Burton E.Sobel, E.Braunwald ежегодная численность внезапно умерших в США составляет около 400 - 450 тыс. случаев, из них — около 251 тыс. от внезапной сердечной смерти. По данным Hohnloser [125] ВСС составляет 15-20% всех ненасильственных случаев смерти среди жителей промышленно развитых стран. В западной Европе и США от ОКС ежегодно умирает около 920 тыс. человек. При этом 60-70% всех ОКС приходится на НС и ИМ без подъема сегмента ST. По приводимым J. Hubbard данным, частота развития осложнений при ИМ составляет от 14 до 95%, смертность в первый месяц - 30% [127].
По данным Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН (2000г.) в России за период с 1988 по 1999гг. отмечалось неуклонное увеличение первичной обращаемости по поводу болезней системы кровообращения (с 1044 до 1911 случаев на 100 тыс. населения). При этом увеличилось количество людей с гипертонической болезнью и ИБС. В 1999 г. заболеваемость ИБС увеличилась в 1,2 раза.
Количество ИМ за этот период возросло на 86%. В 1999 г. ИМ был зарегистрирован у 164 тыс. человек. Заболеваемость стенокардией за этот период увеличилась в 1,38 раза. По данным официальной статистики 2005г. в России умерло 620 тыс. больных ИБС. При этом смертность в России от ИМ в 2005г. составила 39,2%, при госпитальной летальности около 25%.
Согласно данным Н.А. Мазура в Российской федерации ежегодно ИМ развивается у 0,2-0,6% мужчин в возрасте от 40 до 59 лет. У мужчин старшей возрастной группы (60-64г.) заболеваемость ИМ еще выше и достигает 1,7% в год. Женщины заболевают ИМ в 2,5-5 раз реже мужчин, особенно в молодом и среднем возрасте, что связывают обычно с более поздним (примерно на 10 лет) развитием у них атеросклероза. После наступления менопаузы (в возрасте старше 55-60 лет) разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно уменьшается [42].
ИБС ответственна за 21% летальных исходов у мужчин и 23% - у женщин [38]. Приблизительно в половине этих случаев смерть наступает в первый час после появления симптомов ОКС, прежде чем больных успеют доставить в отделение неотложной помощи, поэтому необходимо также рассматривать особенности случаев внезапной сердечной смерти (BCG).
Возрастная структура заболеваемости существенно различается не только в разных странах, но и внутри них. Заболеваемость ОКС увеличивается с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин, однако во всех возрастных группах этот показатель выше среди мужчин и лиц с меньшим достатком. В тоже время, за период с 1980 по 2001гг. смертность от ССЗ во всех возрастных группах у женщин неуклонно увеличивалась и в настоящее время остается выше, чем у мужчин [31]. Течение ИБС у женщин имеет ряд особенностей в сравнение с мужской популяцией, болезнь в среднем манифестирует на 10 лет позже, чем у мужчин [53]; высоко распространен атипичный ангинозный синдром, кратность которого у молодых женщин (до 45 лет) подвержена зависимости от фаз менструального цикла [38]; при сопоставлении сходных клинических ситуаций в обеих популяциях изменения коронарного русла у женщин обычно менее выражены (более высока распространенность диффузного коронаросклероза с феноменом замедления коронарного кровотока с медленным заполнением КА контрастом, значительно чаще наблюдается коронароспазм) [21, 38, 43]; наиболее частым проявлением ИБС у женщин является стабильная стенокардия напряжения, в то время как у мужчин частым дебютом заболевания являются ИМ и ВСС [53, 141].
Кроме того, по данным многочисленных наблюдений известно, что ухудшение течения ИБС и увеличение уровня заболеваемости по данной нозологии сопряжены с изменениями атмосферных показателей - колебанием атмосферного давления, весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, индекса жесткости погоды, температуры воздуха (что особенно актуально в экстремальных климатических условиях Севера), повышением концентрации токсических веществ в воздухе (фенола) [23].
В целом, тенденция по России такова, что в течение последнего десятилетия в ряде регионов отмечается некоторая стабилизация уровня заболеваемости ОКС на фоне увеличения удельного веса среди заболевших более молодых людей [42] (в среднем указанный показатель составляет около 150 случаев на 100 тыс. населения [12] или 300 тыс. по всей России), повсеместное снижение госпитальной летальности от ИМ при одновременном увеличении общей смертности (достигая 30-50% от общего числа заболевших [42]), особенно в первые часы от дебюта заболевания, включая случаи ВСС (около 20%).
Больные острыми коронарными синдромами с подъемами сегмента ST
Для выявления критериев ОКС и диагностики ИМ всем больным проводились динамическая регистрация ЭКГ в 12 отведениях (с выделением групп больных ОКС CnST, ОКС БШТ) и лабораторные исследования сыворотки крови, включавшие определение уровня маркеров некроза миокарда, СРП, параметров липидного спектра, креатинина, электролитов, глюкозы, коагулограмму. 1. Активность МВ-КК и КК в центрифугированной плазме определялась методом прямого количественного ферментсвязанного иммуносорбентного химического анализа («Beckman» (Германия)). Результат автоматически рассчитывался прибором относительно калибровочной кривой. На период проведения исследования лабораторная норма МВ-КК составила 3,5-9,5 ммоль/л, общей КК - 180-220 ммоль/л. 2. Уровень тропонииа Т определяли качественным методом с применением стандартных цветных тест - полосок «Cardiac Т Sensitive» (Roche Diagnostics, Швейцария) и расценивали как положительный (+), слабо положительный (промежуточный) или отрицательный (-). 3. Количественный СРП в сыворотке крови определялся методом латекс агглютинации сыворотки больного с использованием анти-СРБ-латекс суспензии - «Beckman» (Германия) на анализаторе «Synchron СХ 5-А». Нормальное значение СРБ - от 0,0 до 9,0 ммоль/л. 4. Лшгидный спектр плазмы крови включал определение концентрации общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ) энзимо-калориметрическим методом с помощью наборов фирмы «Beckman» (Германия) на биохимическом анализаторе «Synchron СХ 5-А» с автоматическим расчетом коэффициента атерогенности. Верхняя граница нормального значения ОХС (99 персентиль) составляла 5,2 ммоль/л, коэффициента атерогенности - не более 3. 5. Уровень креатинина, глюкозы, электролитов определялся с помощью набора реактивов «Beckman» на анализаторе «Synchron СХ 5-рго». Лабораторная норма (99 персентиль) креатининемии составляла 0,12 ммоль/л, калиемии - 5,1 ммоль/л. Максимальным нормальным уровнем гликемии расценивалось значение 6,1 ммоль/л. 6. Параметры коагулограммы определялись на коагулометре «Аллилунг-тетра». На втором этапе исследования для дифференциальной диагностики, а также для оценки структурно-функционального состояния миокарда и нарушений сердечного ритма, верификации дргих осложнений проводились динамическая регистрация ЭКГ в 12 отведениях, ЭХОКГ, рентгенография органов грудной клетки, суточное мониторирование ЭКГ, значительно реже - ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей, при наличии или предположении сопутствующей или отягощающей патологии - УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы.
Эхокардиография проводилась на аппарате Aloka-1400SSD (Япония) в двухмерном и М-модальном режимах с оценкой размеров полостей сердца в фазы систолы и диастолы в М-режиме. В М-модальном режиме по формуле L.Teichholtz рассчитывалась фракция выброса, и в двухмерном режиме с использованием модифицированного метода по Simpson определялась функция левого желудочка, а также толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, конечного диастолического и систолического размеров, регионарная сегментарная сократимость ЛЖ.
Основными факторами для определения течения заболевания, его осложнений и исходов были: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ); анамнестические указания на стенокардию, курение, ПНМК/ОНМК, сахарный диабет/ нарушение толерантности к углеводам, ИБС (диагностированную при КАТ), ИМ давностью менее или более 1 мес, чрескожную реваскуляризацию миокарда (менее либо более 6 мес. до развития клиники настоящего обострения), шунтирование коронарных артерий; признаки сердечной недостаточности, наличие артериальной гипертонии, гиперлипидемии (уровень ОХС, коэффициент атерогенности), фибрилляции и трепетания предсердий, ЖТ, ФЖ, крупных кровотечений, ХПН, периферического атеросклероза, а также время от начала симптомов заболевания, уровень систолического и диастолического АД, ЧСС, данные исходной ЭКГ, маркеры резорбционно-воспалительного синдрома, показатель систолической функции миокарда по данным ЭХОКГ. Всем пациентам стационара назначалась базисная терапия, применяемая при обострении ИБС, а также медикаментозное лечение отягощающей сопутствующей патологии сердечно - сосудистой (НРС, ХСН, ОЛ, КШ, асистолия), эндокринной (СД, патология щитовидной железы) систем, желудочно - кишечного тракта.
Проведены анализ и оценка своевременности лечебных мероприятий, кратности применения рекомендованных групп лекарственных средств, предположительных диагнозов при поступлении и окончании госпитализации, а также сезонный характер «вспышек» заболевания.
В процессе последующего 1 - летнего проспективного наблюдения в исследуемых группах больных регистрировали «конечные точки», которые включали в себя повторные госпитализации в связи с обострением ИБС, ВСС или смерть от других причин. Демографические данные и причины летальности в категории внезапно умерших изучались по данным протоколов судебно-медицинской экспертизы.
Сравнительная характеристика различных групп больных острыми коронарными синдромами
По данным приведенных таблиц следует, что, в целом, частота применения аспирина в группе женщин была больше, особенно в первые часы заболевания, однако, женщинам прием указанного антиагреганта отменялся чаще (р= 0,04). Соответственно, в дальнейшем, на амбулаторном этапе лечения этот препарат мужчины принимали чаще.
Гепарин с первого дня болезни назначался одинаково часто в обеих группах. Несмотря на меньшее количество женщин в группе ОКС ITST, частота использования тромболитиков у них была несколько выше (37 и 30% - у женщин и мужчин соответственно). ТЛТ у женщин проводилась, в среднем, на 1,5 часа раньше, чем у мужчин.
Прием иАПФ в первые часы дебюта ОКС и при выписке назначался достоверно чаще в группе мужчин, женщинам препараты этой группы отменялись в 12,5 % по причинам индивидуальной непереносимости, нарастания признаков хронической почечной недостаточности или выраженной гипотонии. БАБ применялись одинаково часто в обеих группах, однако, отмена их приема также чаще наблюдалась в группе женщин (16,7 и 9% - у женщин и мужчин соответственно). В группе мужчин чаще применялись антагонисты кальция и статины, а в группе женщин - дигоксин, диуретики, вазопрессоры и особенно часто -инсулин. Существенных различий в назначении нитратов в обеих группах больных не было.
У 25 женщин при поступлении предположительным диагнозом был ИМ, подтвержденный в дальнейшем только у 20 из них, у 22% женщин окончательным диагнозом была НС. Первоначально ИМ предполагался у 61 мужчины, в то время как миокардиальный некроз к выписке диагностирован у 97 человек. НС диагностирована у 24, 6% мужчин (таблица № 3.66). Течение ИМ у женщин в сравнение с мужчинами осложнялось более частым развитием рецидивов инфаркта миокарда (р=0,23), возобновлением ранней постинфарктной стенокардии (р=0,04), хронической сердечной недостаточностью (р 0,0001), кардиогенным шоком (р=0,03) и отеком легких (р=0,004). Фатальные нарушения ритма также чаще отмечены у женщин (таблица № 3.67). Уровень госпитальной летальности среди женщин составил 18,5%, у мужчин - 6,3%.
При выполнении исследования отмечено, что во многом особенности течениия заболевания определялись возрастным фактором. Поэтому все больные ОКС (в зависимости от исходной ЭКГ) были разделены на возрастные группы (до 40 лет, 40-49 лет, 50-59 лет и старше 60 лет) для последующего детального анализа значимости и преобладания факторов риска, анамнестических данных и исходов в указанных возрастных категориях.
В возрастных категориях до 59 лет включительно преобладали мужчины (р=0,001); риск развития стенокардии находился в прямой зависимости от возраста, однако, в более старшем возрасте отмечено уменьшение удельного веса курильщиков, что, вероятно, связано с преобладанием некурящих женщин в возрасте старше 60 лет. Нарушения мозгового кровообращения чаще регистрировались у пациентов 50-59 лет. Наибольшее количество перенесенных ИМ в анамнезе отмечалось у лиц от 50 лет и старше. При этом все случаи перенесенных ИМ в стадии рубцевания отмечены у больных 50 -59 лет, т.е. обострение заболевания, послужившее поводом для госпитализации в исследуемый период времени, в значительной степени ассоциировано с предшествующим острым событием (вероятно, наличием нестабильной бляшки). Количество больных с ХСН, ранее диагностированной при коронароангиографии ишемической болезнью сердца увеличивалось в прямо пропорциональной зависимости от возраста. Периферический атеросклероз достоверно чаще был диагностирован в возрасте 60 лет и старше (р=0,001). Артериальная гипертония и атерогенная дислипидемия в высокой степени часто распространены во всех возрастных группах.
Наибольшее количество летальных исходов отмечалось у пациентов 50-59 лет, а также у лиц страше 60 лет. Максимальное количество инфарктов миокарда с зубцом Q (75%) диагностировано в возрасте 40 - 49 лет и более чем в 60% случаев у пациентов старше 50 лет. Инфарктов миокарда без зубца Q и рецидивов ИМ больше всего было в возрасте 50-59 лет. Возобновление постинфарктной стенокардии чаще отмечалось у больных 40-49 и 50-59 лет.
Вклад факторов риска и данных анамнеза в формирование изменений ЭКГ и в особенности течения заболевания у больных острыми коронарными синдромами без подъемов сегмента ST
При анализе наличия взаимосвязи между фактрами риска, данными анамнеза с изменениями ЭКГ выявлены стаистически значимые связи между наличием нарушений мозгового кровообращения и изолированной депрессией ST на ЭКГ (р=0,001), а также между перенесенным менее 1 месяца до текущей госпитализации инфарктом миокарда и снижением сегмента ST (р=0,04). Так, из 4 больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, у всех наблюдалась изолированная депрессия ST (100%); снижение сегмента ST ниже изолинии у больных без перенесенных ОНМК/ПНМК наблюдалось в 8 случаях (19,5%) из 41. У тех пациентов, которые перенесли ИМ (стадия рубцевания к моменту госпитализации с ОКС), изолированная депрессия ST не наблюдалась (закономерно было сочетание с другими изменениями ЭКГ - патологические зубцы Q, отрицательный Т, нарушения внутрижелудочковой проводимости). Депрессия ST была единственным изменением на исходной ЭКГ у 12 (30,8%) больных из 39, ранее не переносивших ИМ (таблица № 4.15).
Статистически значимые свзи прослеживаются у больных между наличием перенсенных нарушений мозгового кровообращения, ИМ в подострой стадии и зубцом Q на ЭКГ (р=0,03-0,04). Из б пациентов, перенесших ИМ в течение месяца до госпитализации по поводу ОКС, патологические зубцы Q были у 5 (83,3%); у 15 (38,5%) больных из 39 без ранее перенесенного ИМ также отмечались патологические зубцы Q (таблица № 4.15). Эти взаимосвязи также вполне объяснимы, учитывая возможное «наслоение» предшествующих изменений у больных с повторным острым коронарным событием.
Наличие изменений зубца Т на исходной ЭКГ ассоциировались с ПНМК/ОНМК и ХПН (таблица № 3.82, приложение О). Изменения зубца Т наблюдались чаще у больных без перенесенных нарушений мозгового кровообращения (р=0,03) и без признаков ХПН (р=0,003). У пациентов с нарушениями ритма чаще были признаки БЛНПГ (р=0,03, приложение П). Статистически значимых ассоциаций с БПНПГ не выявлено (таблица № 3.83). Наиболее значимыми факторами, влиявшими на развитие таких осложнений, как ХСН и ОЛ были возраст и ХСН в анамнезе. На развитие ОЛ также повлияли нарушения ритма сердца и ХПН (таблица № 3.84, приложение Р). Признаки сердечной недостаточности отмечались у 27% мужчин и у 87,5% женщин (р=0,001). Отек легких диагностирован у 8,1% мужчин и у 37,5% женщин (р=0,04). Выраженные признаки сердечной недостаточности, острая левожелудочковая недостаточность в госпитальный период чаще наблюдались у тех пациентов, которым ХСН диагностирована до госпитализации по поводу ОКС (р=0,001-0,01). Отек легких развился у 37,5% пациентов с нарушениями ритма в анамнезе и у 8,1% человек без предшествующих аритмий (р=0,04), а также у 42,9% больных с ХПН и у 7,9% больных - без повышения уровня креатинина (р=0,03). Периферический атеросклероз достоверно чаще диагностирован у лиц с ХСН (р=0,02) и ОЛ (р=0,01). Статистически значимых связей между факторами риска, данными анамнеза и рецидивом ИМ не выявлено (таблица № 3.86). Возобновление постинфарктной стенокардии чаще наблюдалось у женщин (р=0,03) и ассоциировано с наличием периферического атеросклероза (приложение Т). В ходе исследования выявлено, что наличие патологического зубца Q и повышенный уровень СРП, определенного в динамике (как и при ОКС FIST), статистически значимо коррелировали с развитием сердечной недостаточности. У 11 (55%) из 20 больных с наличием патологического 3.Q развилась сердечная недостаточность; без патологического 3.Q ХСН наблюдалась в 24% случаев (приложение У, таблица 3.87). Среднее значение СРП, при котором не наблюдались симптомы сердечной недостаточности, было ниже, чем у пациентов с ОКС ПБТ и составило - 10,1 ± 2,9 ммоль/л; у тех, кому диагностирована ХСН, уровень СРП возрастал, в среднем, до 26,8 ± 9,2 (минимум - максимум 2,3 - 85) ммоль/л. Достоверно выявлены корреляционные взаимосвязи между динамическим повышением уровня СРП и развитием ИМ с 3.Q (р=0,03). Среднее значение СРП, при котором не диагностировался ИМ с 3.Q, составило 18 ± 4 (от 5,8 до 44,6) ммоль/л; при наличии ИМ с з. Q - 122,9 ± 27,6 (от 51,7 до 175,7) ммоль/л. В целом, следует отметить, что из 57 больных ОКС с повышением уровня СРП у 47 человек течение заболевания сопровождалось развитием таких осложнений, как ранняя постинфарктная стенокардия (22,8%, п=13), рецидив ИМ (12,3%, п=7), острая левожелудочковая недостаточность по типу альвеолярного отека легких (24,6%, п=14), застойная сердечная недостаточность (38,6%, п=22), кардиогенный шок, (14 %, п=8), фибрилляция желудочков (12,3%, п=7), асистолия (7%, п=4). У 54 пациентов с повышением СРП диагностирован ИМ, у 42 из них - с зубцом Q. В семи случаях наблюдался летальный исход (12,3 %). Нестабильная стенокардия была диагностирована у всех пациентов, " имевших БПНПГ (100%, п=4), и у 46% (п=19) больных без признаков нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Уровень СРП в динамике при нестабильной стенокардии повышался, в среднем, до 12,6 ±3,3 (от 5,8 до 23) ммоль/л.
