Введение к работе
Актуальность проблемы
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) составляют 11%- 44% от всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и сопровождаются высокой летальностью. По данным Чудакова СЮ. и Верткина А.Л. (2008), фатальные ЖКК из эрозий или язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются у 21% умерших от различных форм ишемической болезни сердца (ИБС).
Летальность при ЖКК у пожилых пациентов достигает 33% - 40% (в сравнении с 10% при пептической язвенной болезни) [Rockall N.A. et al., 1995]. Причем возраст умерших от ЖКК составляет 62 - 65 лет, а примерно в 16% случаев фатальные ЖКК при жизни не диагностируются [Патологоанатомическая служба взрослой сети лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, 2006 год].
Таким образом, пожилой возраст и сопряженные с ним ССЗ, как предикторы хронической ишемии и низкой толерантности гастродуоденальной слизистой, являются важнейшими факторами риска, как осложненного течения язвенной болезни, так и плохого прогноза при ЖКК.
Высокий риск ЖКК у пожилых пациентов со стабильной ИБС традиционно связывают с длительным приемом антиагрегантов с целью вторичной профилактики ССЗ [Al-Mallah М, 2007] и неконтролируемым применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения сопутствующего болевого синдрома. [Наумов А.В., 2008]. Установлено [Taylor D.W., Barnet H.J.M., et al, 1999], что частоту ЖКК в 2-3 раза увеличивает длительный прием даже «малых» (50-100 мг) доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). При этом высокий риск ЖКК отмечается у пожилых женщин с сахарным диабетом, плохо контролируемой артериальной гипертензией, почечной, сердечной и дыхательной недостаточностью (ДН) [Al-Mallah М., 2007].
Важнейшими причинами развития ЖКК у больных ССЗ также являются развитие острых форм или ухудшение течения хронической ИБС, приводящие к прогрессирующему падению систолической функции сердца. Возникающая при этом острая ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки вызывает транзиторную гаперацидность, на фоне которой развиваются острые эрозивно-язвенные поражения и риск ЖКК многократно увеличивается. По данным аутопсий, эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения развиваются не менее, чем у 10% больных с первичным и у 54% - с повторным инфарктом миокарда [СВ. Колобов и соавт., 2003].
Таким образом, риск ЖКК у больных ИБС является кумулятивным, включающим как острые, так и хронические ишемические поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, а также НПВП-гастропатию.
Однако в клинической практике риск ЖКК у больных с ССЗ традиционно оценивают лишь при развитии острых форм ИБС с позиций противопоказаний для назначения терапии антикоагулянтами или антиагрегантами. При этом наиболее значимым предиктором риска ЖКК у больных ИБС считают анамнестические указания на язвенную болезнь, выявление которых повсеместно приводит к отказу от антикоагулянтной или антиагрегантной терапии. Между тем, согласно международным клиническим рекомендациям, выявление 2 и более факторов риска ЖКК должно приводить не к отмене антиаггрегантной терапии, а к замене АСК на клопидогрель или одновременному назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП). Однако, на практике этот алгоритм оценки риска и профилактики ЖКК широко не применяется: антисекреторные препараты получают не более 5% - 10% больных с обострением ИБС [Cook D.J. et al. 1999; Б.В.Гельфанд и соавт., 2005].
При развитии ЖКК у больных ИБС на практике вступает в силу алгоритм хирургического лечения, приоритетом которого является поиск показаний к оперативному лечению и поддержание жизненно-важных функций вне зависимости от коморбидного фона.
Таким образом, в хирургической клинике больные с ЖКК часто не получают адекватной терапии ИБС, при том, что фармакологическая профилактика раннего рецидива кровотечения также носит эмпирический характер.
В современной отечественной литературе и клинических рекомендациях вопросы улучшения исходов, первичной профилактики и предотвращения ранних рецидивов ЖКК у больных ИБС в клинической и амбулаторной практике также оказались практически малоизученными, что и послужило предпосылкой настоящего исследования.
Цель исследования
Определение особенностей диагностики, лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений и эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки у пациентов с ишемической болезнью сердца в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи.
Задачи исследования
Изучить структуру поражений гастродуоденальной слизистой оболочки и клинико-демографические особенности пациентов, умерших от ишемической болезни сердца.
Выявить особенности диагностики, лечения и профилактики рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца на госпитальном и амбулаторном этапах медицинской помощи.
Оценить значение клинико-морфологического мониторинга летальных исходов на формирование стратегии вторичной профилактики желудочно-кишечных кровотечений у госпитализированных больных с обострением ишемической болезни сердца.
Научная новизна Впервые показано, что в клинической и амбулаторной практике лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца не соответствуют клиническим рекомендациям и стандартам эффективной и экономически приемлемой фармакотерапии.
Выявлено, что у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью почти в трети случаев при аутопсии выявляются острые эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной слизистой, осложняющиеся в 40% желудочно-кишечным кровотечением. При этом у больных с острым инфарктом миокарда эти изменения хотя и встречались реже, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом (соответственно, в 24% и 34%), желудочно-кишечные кровотечения, напротив, выявлялись чаще, соответственно, в 44% и 35%.
Установлено, что почти в 30% случаев на догоспитальном этапе не было проведена должная сортировка больных, что привело к их непрофильной госпитализации.
Факторами, способствующими появлению эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной слизистой и желудочно-кишечных кровотечений является неблагоприятный коморбидный фон, представленный сочетанием метаболического синдрома, хронической обструктивной болезнью легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и алкогольной поливисцеропатией.
Предиктором высокого риска эрозивно-язвенных повреждений у больных с обострением ишемической болезни сердца является сниженная фракция выброса левого желудочка.
Показанную терапию препаратами из группы ингибиторов протонной помпы у пациентов с факторами риска эрозивно-язвенных повреждений слизистой гастродуоденальной зоны получали только 7% больных.
Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи позволило многократно повысить информированность врачей о необходимости профилактического назначения ингибиторов протонной помпы у больных ИБС и факторами риска эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой.
7 Практическая значимость
Показано, что в практике территориальных многопрофильных стационаров в хирургических отделениях у больных с ИБС, перенесших желудочно-кишечное кровотечение, и отделениях интенсивной терапии у больных с острыми формами ИБС отсутствует современная методология оценки риска, консервативного лечения и фармакологической профилактики ЖКК.
Установлено, что главными факторами риска желудочно-кишечного кровотечения у больных с обострением ишемической болезни сердца являются артериальная гипертензия, возраст старше 70 лет, сердечная недостаточность, длительный прием ацетилсалициловой кислоты, хроническая обструктивная болезнь легких, язвенный анамнез и сахарный диабет типа 2.
Выявлено, что у подавляющего большинства больных с обострением ишемической болезни сердца на фоне хронической сердечной недостаточности возникновение эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной слизистой, в том числе осложнившихся желудочно-кишечными кровотечениями, не сопровождается характерными жалобами больных.
Помимо желудочно-кишечного кровотечения, причинами летальных исходов у больных с обострением ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточностью у большей половины был отек легких, в трети случаев - пневмония и у каждого пятого - тромбоэмболия легочной артерии.
Установлено, что в большинстве случаев в заключительном клиническом диагнозе в хирургических отделениях основное заболевание, ставшее причиной желудочно-кишечного кровотечения, расценивается как язвенная болезнь, даже несмотря, на отсутствие эндоскопического подтверждения язвенного дефекта. При этом имеющийся коморбидный фон, представленный артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, ишемической болезнью сердца и мозга считается сопутствующей патологией. Этим объясняется недостаточный режим антисекреторной терапии, который носит эмпирический характер и не соответствует международным клиническим рекомендациям.
8 Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование: лично проведен анализ анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных данных, а также результатов аутопсии. Автор лично присутствовал на патологоанатомических вскрытиях, самостоятельно провел статистическую обработку, обобщил полученный материал, сделал научные выводы и подготовил практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с обострением ишемической болезни сердца отмечается высокая частота осложненных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки, риск развития которых прямо корреллирует с высокой концентрацией известных факторов риска, и обратно корреллирует с систолической дисфункцией сердца.
В клинической практике отсутствует соответствующая международным клиническим рекомендациям единая стратегия диагностики, лечения и профилактики осложненных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки.
Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов в стационаре скорой медицинской помощи, позволяет существенно повысить уровень знаний практических врачей в вопросах диагностики, лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки у больных ишемической болезнью сердца.
Внедрение в практику Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей КДЦ, кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №50 и №81 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и патологической анатомии МГМСУ.
9 Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); XXVIII и XXIX итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006, 2007) и на межкафедральном совещании сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и фармакологии МГМСУ 10 июня 2008 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 93 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунком и 6 таблицами. Библиография включает 23 отечественных и 119 зарубежных источника.
Похожие диссертации на Особенности лечения и профилактики острых гастродуоденальных поражений при обострении ишемической болезни сердца
