Введение к работе
Актуальность темы. Диагностика ИБС для практического врача, несмотря на ряд существующих неинвазивных диагностических методов, сопряжена с определенными сложностями. Результатом гипердиагностики ИБС нередко является направление на коронароангиографию (КАГ) пациентов с отсутствием ИБС. По данным отечественных исследователей число пациентов с предварительным диагнозом ИБС, у которых при выполнении КАГ не было выявлено значимого поражения коронарных артерий составляет 20% (Колтунов И.Е. и др., 2003, Матчин Ю.Г. и др., 2008, Гриднев В.И. и др., 2008, Малышева А.М. и др., 2011), а по данным американского и европейского регистров коронарографий и интервенционных вмешательств у пациентов со стабильными формами ИБС > 39% (Patel M.R. et al, 2010; . et al, 2011).
В связи с этим всегда был актуален поиск тех неинвазивных диагностических методов, которые обладали бы предсказательной ценностью на предмет выявления ИБС. Изучением этого вопроса занимались отечественные авторы (Лупанов В.П. и др., 1982; Шальнова С.А. и др., 1988; Колтунов И.Е. и др., 2003). Наибольшее внимание в данных работах уделялось пробам с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) и корреляции их результатов с данными КАГ, без детального сопоставления с результатами других клинико-лабораторно-инструментальных исследований и наличием факторов риска (ФР). Согласно мнению ряда авторов предсказательная ценность изменений на ЭКГ, без других критериев недостаточна в силу распространенности ложно-положительных изменений сегмента ST, индуцированных физической нагрузкой, особенно у лиц молодого возраста (Livschitz S. et al., 2000). Прогностическая значимость положительного результата ПДФН при обследовании лиц с низкой вероятностью ИБС составляет всего 21%, при высокой вероятности ИБС она возрастает до 83% (Gibbons R.J. et al, 2002), и в среднем 70% (Gianrossi R et al, 1989).
Для оптимизации оценки результатов теста на тредмиле в ГНИЦПМ был разработан индекс, позволяющий провести стратификацию пациентов с ИБС на группы низкого, среднего и высокого риска, и получивший название Индекс Центра профилактической медицины (ИЦПМ) (Колтунов И.Е. и др., 2003). Он рассчитывается по формуле, включающей в себя 3 показателя: продолжительность ПДФН, максимальная ЧСС при пороговой нагрузке и выраженность стенокардии в баллах. Сочетанная оценка результатов ПДФН, клинических проявлений и расчет прогностических индексов, таких как ИЦПМ, является более эффективным подходом, но этот подход основан на использовании одной методики, что может ограничивать его роль. Эти ограничения могут коснуться тех случаев, когда проведение нагрузочной пробы невозможно по техническим причинам, или чаще в связи с физическими особенностями пациентов. В первую очередь это касается пожилых пациентов, у которых проведение ПДФН ограничено из-за имеющей место в большинстве случаев детренированности и соматической отягощенности (заболевания опорно-двигательного аппарата, дисциркуляторная энцефалопатия, заболевания легких, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, перенесенные оперативные вмешательства), а иногда и из-за психо-эмоциональных личностных особенностей являющихся причиной категорического отказа от исследования. Возрастные особенности не позволяют ряду пациентов выполнять физическую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, и тем более достигнуть субмаксимальной ЧСС во время исследования. Исходные изменения комплекса QRST иногда затрудняют интерпретацию динамики ЭКГ, вызванную физической нагрузкой, в связи с имеющими место нарушениями проводимости – БНПГ, изменениями на ЭКГ при некоторых заболеваниях: ГКМП, пороки сердца, аневризма ЛЖ, электролитных нарушениях и приеме некоторых лекарств, например, сердечных гликозидов (Аронов Д.М. и др., 2003).
Атеросклероз – системный процесс, который поражает сосуды разных бассейнов. Информативным методом его визуализации является дуплексное сканирование (ДС). О том, что толщина комлекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий (СА) может являться ранним маркером ИБС уже предполагали зарубежные авторы. В работах некоторых из них была подтверждена корреляция этого показателя у пациентов с ИБС, подвергнутых нагрузочному тестированию с данными КАГ (Holaj R et al, 2003; Kablak-Ziembicka A et al, 2008; Coskun U et al, 2009). В то же время другие исследователи не подтвердили этой корреляции (Adams MR et al, 1995, Teragawa Н et al, 2001, Sinha DP et al, 2008).
В связи с имеющимися разночтениями в значимости диагностических тестов продолжается поиск максимально достоверных неинвазивных критериев для диагностики ИБС и определения тех групп пациентов со стабильной стенокардией (СтСт), кому из них выполнение КАГ показано и оправдано. Представляется, что не отдельные методики, а именно комплекс признаков, в т.ч. включающий в себя ДС СА и ПДФН, будет иметь большую предсказательную ценность.
Цель исследования. Определить предсказательную ценность комплекса признаков – результатов дуплексного сканирования сонных артерий как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, – как предиктора выявления атеросклероза коронарных артерий при проведении коронароангиографии.
Задачи исследования.
-
Провести сравнительную оценку результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований и оценить наличие известных факторов риска, у пациентов госпитализированных в стационар с диагнозом ИБС: СтСт, которым по показаниям выполнялась КАГ.
-
Определить наличие корреляции между данными этих исследований и наличием подтвержденного при КАГ атеросклероза КА.
-
Оценить предсказательную роль атеросклеротических изменений сонных артерий по данным ДС, как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, в выявлении атеросклероза КА по данным КАГ.
-
Попытаться оптимизировать критерии отбора на КАГ пациентов с ИБС: СтСт, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по разным причинам, с целью уменьшить неоправданное выполнение КАГ у этой группы пациентов.
Научная новизна. На основании полученных результатов, впервые в когорте российских пациентов, госпитализированных в стационар с предварительным диагнозом ИБС: СтСт, сформированной на принципах регистра в условиях практического здравоохранения, проведен комплексный анализ предсказательной ценности дуплексного сканирования сонных артерий в сочетании с клиническими проявлениями, известными факторами риска, результатами нагрузочного тестирования, а также другими диагностическими тестами, в диагностике ИБС, верифицированной на основании КАГ. С учетом этого определен комплекс признаков, обладающих максимальной информативностью и значимостью в отношении предсказания выявления значимого поражения КА, которые вместе можно расценивать как комплексную методику. Установлено, что результаты ДС СА обладают высокой информативностью в рамках комплексной методики верификации диагноза ИБС.
Практическая значимость. ДС СА, а именно такие признаки как толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) ОСА и наличие атеросклеротической бляшки (АБ), определенной в % отношении к просвету сосуда, обладают предсказательной значимостью в отношении выявления значимого поражения коронарных артерий. Этот недорогой неинвазивный и легко воспроизводимый в условиях практического здравоохранения метод следует более активно применять при обследовании пациентов с ИБС и подозрением на неё; его результаты учитывать при отборе больных для проведения плановой КАГ, особенно тогда, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по определенным причинам.
Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в клинической практике ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ при обследовании пациентов с диагнозом ИБС и подозрением на него.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития РФ по апробациям кандидатских диссертаций 31 мая 2012г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов 2011 (13 октября 2011 года, г.Москва), в отчетном докладе отдела профилактической фармакотерапии на Ученом Совете ГНИЦПМ (март 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (17-18 мая 2012 года, г.Москва) и на I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (1-2 июня 2012 года, г.Самара).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит … отечественных и … зарубежных источников. Диссертация изложена на … страницах, иллюстрирована .. таблицами, .. рисунками.
Похожие диссертации на Оценка информативности дуплексного сканирования сонных артерий в рамках комплексной методики верификации диагноза ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения
