Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) устойчиво занимает второе место по встречаемости среди всех нарушений ритма сердца, уступая лишь экстрасистолии (Сыркин А. Л., 2004; Camm A. J. et al., 2010), но значительно опережая ее по клинической значимости. В большинстве случаев выступая как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Амосова Б. Н., 2002; Новикова Н. А. и соавт., 2007), ФП не только снижает качество жизни кардиальных пациентов, но и ухудшает прогноз, существенно повышая риск развития тромбоэмболии, в том числе мозгового инсульта (ВНОК, ВНОА, 2011; Затейщиков Д. А. и соавт., 2011).
В настоящее время этиология и патогенез ФП изучены достаточно хорошо, однако большое количество возможных факторов риска и полиморбидность пациентов, как правило, не дают врачу возможности прогнозировать развитие этого осложнения у конкретного больного. Более того, в клинической практике немало примеров, когда у больных с выраженным поражением сердца ФП отсутствует. В то же время в ряде случаев она развивается у лиц без значимых соматических заболеваний и признаков органического поражения миокарда и расценивается как идиопатическая (Амосова Е. Н., 2002; Кушаковский М. С, 2002), причем частота встречаемости этой формы колеблется в широких пределах и, по данным разных авторов, составляет от 2 до 31% (Амосова Е. Н., 2002; Кушаковский М. С, 2002; Planasa F. et al., 2006). Это указывает на недостаточное понимание механизмов развития ФП, что неизбежно приводит к неудачам в терапии таких пациентов.
Некоторые заболевания в настоящее время уже приобрели характер пандемии. В первую очередь, это относится к болезням сердечнососудистой системы (ССС), которые стабильно занимают лидирующее место в структуре общей заболеваемости и смертности (WHO, 2009;
Mendis S. et ah, 2021). Однако, затрагивая проблему ФП, стоит также уделять большое внимание возможному наличию у пациента патологии щитовидной железы (ЩЖ), которая среди причин ФП стоит на втором месте после болезней ССС (Амосова Е. Н., 2002; Новикова Н. А., 2007) и в ряде регионов приобрела характер эпидемии. Таким образом, весьма часто можно ожидать сочетание у пациента кардиоваскулярной патологии и болезней ЩЖ, протекающих в том числе и в скрытой форме.
Изучению коморбидных состояний в последние годы уделяется все большее внимание, что помогает врачам-интернистам осуществлять комплексный подход к пациенту. Такая тенденция сложилась во многом благодаря полиморбидности современных больных.
Системная артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) относятся к числу наиболее распространенных ССЗ (Новикова Н. А., 2007; WHO, 2009; Mendis S. et al., 2011). Наличие ФП у таких больных рассматривается как осложнение основного заболевания ССС, при этом поиску альтернативных источников аритмии (при отсутствии их манифестного течения), как правило, уделяется меньше внимания. Однако можно ли не учитывать состояние ЩЖ у явно кардиальных больных? Необходимость в скрининговой диагностике тиреоиднои патологии определяется уровнем заболеваемости в конкретной популяции больных. Для болезней ЩЖ этот показатель зависит от ряда факторов, среди которых большую роль играют потребление йода и возраст (Canaris G. J. et al., 2000; Hollowell J. G. et al., 2002).
Проживание в эндемичном по дефициту йода регионе повышает встречаемость патологии ЩЖ в несколько раз и приводит к изменению спектра тиреоидных заболеваний (Pedersen B.I. et al., 2002; Latrofa F., Pinchera A., 2005). При этом зачастую наблюдается скрытое поражение органа, что объясняет рост заболеваемости с годами (Hollowell J. G. et al., 2002; Latrofa F., Pinchera A., 2005), а поскольку большинство больных
ИБС и АГ относятся к старшей возрастной группе, это существенно повышает вероятность наличия у них тиреоидных заболеваний.
Учитывая высокую вероятность наличия и значимость скрытой патологии ЩЖ у больных с кардиоваскулярными заболеваниями, нами было решено провести данное исследование.
Цель исследования
Изучить взаимосвязь между фибрилляцией предсердий и структурно-функциональными изменениями щитовидной железы у больных ИБС и артериальной гипертензией и на основании полученных результатов разработать дополнительные рекомендации по ведению данной категории пациентов.
Задачи исследования:
-
Изучить встречаемость различных структурных изменений щитовидной железы по данным ультразвукового исследования (УЗИ) у больных ИБС и артериальной гипертензией в зависимости от наличия фибрилляции предсердий.
-
Оценить функциональное состояние щитовидной железы, титр антитиреоидных антител у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, имеющими фибрилляцию предсердий.
-
Исследовать ассоциацию между структурными и функциональными изменениями щитовидной железы у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией при наличии фибрилляции предсердий.
-
Провести анализ взамосвязи между структурно-функциональными изменениями в щитовидной железе и выраженностью поражения сердечно-сосудистой системы по данным эхокардиографии и уровню предшественника мозгового натрийуретического пептида у больных с сочетанием ИБС, артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий.
-
Изучить зависимость уровня С-реактивного белка от лабораторно-инструментальных показателей, характеризующих состояние сердечно-
сосудистой системы и щитовидной железы у больных с сочетанием ИБС, артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий. 6. Разработать рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и артериальной гипертензии в зависимости от состояния щитовидной железы.
Научная новизна исследования и его результатов:
-
Установлено, что наличие фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензиеи ассоциировано с достоверно более высокой встречаемостью увеличения и многоузлового поражения щитовидной железы.
-
У больных с кардиоваскулярными заболеваниями выявлена значимая ассоциация между наличием фибрилляции предсердий и относительным повышением уровня свободного тироксина, особенно у женщин и лиц с увеличенной щитовидной железой.
-
Показано, что наличие множественных узлов в щитовидной железе у пациентов с сочетанием ИБС, артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий часто сопровождается относительным повышением функциональной активности щитовидной железы с риском прогрессии в гипертиреоз, что может указывать на функциональную автономию органа.
-
У больных с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и артериальной гипертензии, имеющих множественные узлы в щитовидной железе, отмечаются достоверно менее выраженные признаки поражения миокарда по данным эхокардиографии, что может быть обусловлено различиями в механизме развития аритмии у данных пациентов.
-
Выявлена взаимосвязь повышения уровня мозгового натрийуретического пептида с наличием узлов в щитовидной железе при фибрилляции предсердий у больных с кардиоваскулярной патологией, что связано с повышением функциональной активности щитовидной железы у этих пациентов.
6. У пациентов с ИБС и артериальной гипертензией при наличии фибрилляции предсердий установлена достоверная зависимость уровня маркера воспаления С-реактивного белка от функционального состояния щитовидной железы и титра антитиреоидных антител. Практическое значение результатов исследования:
-
Установлено, что у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией, осложненных фибрилляцией предсердий, имеется более высокая вероятность наличия многоузлового поражения и увеличения щитовидной железы, чем у больных без аритмий.
-
Выявленная взаимосвязь наличия фибрилляции предсердий с относительным повышением функциональной активности щитовидной железы у больных с кардиоваскулярными заболеваниями подтверждает целесообразность тщательного контроля за тиреоидньш статусом у таких пациентов с осторожной интерпретацией границ нормы лабораторных показателей.
-
Отсутствие явно выраженных признаков органического поражения миокарда при инструментальном обследовании сердца у пациентов с ИБС, артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий подчеркивает целесообразность углубленного обследования данной категории лиц для выявления патологии щитовидной железы.
-
Установлена практическая значимость прицельного выявления аритмических осложнений, в частности, фибрилляции предсердий, у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией, имеющих многоузловое поражение щитовидной железы с тенденцией к повышению ее функциональной активности.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Наличие фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией ассоциировано с достоверно более высокой встречаемостью увеличения щитовидной железы и ее многоузлового поражения.
-
У пациентов с ИБС, артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий, особенно с многоузловым поражением щитовидной железы, отмечается значимое повышение ее функциональной активности с высокой вероятностью прогрессирования в гипертиреоз, в том числе в результате функциональной автономии.
-
Наличие фибрилляции предсердий у пациентов с кардиоваскуляркыми заболеваниями при отсутствии значимых структурных изменений сердца может быть в значительной мере связано с относительным повышением функциональной активности щитовидной железы.
-
Механизм повышения синтеза предшественника мозгового натрийуретического пептида у пациентов с ИБС, артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий и многоузловым поражением щитовидной железы имеет свои особенности, возможно, связанные с относительным увеличением уровня тиреоидных гормонов у данной категории пациентов.
-
У пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне кардиоваскулярных заболеваний отмечается ассоциация уровня С-реактивного белка с показателями тиреоидного статуса, объема щитовидной железы и уровнем антитиреоидных антител, что может свидетельствовать об изменении выраженности воспалительного процесса или реактивности организма в ответ на воспаление у этой категории больных.
Реализация и апробация работы Апробация диссертации состоялась 5.12.2011 г. на расширенном заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета при участии 8 докторов и 11 кандидатов медицинских наук по специальности 14.01.05 - кардиология. Результаты исследования представлены автором на зеседании Саратовского отделения Всероссийского научного общества
кардиологов (Саратов, 2011); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011). По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Практические рекомендации внедрены в работу отделений кардиологии и терапии Клинической больницы им. СР. Миротворцева СГМУ г. Саратова и МБУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведено 235 источников, в том числе, 43 - на русском языке и 192 - на иностранном. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками.
Похожие диссертации на Фибрилляция предсердий и структурно-функциональные изменения щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией
