Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1. Артериальная гипертензия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 12
1.1.1. Синдром артериальной гипертензии 12
1.1.2. Артериальная гипертензия и эндотелиальная дисфункция 13
1.1.3. Артериальная гипертензия и нарушения диастолическои функции левого желудочка 17
1.2. Артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность 19
1.2.1. Эндотелиальная дисфункция при хронической сердечной недостаточности 20
1.2.2. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность 22
1.3. Методические вопросы изучения эндотелиальной, диастолическои дисфункции и качества жизни 25
1.3.1. Методы исследования функции эндотелия 25
1.3.2.Допплер-эхокардиография в диагностике патологии диастолы 26
1.3.3. Оценка качества жизни у больных артериальной гипертензиеи и хронической сердечной недостаточностью 29
1.4. Подходы к терапии эндотелиальной и диастолическои дисфункции: возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента 32
1.4.1. Коррекция эндотелиалыюи дисфункции 32
1.4.2. Лечение диастолическои дисфункции и диастолическои сердечной недостаточности 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Объект исследования 38
2.2. Методы исследования 41
2.3. Дизайн исследования эффективности терапии больных артериальной гипертензиеи ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом 45
2.4. Статистические методы 45
Глава 3. Закономерности изменений клинико-лабораторных, инструментальных и социологических показателей у больных с артериальной гипертензиеи по мере прогрессирования сердечно-сосудистой патологии 47
3.1. Результаты проб с изометрической нагрузкой у пациентов без сердечно-сосудистой патологии 48
3.2. Результаты исследования больных артериальной гипертензиеи без сопутствующей патологии 48
3.3. Сравнение результатов исследования больных артериальной гипертензией с наличием ишемической болезни сердца и без нее (I и II группы) 49
3.4. Результаты обследования больных артериальной гипертензией, осложненной ишемической болезнью сердца с признаками хронической сердечной недостаточности и без них 51
3.5. Результаты обследования больных с артериальной гипертензией с признаками хронической сердечной недостаточности I и II функциональных классов 54
3.6. Результаты обследования больных с артериальной гипертензией с признаками хронической сердечной недостаточности II и III функциональных классов 55
Глава 4. Закономерности изменения клинико-лабораторных, инструментальных и социологических показателей у больных с артериальной гипертензией и разными типами нарушений диастолической функции левого желудочка 71
4.1. Больные с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу 73
4.1.1. Эхокардиаграфические показатели у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу 74
4.1.2. Параметры трансмитрального потока у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по гипертрофическому типу 75
4.1.3. Функциональные пробы у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по гипертрофическому типу 77
4.1.4.Эндотелийзависимая вазодилатация у больных с нарушениями диастолы по гипертрофическому типу 78
4.1.5. Показатели качества жизни у больных I подгруппы 79
4.1.6. Клинический пример: больной артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу 83
4.2. Больные с псевдонормальным типом НДФ ЛЖ 84
4.2.1. Данные эхокардиографического исследования у больных II подгруппы 85
4.2.2. Показатели трансмитрального потока у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолической функции левого желудочка по псевдонормалыюму типу 86
4.2.3. Функциональные пробы у больных с артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по псевдонормальному типу 88
4.2.4. Эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией с нарушениями диастолы по псевдонормалыюму типу 89
4.2.5. Показатели качества жизни у больных с НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу 89
4.2.6. Клинический пример: больной артериальной гипертензиеи с нарушениями диастолической функции левого желудочка по псевдонормальному типу 92
4.3. Больные артериальной гипертензиеи с нарушениями диастолы по рестриктивному типу 93
4.3.1. Показатели эхокардиографического исследования у больных с рестриктивным типом нарушений диастолы 94
4.3.2. Функциональные пробы у больных с НДФ ЛЖ по рестриктивному типу 94
4.3.3.Эндотелийзависимая вазодилатация у больных с НДФ ЛЖ по рестриктивному типу 96
4.3.4. Качество жизни у больных с НДФ ЛЖ по рестриктивному типу. 97
4.3.5. Клинический пример: больной артериальной гипертензиеи с нарушениями диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу 98
4.4. Больные с прогрессирующей стенокардией, констатированной за 2,5 - 3 недели до исследования, с разными типами нарушений диастолической функции ЛЖ 100
Глава 5. Терапия больных артериальной гипертензиеи с нарушениями диастолической функции левого желудочка 106
5.1. Результаты лечения больных артериальной гипертензиеи с признаками сердечной недостаточности (I группа) 108
5.2. Результаты лечения больных артериальной гипертензиеи без признаков сердечной недостаточности (II группа) 112
5.2.1. Клинический пример эффективности монотерапии лизиноприлом больного артериальной гипертензиеи без признаков ХСН 115
Обсуждение полученных результатов 119
Заключение 131
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
Приложения 155
Приложение 1 155
Приложение 2 156
- Оценка качества жизни у больных артериальной гипертензиеи и хронической сердечной недостаточностью
- Результаты обследования больных с артериальной гипертензией с признаками хронической сердечной недостаточности II и III функциональных классов
- Больные с прогрессирующей стенокардией, констатированной за 2,5 - 3 недели до исследования, с разными типами нарушений диастолической функции ЛЖ
- Клинический пример эффективности монотерапии лизиноприлом больного артериальной гипертензиеи без признаков ХСН
Введение к работе
Актуальность темы. Известно, что артериальная гипертензия (.АГ) характеризуется широкой распространенностью и обуславливает высокую сер-дечно-сос\ диету ю заболеваемость и смертность [Ачмазов В А. и соавт. 2000] В 1991 году Dzau and Braunwald впервые выработали концепцию кар-диоваскулярного континуума - от начальных факторов риска, таких, как АГ, эндотелиальная дисф\'нкция (ЭД). гиперхолестеринемия и сахарный диабет, через гипертрофию левого жетудочка и ишемическую бочезнь сердца (ИБО - к хронической сердечной недостаточности (ХСН) Традиционно развитие ХСН обоснованно связывают с нарушениями сократительной функции миокарда, однако по современным представлениям, у 30 - 40% больных клиника ХСН обусловлена нарушением диастолической функции левого желудочка (НДФ ЛЖ) [Никитин Н П . Аляви А.Л.,1992; Терещенко С II и соавт.', 2001. Doughty R N, Rodgers А , 1997], Доказано, что в патогенезе ХСН особое место занимает эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Визир В.А и соавт, 2002; Иванова О В и соавт, 1998] Известно, что уменьшение эндотелийзависи-мой вазодшгатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА) коррелирует с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий [Гогин Е Е и соавт , 1999, Stewart D J et al, 1995, Lusher TF. et al., 1997] Однако в литературе освещена не полностью проблема степени взаимосвязи НДФ ЛЖ и ЭЗВД при ХСН [Шевченко Ю В и соавт. 2002]. В настоящее время ингибиторы ангио-тензшшревращающего фермента (И АПФ) являются «золотым стандартом» терапии АГ и ХСН. [Parmely WW., 1998; Wolfel ЕЕ, 1998]. Возможность применения И АПФ в качестве ионотерапии у больных с АГ может быть связана с воздействием их на ЭЗВД и НДФ ЛЖ.
Цель исследования
Определить состояние диастолической функции левого желудочка и эн-дотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и шпемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью и оценить эффективность монотерапии этих синдромов ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом при их нарушении.
Задачи исследования
1. Определить особенности нарушений диастолической функции левого желудочка и изменений эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией и шпемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью.
-
Определить возможную связь тяжести нарушений диастолической функции левого желудочка и величины эндотелийзависимой вазодилатации с гемодинамическими, функциональными параметрами и показателями качества жизни больных артериальной гипертензией и шпемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью
-
Определить значимость функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки при изучении диастолической функции левого желудочка v больных артериальной гипертензией и ишемической бочезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью
-
Оценил, влияние терапии ингибитором ангиотензинпревращающего ферменга лизинопри'юм на vpoecHb артериального давления по данным с\-точного мониторинга артериатьного давления, па нарушения диастолической функции чевого же is дочка и на энпптепийзявиг.иму HI ВЯТОПИТТЯТЯТТИТО V
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА , |
STWWX
больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью
Научная новизна
Определена ассоциация нарушений диастолической функции левого желудочка и ~>ндотелийзависимой вазодипатации у больных" артериальной ги-пертеніией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью
Выявлены варианты изменений трансмитрального потока g ответ на проведение функциональных проб с изменением пред - и постнагрузки (проба с изометрической нагрузкой и исследование диастолической функции на вдохе) и определена их роль в диагностике резервных возможностей миокарда при различных типах нарушений диастолической функции у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют оценить вклад нарушений диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатации в развитие хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Пробы, позволяющие оценить изменения трансмитрального кровотока в ответ на изменения преднагрузки и постнагрузки высоко информативны, просты и доступны для практического применения Необходимость их применения на практике продиктована важностью знания функциональных резервов миокарда у каждого больного индивидуально, что облегчит работу врача при определении терапевтических подходов у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью
Выявление ассоциации между нарушениями диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатацией определяет терапевтические подходы у больных артериальной гипертегоией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью (течение лизиноприлом, одновременно воздействующим на эти патогенетические механизмы).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 работ (среди которых 4 - публикации в центральной печати, 1 - в зарубежном издании)
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения лучевой диагностики городской клинической больницы № 25 г Новосибирска и учебную работу Новосибирской государственной медицинской академии
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью изменения грансмитратъного потока в ответ на изменения преднагруіки и постнагрузки прогрессивно ухудшаются в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности
-
У больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца осюжненных хронической сердечной недостаточностью нарушения диасто іической функции усугубляются (от гипертрофического к рсс гриктив-номх гит ) н ассоциации с ухудшением чндотелийзависимой вазодилатации
-
У больных артериальной гипертензией и ишемичсской болезнью сердца, ос южненных хронической сердечной недостаточностью ухудшение показателей качества жизни достоверно коррелирует с ут\і\6чєниєм нарушений диасточической функции тевого жечудочка и эндотелийзависимой вазодилатации
-
Монотерапия лизиноприлом может привести к коррекции нарушений диастолической функции левого жечудочка у больных артериачьной гипер-гензией I - II стадии без при шаков сердечной недостаточности
Апробация диссертации. Апробация диссертации проходила на заседании пробчемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням Новосибирской Государственной Медицинской Академии 30 сентября 2004 года Материалы диссертации представлены и доложены на XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы совремепной медицины» (Новосибирск, апрель 2003г), 64-й и 65-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, май 2003 г, март 2004 г), II съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, декабрь 2003г).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 157 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (175 источников) и приложений; иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором
Оценка качества жизни у больных артериальной гипертензиеи и хронической сердечной недостаточностью
Традиционно в практике здравоохранения доминирует оценка эффективности лечения и исходов заболеваний, который основывается на продолжительности жизни. Наряду с количественными признаками (продолжительность жизни, смертность) не менее важен аспект оценки самочувствия и функционального состояния больного, его «качества жизни» (КЖ) [Silker В., 1990]. Литературные данные свидетельствуют о значимости изучения качества жизни для принятия клинических и организационных решений. К настоящему времени создано несколько сотен методик оценки качества жизни [Либис Р.А. и соавт.,1996]. Все они могут быть разделены на неспецифические, т.е. применимые для оценки качества жизни больных любым заболеванием, и специфические - предназначенные для его изучения у пациентов, страдающих от определенного заболевания или состояния [Орлов В.А., Гиляревский СР., 1992].
В ряде исследований установлено, что повышенное АД снижает качество жизни пациентов [Остроумова О.Д., 2003]. По данным R. A. Cohen и соавт., (1999), КЖ больных с АГ существенно ниже КЖ у здоровых, причем, согласно исследованиям этих авторов, данные биохимических и ЭКГ- исследований не коррелируют с КЖ пациентов. Имеются данные о том, что такие показатели КЖ, как чувство общего благополучия, хорошее физическое самочувствие и качество сна находятся в обратной зависимости с длительностью заболевания АГ, в то же время таких зависимостей с интеллектуальной и социальной активностью выявлено не было [Wyrwich K.W.et al., 1999]. По данным P.Wahrborg и H.Emanuelsson, (1995), исследование субъективной точки зрения пациентов на течение ИБС, в том числе определение ими качества жизни, является в настоящее время рутинным методом изучения результатов оперативного и консервативного лечения.
Оценка качества жизни у больных сердечной недостаточностью имеет свои особенности. Так, больные хронической недостаточностью кровообращения, обычно пожилого возраста, получают множество лекарств, у них имеются диетические ограничения и ограничения физической активности, их страдания связаны прежде всего с одышкой и слабостью. Стабильные периоды в их состоянии сменяются периодами обострения, их смертность остается высокой. При оценке качества их жизни необходимо учитывать тяжесть симптомов, положительный эффект и побочное действие применяемых препаратов и, наконец, воздействие заболевания на психологическое состояние пациентов[ХЗиаи G.H., 1993].
Миннесотский опросник качества жизни больных хронической недостаточностью кровообращения (Living with Heart Failure Questionnaire, дословное название опросника "Жизнь с сердечной недостаточностью") в настоящее время считается наиболее приемлемой и распространенной методикой изучения качества жизни больных сердечной недостаточностью [P.Wahrborg, H.Emanuelsson, 1995; Rector Th и соавт., 1991]. В отличие от других методик этот опросник отражает влияние сердечной недостаточности не только на те стороны жизни, которые прежде всего зависят от физических возможностей больного, но и на множество других показателей качества жизни.
Сам автор представленной методики разделяет все пункты опросника на четыре подгруппы [Rector Th. и соавт., 1991]: влияние на качество жизни ощущения усталости, эмоциональные факторы, бытовые-экономические факторы и неспецифические показатели. При использовании Миннесотского опросника для оценки качества жизни суммируются данные ответов на 21 вопрос.
В то же время показатель качества жизни не является аналогом функционального класса больных, он достаточно слабо связан с параметрами сократимости. По данным Овчинникова П.Р. и соавт. (2001) корреляция его суммарного показателя с ФК оказалась слабой (R= -0,32), козффищіент корреляции с определяемой с помощью эхокардиографии фракции изгнания был несколько больше (R= -0,52).
Анкета "Индекс качества жизни" является неспецифическим опросником, ориентированным более на оценку социологических показателей. В этом опроснике оцениваются показатель активности; показатель, характеризующий способность пациента к самообслуживанию, показатель восприятия здоровья, показатель, характеризующий поддержку и помощь близких и взаимоотношения с ними, показатель личной оценки пациентом своего здоровья и возможных перспектив. В России используют адаптированный вариант этой анкеты, переработанный и сокращенный В.А.Орловым и СР. Гиляревским (1992).
Результаты обследования больных с артериальной гипертензией с признаками хронической сердечной недостаточности II и III функциональных классов
Сравнивая исследуемые показатели у больных с АГ и ИБС с признаками ХСН NYHA II и у больных с АГ и ИБС с признаками ХСН NYHA III (см. табл. 3.6.1), было выявлено, что больные более высокого ФК ХСН:
1. старше (средний возраст составил 70,53 ±5,6 лет против 64,7 ± 8,46 лет); р 0,05;
2. проходят меньшую дистанцию за 6 минут (данные теста с 6-ти минутной ходьбой ) ;
3. имеют большие размеры левого предсердия;
4. имеют более тонкие стенки ЛЖ вследствие рубцовых их изменений и более высокий индекс асинергии;
5. имеют достоверно более тяжелые нарушения диастолической функции левого желудочка: VE выше ( 0,85±0,3 м/с против 0,63±0,21 м/с), VA ниже (0,54 ±0,21 м/с против 0,76 ±0,21 м/с), и соотношение VE/VA больше (1,79 ±0,86 против 0,87 ±0,38); время децелерации DT достоверно короче (0,17 ±0,08 мс против 0,24 ± 0,06мс), что говорит о наличии нарушений диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу у таких больных.
6. Данные изучения диастолической функции левого желудочка на вдохе выявили, что соотношение VE/VA на вдохе у больных с ХСН ФК III увеличивается на 5,6%) (диастолическая функция ЛЖ на вдохе у таких больных ухудшается, рестриктивные нарушения усугубляются). Это происходит за счет того, что и VE и VA у таких больных на вдохе уменьшаются (на 3,57%) и на 1,85%, р 0,05), причем VE уменьшается в большей степени. При проведении пробы с ИН выявлено, что соотношение VE /VA у больных ХСН III ФК увеличивается в среднем на 3% за счет достоверного увеличения VE на 14,28%о (VA увеличивается на 13%).
7. фракция выброса у больных ХСН ФК III достоверно ниже;
8. давление в ЛА у больных с ХСН III ФК выше;
9. качество жизни по минессотскому опроснику (по всем параметрам) достоверно хуже.
Данные эндотелийзависимой вазодилатации у больных с ХСН NYHA II и III ФК достоверно не различались (р 0,05). Возможно, это связано с тем, что у больных с признаками хронической сердечной недостаточности нарушения функции эндотелия имеют большую вариабельность и сложно учесть все многочисленные факторы, влияющие на процесс эндотелийзависимой дилатации. Кроме того, нельзя не упомянуть и о невозможности строго проконтролировать прием лекарственных препаратов перед исследованием функции эндотелия у тяжелых больных (изучение ЭД по методу D.S. Celermajer, 1992 предполагает отмену лекарственных препаратов за 3 дня до исследования, что не всегда возможно у больных ХСН ФК II - III по классификации NYHA).
Так как возраст больных в подгруппах с сердечной недостаточностью NYHA II и III достоверно различался, мы сочли целесообразным провести в подгруппах стандартизацию по возрасту и провести анализ изучаемых параметров у больных возрастной группы от 65 до 70 лет включительно, имеющих признаки сердечной недостаточности NYHA II и III (соответственно 16 и 9 человек). Нами были выявлены достоверные различия (см. табл. 3.6.2.):
1. задняя стенка левого желудочка у больных с ХСН NYHA III достоверно тоньше, что говорит о наличии рубцовых изменений стенки миокарда у больных с III функциональным классом сердечной недостаточности;
2. индекс асинергии у больных ХСН NYHA III достоверно выше, что в совокупности с истончением задней стенки ЛЖ также свидетельствует о наличии выраженных рубцовых изменений миокарда у больных с более высоким ФК ХСН;
Все параметры диастолической функции ЛЖ у этих больных различались. У больных ХСН NYHA III соотношение VE/ VA было достоверно выше за счет увеличения скорости раннего наполнения и снижения скорости позднего наполнения, временные промежутки диастолы были короче, а во время функциональных проб изучение трансмитрального потока выявило усугубление нарушений диастолы по рестриктивному типу. У больных, отнесенных ко II ФК по классификации NYHA, были выявлены нарушения диастолы по гипертрофическому типу, а во время функциональных проб происходило усугубление диастолической дисфункции в рамках гипертрофического типа нарушений; 3. качество жизни у больных, имеющих более высокий ФК ХСН было достоверно хуже.
Достоверных различий в величине фракции выброса, степени эндотелийзависимой вазодтлатации и цифрах давления в легочной артерии у больных артериальной гипертензией и ХСН II и III ФК в группах, стандартизированных по возрасту, выявлено не было.
Проведенный анализ параметров диастолической функции ЛЖ у больных одной возрастной группы с разными ФК ХСН выявил, что усугубление нарушений диастолы в данном случае обусловлено поражением сердечной мышцы вследствие перенесенных инфарктов и усугублением признаков сердечной недостаточности, роль же возрастных изменений, вероятно, не столь значительна.
Прослеживая изменения клинических, биохимических, эхокардиографических параметров и результатов функциональных проб по мере прогрессирования синдрома ХСН у больных I - III ФК по классификации NYHA, мы выявили достоверные корреляции между утяжелением ФК ХСН и изменениями большинства изучаемых показателей (использовался непараметрический тест ранговой корреляции по Спирмену).
Больные более высоких ФК были достоверно старше, однако негативная динамика показателей не выявила связи с возрастом. У этих больных были выше ФК стенокардии, чаще инфаркты миокарда в анамнезе; ФК ХСН увеличивался в соответствии с увеличением количества перенесенных инфарктов.
Самый высокий уровень АД был выявлен у больных с ХСН II ФК. У больных III ФК, очевидно, тяжесть состояния была обусловлена не степенью АГ и уровнем артериального давления (по классификации Chalmers J. et al., 1999), а стадией заболевания (классификация АГ в зависимости от степени поражения органов-мишеней, по ВОЗ) и наличием ИБС и рубцовых изменений миокарда (см. рис. 3.1). Физические возможности (данные теста с 6-ти минутной ходьбой) и качество жизни у больных ухудшались в соответствии с увеличением ФК ХСН.
При проведении множественного регрессионного анализа во всей выборке больных с ХСН были выявлены прямые корреляционные связи:
связь величины общего балла КЖ и стадии AT (R=0, 91; р 0,05);
связь величины общего балла КЖ более высокого ФК стенокардии (R=0,61; р 0,05) или наличия нестабильной стенокардии;
связь величины общего балла КЖ и количества ИМ в анамнезе (R=0,4; р 0,05, см рис 3.1);
связь между величиной общего балла КЖ и возрастом (b=-0,2; R=-0,26; Р 0,05);
связь величины общего балла КЖ с величиной дистанции, пройденной во время теста с 6-минутной ходьбой (b=-0,09; R=-0,5; р 0,05) и с величиной функционального класса ХСН (R=0,49; р 0,05, см рис. 3.2);
связь величины общего балла КЖ по минессотскому опроснику и по опроснику «Индекс качества жизни» с величиной эндотелиизависимои вазодилатации (R=-0,469 и R=0,479 ; р 0,05).
У больных более высоких ФК ХСН были выявлены достоверно большие размеры левого желудочка, и большая масса миокарда за счет увеличения размеров полостей (без существенного достоверного утолщения стенок ЛЖ).
По мере увеличения ФК мы проследили увеличение диаметра левого предсердия и величины давления в легочной артерии. Фракция выброса достоверно снижалась с увеличением ФК ХСН, индекс асинергии миокарда ЛЖ - достоверно повышался.
Исследование диастолической функции ЛЖ в условиях изменяющейся преднагрузки и постнагрузки выявило постепенное истощение резервов «предсердной подкачки» у больных более тяжелых ФК ХСН и усугубление нарушений диастолической функции по рестриктивному типу за счет повышения жесткости миокарда, снижения его эластических свойств вследствие рубцовых изменений стенок ЛЖ.
Больные с прогрессирующей стенокардией, констатированной за 2,5 - 3 недели до исследования, с разными типами нарушений диастолической функции ЛЖ
Довольно значительную долю составили больные с произошедшим за 2,5 - 3 недели до исследования обострением коронарной патологии; этим больным при поступлении был выставлен диагноз прогрессирующей стенокардии (25% в I подгруппе, во II и III подгруппах - по 6 человек).
Сравнивая показатели эндотелийзависимой вазодилатации у больных с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу с хронической сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца, прогрессирующей стенокардией (ЭЗВД=2,06±4) и у больных с хронической сердечной недостаточностью со стенокардией напряжения (ЭЗВД=5,2±3,6) были выявлены достоверные различия в величине эндотелиального ответа (р 0,05), что отражает важную роль дисфункции эндотелия в формировании прогрессирующей стенокардии. У больных с прогрессирующей стенокардией в этой подгруппе были выявлены достоверно более высокие показатели соотношения скоростей раннего и позднего наполнения (0,88±0,1 по сравнению с 0,75±0,15; р 0,05).
Также нами было выявлено, что у больных с прогрессирующей стенокардией имеет место более короткий интервал IVRT (0,85±0,052 по сравнению с 0,1±0,2; р 0,05), а также более высокое давление в легочной артерии (17,1 ±2,1 по сравнению с 15,2±2,2, 0,05 р 0,1), что позволяет предположить некоторую «псевдонормализацию» спектра трансмитрального потока.
Показатели качества жизни у этих больных достоверно не различались. Дистанция, пройденная за 6 минут больными с нарушениями диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу со стабильной стенокардией достоверно не отличалась от больных, имевших обострение коронарной патологии (р 0,05).
У больных с прогрессирующей стенокардией, констатированной за 2,5-3 недели до исследования и с нарушениями диастолы по псевдонормальному или рестриктивному типу по сравнению с больными, не имевшими обострения коронарной патологии в течение последнего месяца не было выявлено достоверных различий ни в величине эндотелийзависимой вазодилатации, ни в величине дистанции, пройденной за 6 минут, ни в показателях диастолической функции, ни в показателях качества жизни.
Таким образом, нами было прослежена связь степени нарушения диастолической функции левого желудочка с тяжестью хронической сердечной недостаточности, уровнем качества жизни, величиной эндотелиального ответа у больных с артериальной гипертензией. Нами было выявлено, что ухудшение диастолической функции (от гипертрофического через псевдонормальный до рестриктивного типа) тесно коррелирует с ФК ХСН (R= 0,71; р 0,05) и с показателями качества жизни (R=0,64; р 0,05).
Анализируя данные, полученные при сравнении показателей физических возможностей, качества жизни, величины эндотелийзависимой вазодилатации и эхокардиографических параметров, в том числе данных функциональных проб с изменением пред- и постнагрузки у больных с разными типами нарушений диастолы, мы определили комплексы типичных изменений изучаемых параметров, характерные для каждого из трех известных типов нарушений диастолической функции левого желудочка. Было установлено, что у больных с более высокими ФК ХСН, ФК стенокардии и большим количеством инфарктов миокарда в анамнезе выявляются более тяжелые нарушения диастолы - по псевдонормальному и рестриктивному типам. Именно у больных, имеющих такие нарушения диастолической функции, определяются худшие показатели физических возможностей, качества жизни и более низкие величины эндотелийзависимой вазодилатации.
Клинический пример эффективности монотерапии лизиноприлом больного артериальной гипертензиеи без признаков ХСН
Больная К., 62 г., клинический диагноз: Артериальная гипертензия II ст, риск II; сопутствующий диагноз: хронический атрофический гастрит, хронический панкреатит вне обострения. Больная находилась на амбулаторном лечении в городской клинической больнице №25 с 18 мая по 27 августа 2003г, карта пациента № 18. Основные жалобы: подъем АД до 170/ 100 мм. рт. ст., головные боли, шум в ушах во время подъема давления. Болеет в течение 5 лет. До включения в исследование больная нерегулярно принимала антигнпертензнвные препараты короткого действия (ннфедипин в дозировке 5 - 10 мг). Данные, полученные до назначения ингибиторов АПФ:
Масса тела - 73 кг;
Дистанция, пройденная за 6 минут - 654 м;
Артериальное давление в покое - 150/90 мм рт ст.;
Данные биохимического исследования крови: общий холестерин -5,4ммоль/л; тригрицериды - 1,Зммоль/л, креатинин - 0,07ммоль/л, К+ -4,6ммоль/л, глюкоза- 5,1 ммоль/л;
Электрокардиографическое исследование выявило наличие синдрома ранней реполяризации левого желудочка на фоне умеренно выраженных метаболических изменений миокарда;
Данные СМАД: САДСд =156 мм рт ст; ДАД Сд =93,38 мм рт ст; САД Сн=152 мм рт ст; ДАД Сн=88 мм рт ст; ИВГ СДд =93%; ИВГСДн = 100%; ИВГ ДДд= 57,3%; ИВГ ДДн = 76,6%;СИ САД = 15,3; СИ ДАД=18,1.
Данные эхокардиографического исследования: диаметр аорты = 2,9см; диаметр ЛП = 3,8 см; КДР=4,55см; КСР= 2,85 см; МЖП=1,12см; ЗС = 1,0см; ММ = 180,69 г; ИММ=101,22г/м2; VE=0,46 м/с; VA=0,62 м/с; VE/VA=0,74; DT= 0,25с; IVRT = 0,1с; ФВ=63,8%; р ЛА=14 мм рт ст.;
Данные исследования эндотелиального ответа по методу Celemayer D.S. (1992): диаметр ПА=0,52см; ЭЗВД-7,5%; ЭНЗВД=25%;
микроальбуминурия=0,03г/л;
Данные исследования качества жизни по минессотсткому опроснику: показатель физических возможностей=6 баллов, бытовые и экономические параметры = 4 балла, показатель эмоционального фона= 4 балла, неспецифические параметры =2 балла сумма=16 баллов.
Данные исследования качества жизни по опроснику «Индекс качества жизни»: показатель активности=1 балл; показатель самообслуживания=2 балла; показатель восприятия =2 балла; показатель получения поддержки =1 балл; показатель собственной оценки перспектив =1 балл; сумма баллов = 7.
Больной был назначен препарат лизиноприл со стартовой суточной дозировкой 5 мг (по 2,5 мг утром и вечером) и с постепенным увеличением дозы в течение недели до достижения суточной дозировки 15 мг. В течение последующих двух недель больная отмечала подъемы АД до 160-170/100 мм рт ст, и дозировка была увеличена до 25 мг в сутки (10 мг утром и 15 мг вечером). В течение следующих двух недель у больной было достигнуто снижение артериального давления до целевого уровня 135/90мм рт ст., и суточная доза препарата была снижена до 20 мг, а в дальнейшем - до 15 мг. Терапия продолжалась в течение 14,5 недель. Данные, полученные после проведения терапевтических мероприятий:
Масса тела - 72,4 кг;
Дистанция, пройденная за 6 минут - 660 м;
Артериальное давление в покое - 140/85 мм рт ст.;
Данные биохимического исследования крови: общий холестерин -5,Зммоль/л; тригрицериды - 1,45ммоль/л, креатинин - 0,07ммоль/л, К+ -4,57ммоль/л, глюкоза-5,1 ммоль/л;
Данные СМАД: САДСд =133,4 мм. рт. ст.; ДАД Сд =80,0 мм. рт. ст.; САД Сн=120,2 мм. рт. ст.; ДАД Сн=70,4 мм.рт.ст.; ИВГ СДц =32,3%; ИВГСДн = 42,8%; ИВГ ДДц= 23,4%; ИВГ ДЦн = 13,8%;СИ САД = 10,3; СИ ДАД=Ю,1.
Данные эхокардиографического исследования: диаметр аорты = 2,9см; диаметр ЛП = 3,8 см; КДР=4,95см; КСР= 2,95 см; МЖП=1,0см; ЗС = 1,0см; ММ = 185,69 г; ИММ=100,5г/м2; VE=0,71 м/с; VA=0,51 м/с; VE/VA=1,39; DT= 0,235с; IVRT = 0,1с; ФВ=70,2%; р ЛА=14 мм рт ст.;
Данные исследования эндотелиального ответа по методу Celemayer D.S. (1992): диаметр ПА=0,52см; ЭЗВД=11,6%; ЭНЗВД=20%;
Микроальбуминурии выявлено не было;
Данные исследования качества жизни по минессотскому опроснику: показатель физических возможностей=4 балла, бытовые и экономические параметры = 2 балла, показатель эмоционального фона= 0 баллов, неспецифические параметры =0 баллов, сумма=6 баллов. Данные исследования качества жизни по опроснику «Индекс качества жизни»: показатель активности = 2 балла; показатель самообслуживания = 2 балла; показатель восприятия = 2 балла; показатель получения поддержки = 1 балл; показатель собственной оценки перспектив = 1 балл; сумма баллов = 8. Побочных эффектов терапии выявлено не было. Исходя из клинических, лабораторных и инструментальных данных больной К., а также анализируя количество баллов опросников, отражающих основные аспекты качества жизни, можно сделать вывод об эффективности терапии артериальной гипертензии в данном случае.
Таким образом, у больных с АГ без признаков ХСН при монотерапии Даприлом были достигнуты лучшие показатели в снижении цифр САД, ДАД, степени «нагрузки давлением» по сравнению с группой с ХСН. При монотерапии ДАПРИЛом нам удалось добиться как субъективного улучшения состояния больных АГ с признаками ХСН и без них, улучшения качества жизни и улучшения физических возможностей (данные теста с 6-ти минутной ходьбой), так и улучшения показателей диастолической и систолической функции ЛЖ, улучшения функции эндотелия и уменьшение микроальбуминурии. Побочные эффекты препарата встречались в 15%, были незначительными (кашель), и не требовали отмены лечения.
Похожие диссертации на Нарушения диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненных хронической сердечной недостаточност
