Содержание к диссертации
Список используемых сокращений:
АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АО - абдоминальный тип ожирения ВНС - вегетативная нервная система ВСД - вегетососудистая дистония ГБ - гипертоническая болезнь ГТГ - гипертриглицеридемия ГХС - гиперхолестеринемия ДАД - диастолическое артериальное давление ДЛО-добровольное лекарственное обеспечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела (МТ- масса тела) ЛТ - личностная тревожность
МКБ-10 - Международная Классификация Болезней (10-й пересмотр) НД - нозогенные депрессии HP - невротические расстройства Об. - объем бедер
ОИМ, ИМ - острый инфаркт миокарда ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения От. - объем талии ПД - пульсовое давление ПР - паническое расстройство РЛ - расстройство личности СЗФО - Северо-Западный Федеральный округ САД - систолическое артериальное давление СД - соматогенная депрессия СЗ - соматические заболевание ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССР - социально-стрессовые расстройства СФР - соматоформное расстройство
ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования ТДР - тревожно-депрессивные расстройства ТР - тревожные расстройства ТРЛ - тревожное расстройство личности ; ФР - факторы риска ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЦФО- центральный федеральный округ
DSM-IV - диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии
5 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Введение к работе
Результаты крупномасштабных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение больных артериальной гипертонией (АГ) и ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС) в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005). В последние годы низкая приверженность к лечению АГ расценивается все большим числом экспертов, как самостоятельный фактор риска развития цереброваскулярных заболеваний, в частности мозговых инсультов, а низкая приверженность к лечению ИБС - как фактор риска неблагоприятных исходов и смерти (Neutel J.M., Smith D.H., 2003; Dusing R., 2001; Sabate E., 2003; Hamilton G.A., 2003). Разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей, как медикаментозных, так и немедикаментозных.
Ряд исследований, проведенных в России, свидетельствует о том, что лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А., и соавт., 2001; Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев СБ. и соавт., 2003; Явелов И.С., Грацианский Н.А., 2003; Яве-лов И.С., Грацианский Н.А., 2004; Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2003).
Особенно мало используются статины, часто применяются короткодействующие дигидропиридины. Исследования АРГУС, ПИФАГОР, АТР, Российский регистр острых коронарных синдромов внесли весомый вклад в по-
нимание современной ситуации с лечением и вторичной профилактикой АГ и ИБС у нас в стране. В то же время некоторые из них имели ряд методологических ограничений. В частности, результаты части исследований основывались на самодекларируемых врачами сведениях о назначении тех или иных препаратов (или групп препаратов) или даче рекомендаций по факторам риска. Как показывает опыт, эти данные не всегда соответствуют рекомендациям, действительно предоставленным пациентам. Возможным способом объективизировать картину является одновременное включение в исследование врачей и их пациентов, с получением информации о рекомендованном и принимаемом лечении от обоих участников лечебного процесса.
Проведенный поиск исследований в системе MEDLINE за последние 10 лет, посвященных приверженности к лечению больных АГ и ИБС, показал, что большинство работ было направлено на изучение отдельных аспектов приверженности к лечению, в частности, связанных с пациентами, или с врачами, или с характером рекомендованной терапии, что затрудняло получение целостной, интегральной картины проблемы приверженности больных ССЗ к лечению и выполнению врачебных рекомендаций.
Учитывая вышеизложенное, в 2006-2007 годах было проведено крупномасштабное исследование по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения АГ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям - «РЕгулярное Лечение И профилактика ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России - РЕ ЛИФ». В исследовании были впервые проанализированы все 5 аспектов приверженности к лечению, а также факторы, более или менее значимо влияющие на качество лечения и приверженность к лечению АГ и ИБС, по данным литературы.
Актуальность проблемы. Актуальность изучения артериальной гипертонии (АГ) определяется рядом положений. АГ является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и таких грозных его осложнений как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ), наиболее тяжелых ор-
7 ганных поражений, вносящих основной вклад в структуру стойкой инвалидности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности. Гипертония и заболевания с ней связанные наносят значительный экономический ущерб современному обществу (Чазов Е.И. с соавт., 1972, 1990; Оганов Р.Г., 1997; Чазова Л.В., 1984; Бритов А.Н., 1985; Keys А., 1970, 1980; DawberT.R.,1980; MRFIT, 1994 и др.).
АГ - одно из самых широко распространенных заболеваний среди населения, в том числе его трудоспособной части. При обследовании национальной выборки из неорганизованного населения России распространенность АГ среди мужчин и женщин составила около 40% (Шальнова С.А., 1999, Константинов В.В. с соавт., 2001 и др.).
Вместе с тем АГ является одним из основных кардиоваскулярных факторов риска (ФР), редко встречающегося в изолированном виде и часто сочетающегося с другими ФР, такими как избыточная масса тела (ИМТ), дислипопротеидемии (ДЛП), нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет II типа.
И, наконец, самое важное заключается в том, что АГ является модифицируемым ФР. Это означает, что распространенность и прогрессирование этого заболевания можно существенно уменьшить при проведении научно-обоснованной и эффективной первичной и вторичной профилактики заболевания.
Имеются данные о том, что благодаря осуществлению в ряде стран за период с 1970 по 1990 гг. активной комплексной медицинской профилактики среди населения в отношении АГ удалось снизить смертность от МИ на 54%, а смертность от ИБС на 37%, что ассоциировалось с увеличением средней продолжительности жизни среди населения (Cooper R.S., Ford Е., 1994; MMWR, 1999). Достаточно обнадеживающие успехи в деле осуществления профилактических мероприятий при АГ были достигнуты при выполнении Северо-Карельского проекта по многофакторной профилактике в Финляндии (P.Puska, 1972, 1994). Обнадеживающие успехи были достигнуты и в Москве
8 при осуществлении программы многофакторной профилактики в Черемушкинском районе и монофакторной профилактики в отношении АГ на промышленных предприятиях Москвы в 80-е годы (Чазова Л.В., 1984, Бритов А.Н., 1985).
В настоящее время приходится констатировать, что активной первичной профилактики АГ не проводится, а эффективность лечения и вторичной профилактики АГ далека от оптимальной. Во многом это связано с низкой приверженностью больных АГ к многолетнему, а по сути пожизненному лечению. Низкая приверженность к лечению очень типична для АГ, заболевания, которое в течение длительного времени может протекать без каких-либо клинических проявлений. В России по данным эпидемиологических исследований более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления (АД), что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего МИ, инвалидизации и смерти.
Учитывая вышеизложенное исследование по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения по поводу АГ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям с учетом комплексного подхода к оценке факторов, влияющих на приверженность больных АГ к лечению и оценка качества лечения АГ в двух регионах РФ актуально и имеет большую практическую значимость в определении тактики и стратегии лечения больных.
Научная значимость работы. Впервые в СЗФО проведена сравнительная оценка информированности больных АГ в отношении их заболевания и ФР ССЗ как у врачей первичного звена здравоохранения, так и у больных АГ, а также приверженности больных АГ к полученным от врачей рекомендациям.
Впервые проведено исследование по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики АГ и соответствия современным стандартам рекомендаций, данных пациентам АГ в территориальных поликлиниках.
Впервые на примере Псковской области представлен аналитический материал по оценке приверженности к лечению АГ, понимания необходимости постоянного лечения, удовлетворенности результатами терапии, степени контроля за уровнем АД, финансовыми возможностями приобретения гипотензивных ЛС. Параллельно с анкетированием пациентов проанализирован характер лекарственных назначений врачей по поводу АГ по историям болезни и амбулаторным картам той же группы больных. Изучен рейтинг розничных продаж гипотензивных препаратов через отделы государственного унитарного предприятия «Фармация» за исследуемый период времени. Изучены данные, предоставленные ТФОМС Псковской области по программе ДЛО.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование с учетом рекомендаций ВОЗ по улучшению приверженности к лечению позволило сформулировать предложения по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у больных АГ и ИБС в условиях первичного звена практического здравоохранения.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств.
Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных работах (из них в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 1).
Цель работы: изучить региональные особенности приверженности к лечению, а также соответствия современным стандартам лечения больных АГ и ИБС в условиях Северо-Запада РФ
Задачи исследования. В рамках крупномасштабного российского исследования "Релиф":
Изучить распространенность кардиоваскулярных факторов риска (ФР) у больных артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца;
Изучить: (а) медицинскую информированность больных АГ в отношении ФР, их нормативов и целевых уровней, а также осложнений ССЗ; (б) источники медицинской информированности; (в) потребности пациентов в профилактической помощи; (с) уровень мотивации к изменению образа жизни у пациентов АГ;
Изучить информированность участковых и семейных врачей в отношении ФР, их диагностических критериев и целевых уровней в зависимости от уровня профессиональной подготовки (стаж, врачебная категория, последипломное образование);
Изучить приверженность пациентов АГ и ИБС к немедикаментозным и медикаментозным рекомендациям и факторы на нее влияющие;
Изучить соответствие современным рекомендациям экспертов медикаментозного лечения, назначенного врачами территориальных поликлиник больным АГ и ИБС.
Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: Всероссийском Национальном конгрессе кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Можно ли улучшить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний в России: результаты исследования «РЕЛИФ» 9-11 октября 2007 г., Москва; Всероссийском Национальном Конгрессе Кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Изменить образ жизни пациента и повысить приверженность к лечению: выполнима ли эта задача для клинициста? 7-9 октября 2008 г., Москва; Ре-аСпоМед, 2008. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Кардиоваску-лярная профилактика - как обстоят дела в России, 27 -29 февраля 2008, Москва; Всероссийском Национальном Конгрессе Кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Изменить образ жизни пациента и повысить приверженность к лечению: выполнима ли эта задача для клинициста? 7-9
