Введение к работе
Актуальность исследования.
Значение и роль ДЦЛЖ в патогенезе, клиническом течении и прогнозе СН стала определяться лишь в течение последних трех десятилетий (Терещенко С.Н., 2000). В настоящее время доказано, что примерно в 30-40% случаев причиной СН являются диастолические расстройства (Vasan R.S. и соавт., 1999). Более того, существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению симптомов СН (Brutsaert D,L. и соавт., 1993).
АГ и ИБС - основные причины развития ДДЛЖ и диастолической СН (Мареев В.Ю., 2003). Нарушение ДФЛЖ у больных АГ имеет мультифактор-ную природу и происходит не изолированно, а одновременно с нарушением морфофункционального состояния других органов и систем, или при их патогенетическом участии, вследствие длительного воздействия высокого АД (Арутюнов Г.П. и соавт., 2000; Терентьев В.П. и соавт., 2001).
Согласно теории "изнашивания" (Кушаковский М.С., Балябин А.А., 1991) АГ является также основной причиной поражения клапанов сердца ДК, который в пожилом возрасте даже без формирования порока приводит к развитию ДЦЛЖ.
Тем не менее, в литературе нет данных о комплексном статистическом анализе значимости для развития и прогрессирования ДЦЛЖ факторов, отражающих особенности течения синдрома АГ (суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма), наличие поражения органов-мишеней (характер ремоделирования ЛЖ, степень МАУ и дисфункции эндотелия сосудов, увеличение ТИМ и СПВ), а также наличие и тяжесть сопутствующего ДКАК, тесно связанного с АГ общностью патогенеза.
У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, патофизиологическое состояние сердечной мышцы крайне неоднородно и представляет собой сочетание рубцовой ткани, здорового миокарда и участков с различной степенью ишемической дисфункции, которые вместе формируют понятие сочетанного лостинфарктного ишемического синдрома. Хотя наличие участков гиберни-рующего миокарда имеет по данным разных авторов неоднозначную прогностическую значимость (Brown К.А. и соавт., 1987; Rahimtoola S.H., 1999; Васюк Ю.А и соавт., 2001; Picano Е. и соавт., 1998), не вызывает сомнения необходимость выявления гибернирующего миокарда и восстановления его функции. С появлением спектральной тканевой допплерографии стала возможной более точная оценка не только регионарной систолической, но и ДФ (Garcia-Fernandez М.А. и соавт., 1999; Овчинников А.Г. и соавт., 2001). Раздельный вклад сегментов с различной ишемической дисфункцией в патогенез глобальной ДЦЛЖ мало изучен. Вместе с тем, он представляет интерес для понимания механизмов развития начальных стадий диастолической СН.
Почти 20 лет для диагностики ДДЛЖ используется анализ трансмитралыюго кровотка при спектральной ДЭКГ. Однако, точная оценка степени ДД, в частности дифференциация нормального трансмитрального частности дифференциация нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального, с помощью этого метода не всегда выполнима (Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2001). Кроме того, для выполнения ДЭКГ требуется хорошая визуализация ЛЖ, что достижимо далеко не у всех пациентов. Каждый, кто занимается ДЭКГ, хорошо знает о высокоамплитудных отраженных сигналах, регистрируемых даже при плохом акустическом доступе, и которые относят к категории бесполезных артефактов, мешающих проведению исследования. В доступной нам русско- и англоязычной научной литературе не найдено ни одной работы, посвященной изучению возможностей использования ВОСД для функциональной оценки ЛЖ.
В настоящее время используется несколько систем классификации ДД по степени тяжести, среди которых наиболее популярны Канадские консенсусные рекомендации (Rakowsky Н., 1996). Практическое применение этих рекомендаций показало, однако, что их диагностическая чувствительность не превышает 70%. В связи с этим, существующие классификации ДДЛЖ, в том числе и Канадские классификационные критерии, помимо допплер-эхокардиографических признаков дополняются данными, полученными при клиническом исследовании и применении других лабораторно-инструментальных методов (Агеев Ф.Т. и со-авт., 1995; Nishimura R. и соавт., 1997). Тем не менее, потребность в новых кли-нико-функцинальных критериях, которые бы позволили повысить чувствительность существующих классификаций, сохраняется.
Главное достижение последних двадцати лет - это понимание того принципа, что надо лечить не только симптомы СН, но попытаться замедлить её прогрес-сирование (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2003). В настоящее время нет общепризнанных схем лечения диастолической СН, которое носит, в основном, эмпирический характер, при этом наилучшие результаты дает не коррекция самой ДД, а причинных и усугубляющих её течение факторов. Всё же основными средствами медикаментозной терапии в настоящее время считаются антагонисты Са , ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы (Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; Лопатин Ю.М., и соавт., 2002; Терещенко СН и соавт., 2000). Трнметази-дин отнесен к потенциально новому классу препаратов для лечения сердечной недостаточности. Противоишемическая активность триметазидина - метаболического препарата, являющегося ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы (3-КАТ), была доказана в международных рандомизированных контролируемых исследованиях LIST, TEMS, TRIMPOL2, TACT, ТРИУМФ и оказалась сопоставимой с эффективностью традиционных противоишемических препаратов (Жарова Е.А. и соавт., 2002; Сыркин А.Л. и соавт., 2001; Маколкин В.И. и соавт,, 2001; Detry L. и соавт., 1995; Szwed Н. и соавт., 2000). Имеются сведения о положительном его влиянии на глобальную и регионарную систолическую функцию (Belardinelli R., Purcano А., 1998; Терещенко СН и соавт., 1999; Маколкин В.И. и соавт., 2001). Однако, лишь единичные работы посвящены его влиянию на глобальную ДФ и практически нет сведений о динамики регионарной ДФ под воздействием триметазидина.
Литературные сведения по вопросу применения комбинации A AT і и иАПФ как для снижения АД при АГ, так и для лечения СН, носят противореча вый характер. Роль РААС в патогенезе СН, включая и диастолическую СН, не
вызывает сомнения (Лопатин Ю.М, 1995) и теоретически комбинация блока торов РААС может дать дополнительные преимущества по сравнению с мо • нотерапией иАПФ, так как приводит к достижению более полной нейрогормо нальной блокады. В исследовании Val-HeFT (Cohn J. N. и соавт., 2001) комби
нация ААТ и иАПФ приводила к снижению комбинированного показателя
і сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу прогрессиро вания СН на 13,3%. В одной из ветвей испытания CHARM (Pfeffer М.А. и соавт., 2003) было показано, что комбинированная терапия блокаторами РААС по влиянию на общую смертность превосходит приём одних лишь иАПФ: снижение относительного риска составило 15%.
В исследовании RESOLVD (McKelvie R.S., и соавт., 1999) несмотря на то, что комбинация AATi и иАПФ в большей степени по сравнению с изолированным назначением каждого из этих препаратов замедляла процессы ремоде-лирования ЛЖ, в группе комбинированной терапии была зафиксировано наибольшая общая смертность.
Тем не менее, в литературе отсутствуют данные о клинических результатах применения комбинации блокаторов РААС при диастолической СН, а немногочисленные сведения основаны на выводах, полученных в экспериментах на животных (Shokei К. и соавт., 2001; Yoshida J. и соавт., 2004), в которых назначение иАПФ и антагонистов АТ2-рецепторов приводило, независимо от степени снижения АД, к увеличению выживаемости, улучшению ДФЛЖ и к регрессу гипертрофии ЛЖ в большей степени, чем при монотерапии каждым из препаратов.
Цель и задачи исследования.
Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования: найти новые механизмы патогенеза, разработать критерии клинико-функциональной классификации и дать сравнительную оценку различных видов лечения диастолической дисфункции левого желудочка у больных с АГ и ИБС.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи.
1. Оценить значение суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, изменения вариабельности сердечного ритма, наличия микроальбуминурии, дисфункции эндотелия и поражения аортального клапана дегенеративным кальцинозом для развития ДДЛЖ у больных АГ.
2. Сравнить особенности суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, вариабельности сердечного ритма, дисфункции эндотелия, частоту
» микроальбуминурии, и выраженность дегенеративного кальциноза аортального
клапана у больных АГ с при различной степени тяжести ДДЛЖ.
3. Дать сравнительную оценку вклада сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях, в формирование глобальной систолической и диастолической дисфункции у больных с ИБС.
4. Разработать клинико-функциональную классификацию ДДЛЖ на основе использования новых допплер-эхокардиографических показателей, а также статистического анализа значимых для патогенеза ДДЛЖ клини ко-лабораторных критериев. 5. Дать сравнительную оценку эффективности комбинированной терапии ААТ[ лозартаном в сочетании с иАПФ эналаприлом и монотерапии лозартаном по нормализации ДДЛЖ у больных с АГ.
6. Оценить влияние миокардиальной цитопротекции триметазидином на состояние глобальной ДФЛЖ и региональной ДФ сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях, у больных ИБС,
Научная новизна результатов исследования.
1. Впервые на основе статистического анализа показана диагностическая ценность и значимость для развития и прогрессирования ДДЛЖ при АГ совокупности клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.
2. Впервые доказано, что ДКАК является самостоятельным фактором риска как гипертрофического ремоделирования, так и ДДЛЖ, прогрессирующих по мере увеличения количества пораженных кальцинозом створок,
3. Впервые проведен анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, регистрируемых при спектральной допплерэхокардиографии, определена их связь с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ и разработан новый способ диагностики ДДЛЖ.
4. Впервые разработаны новые критерии классификации ДДЛЖ на основе оценки высокоамплитудных отраженных сигналов движения, а также статистического анализа клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ н периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.
5. Впервые произведена оценка раздельного вклада гибернирующего, ише-мизированного и рубцово-измененного миокарда в формирование глобальной ДД у больных с ИБС, доказана значимость исследования региональной ДФЛЖ для своевременной диагностики СН и установлено, что состояние глобальной ДФЛЖ зависит от распространенности и выраженности региональной ДД ише мизированных сегментов миокарда.
6. Впервые проведена оценка влияния комбинированной терапии ААТ лозартаном и иАПФ эналаприлом по сравнению с монотерапией лозартаном на показатели ДФ и морфометрии ЛЖ у больных с АГ.
7. Впервые оценены возможности миокардиальной цитопротекции триметазидином по нормализации глобальной и региональной ДДЛЖ, вызванной ишемией и гибернацией миокарда и установлено, что гибернирующий миокард наиболее чувствителен к метаболической терапии.
Практическая значимость исследования.
1. Разработан новый способ диагностики ДДЛЖ на основе анализа высокоамплитудных отраженных сигналов движения, регистрируемых при спектральной допплерэхокардиографии.
2. Разработаны новые критерии определения стадии ДДЛЖ на основе доп-плерэхокардиографического исследования высокоамплитудных отраженных сигналов движения и параметров трансмитрального кровотока, а также оценки клинико-функциональных факторов; особенностей суточного профиля АД, выраженности МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.
3. Доказана эффективность применения миокардиального цитопротектора триметазидина по нормализации глобальной и региональной ДДЛЖ, вызванной ишемией и гибернацией миокарда.
4. Доказана большая эффективность комбинированной терапии иАПФ эна-лаприлом и ААТ лозартаном по обратному развитию ремоделирования ЛЖ и нормализации ДФЛЖ, по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов в отдельности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Для развития и прогрессирования ДДЛЖ при АГ имеют значение длительное воздействие высокого АД, характеризующегося повышенной вариабельностью, отсутствием ночного снижения и высокой скоростью утреннего подъема; ремоделирование ЛЖ по типу концентрической и эксцентрической гипертрофии; дисфункция эндотелия и ремоделирование артерий с увеличением толщины комплекса интима-медиа и жесткости стенок; вагосимпатический дисбаланс вследствие активации симпатического и угнетения парасимпатического отдела ВНС; наличие и распространенность сопутствующего ДКАК.
2. Анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, которые легко регистрируются при спектральной допплерэхокардиографии даже у пациентов с плохим акустическим доступом, может быть использован для диагностики, оценки степени тяжести и классификации ДДЛЖ.
3. У больных ИБС после перенесенного ИМ наибольший вклад в развитие глобальной систолической и диастолической функций ЛЖ, наряду с Рубцовыми сегментами, вносят сегменты с гибернирующим миокардом, в которых определяется наибольшая степень как систолической, так и диастолической региональной дисфункции миокарда.
4. Улучшение глобальной диастолической функции ЛЖ после терапии, основанной на триметазидине, вызвано уменьшением общего количества сегментов с ишемической дисфункцией, прежде всего с гибернирующим миокардом, наиболее чувствительным к метаболической терапии, при этом состояние региональной диастолической функции сохранившихся сегментов с ишемией и гибернацией значимо не изменяется.
5. Комбинированная терапия лозартаном и эналаприлом без нежелательного увеличения гипотензивного эффекта оказывает дополнительное нормализующее действие как на показатели морфометрии, так и ДФЛЖ, по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов в отдельности.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-ом Съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 1997); III и IV научных сессиях Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000 и 2004); I съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2000); VII и VIII международных конференциях «АНГИОДОП» (Сочи, 2000 и 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов ( Москва, 2001); ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001, 2002 и 2003); 2-ом и 3-ем Съездах кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2002 и 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002); 5-ом Международном Конгрессе по ишемической болезни (Флоренция, 2003); 5-ом Российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); XVI Европейском конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии (Загреб, 2004); 3-ем научном симпозиуме Ростовского государственного медицинского университета и медицинского факультета Кёльнского университета (Кёльн, 2004); I Общероссийском съезде и V ежегодной конференции общества специалистов по сердечттой недостаточности (Москва, 2004).
Сведения о практическом использовании результатов исследования Разработанные критерии определения стадии ДДЛЖ и способ диагностики ДДЛЖ используются в отделениях кардиоревматологии и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии Дорожной больницы на станции Ростов-главный СКЖД, МЛПУЗ Городская поликилиника №11 г.Ростова-на-Дону, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ. По результатам исследований опубликовано 60 печатных работ, включая два патента на изобретения,
Объём и структура диссертации.
Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), характеристики материалов и методов исследования (глава ІГ), результатов собственных исследований (главы III-VI), обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 287 страницах компьютерного текста, включает 66 таблиц и иллюстрирована 23 рисунками. Список литературы включает 444 источника, из них 149 отечественных и 295 иностранных.
Похожие диссертации на Диастолическая дисфункция левого желудочка при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")
