Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение, прогноз и методы лечения ишемической болезни сердца (обзор литературы) 13
1.1 .ИБС: состояние вопроса 13
1.2. Современные методы диагностики ИБС и синдрома хронической сердечной недостаточности 16
1.3. Нарушения функции внешнего дыхания у больных ИБС 19
1.4. Одышка у больных ИБС: причины, механизмы, методы оценки 24
1.5.Нарушения газообмена в лёгких у больных ИБС: причины, механизмы, исследуемые показатели и их практическое значение 27
1.6.Особенности психоэмоциональных нарушений у больных ИБС и их респираторные проявления (гипервентиляционный синдром) 39
1.7.. Возможности терапевтической коррекции нарушений дыхания у больных ИБС 46
1.8.Практическое значение исследования газообмена у больных ИБС с синдромомХСН 48
Глава 2. CLASS Материалы и метод CLASS ы 49
2.1 Клиническая характеристика больных 49
2.2 Методы исследования 57
2.3 Статистическая обработка материала 62
Глава 3. CLASS Собственные исследовани CLASS я 63
3.1 Состояние функции внешнего дыхания у больных ИБС 63
3.2 Результаты исследования СОг в выдыхаемом воздухе у больных ИБС 67
3.3 Динамика показателей газообмена и сократительной функции сердца в результате лечения 77
3.4 Результаты исследования психического состояния больных ИБС...83
3.5 Возможности коррекции психической патологии у больных с ИБС 92
3.6 Особенности клиники и течения ИБС у больных с гипервентиляционным синдромом 97
Заключение 101
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 109
- Современные методы диагностики ИБС и синдрома хронической сердечной недостаточности
- Возможности терапевтической коррекции нарушений дыхания у больных ИБС
- Статистическая обработка материала
- Динамика показателей газообмена и сократительной функции сердца в результате лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца - одно из самых распространённых заболеваний населения большинства экономически развитых стран. Она стоит на одном из первых мест в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения Российской Федерации и других странах мира.
Популяционные исследования с использованием различных методов сбора данных в странах с высоким или относительно высоким уровнем ишемической болезни сердца показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается более чем в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. И у мужчин и у женщин заболеваемость ИБС резко увеличивается с возрастом: среди мужчин с 2-5% в возрастной группе 45-54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года. И среди женщин, соответственно с 0.5-1% до 10-14%. После 75 лет распространенность заболевания почти аналогична среди мужчин и женщин. Больше чем у половины больных ИБС имеется выраженное ограничение ежедневной деятельности, которое часто приводит к преждевременному уходу на пенсию в работоспособном возрасте.
По официальным данным в Российской федерации в 1994 году в лечебных
учреждениях наблюдалось 6 343 000 больных, причем 619 000 обратились за
помощью впервые [21, 99]. Конечно, эти цифры относительны и не отражают
истинного уровня распространения ИБС. Более объективные показатели
получены при эпидемиологических, популяционных исследованиях,
проведенных в СССР и России. В бывшем СССР картина распространенности
ИБС была весьма пестрой, но при этом просматривалась четкая
закономерность ее увеличения в северных регионах по сравнению с южными.
Наименьшая частота выявления ИБС наблюдалась в Алма-Ате и Ташкенте
.(4,8%), наибольшая—.в Якутске (12,2%) [55,128].- - - — - -
Известно, что сердечно-сосудистые заболевания составляют основную причину смертности в большинстве экономически развитых стран. В Российской Федерации в структуре смертности они занимают первое место — 53,5%[55].
По официальным данным, в 1993 г. в Российской Федерации в связи с болезнями системы кровообращения были признаны инвалидами 582 312 человек, а в 1994 г.— 559 870, причем больше половины из них страдали ИБС. Значительны экономические потери и в связи с временной утратой трудоспособности [55, 129].
Синдром хронической сердечной недостаточности - одно из наиболее распространённых патологических состояний, осложняющих течение ИБС, и находящееся в ряду главных причин инвалидности при сердечно-сосудистой патологии. Так в США ежегодно диагностируют 400000 новых случаев хронической застойной сердечной недостаточности (ХСН), а в мире их число приближается к 15 млн (Erikson Н. et al.) и неуклонно растёт [21, 69, 102]. Сердечная недостаточность приводит к примерно одному миллиону госпитализаций ежегодно, являясь самым частым диагнозом у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Результаты 34-летних наблюдений за устойчивой группой жителей в г.Фремингейме (США) показали, что после 50 лет жизни в каждом десятилетнем отрезке число больных с ХСН удваивалось. Затраты на лечение сердечной недостаточности в США составляют 38 миллиардов долларов ежегодно [100].
С ростом качества медицинского обслуживания во всём мире увеличилась
продолжительность жизни населения. В связи с этим развитые государства
отметили рост заболеваний людей пожилого возраста, в том числе и ХСН. Это
послужило усилению интереса к проблеме ранней диагностики и лечения ХСН,
углублению научного исследования в этой области, созданию новых
фармакологических-препаратов [15,-86,-100];
Среди крупных научных достижений последних двух десятилетий, существенно изменивших взгляды на проблему патогенеза и лечения ИБС:
установление роли нейрогуморального статуса для прогноза у больных с ХСН и создание альдостероновой теории её прогрессирования,
завершение уже многочисленных плацебо-контролируемых исследований, где показана высокая эффективность новых нитровазодилататоров, ИАПФ, Р-адреноблокаторов, миокардиальных цитопротекторов, определено место кардиотоников и диуретиков,
усовершенствование УЗИ-диагностики, применение метода ЯМР, протонно-эмиссионного метода, новой инвазивной техники, определение натрийуретических пептидов крови,
появление концепций об ассимптоматической дисфункции ЛЖ, о гипо систолической и гиподиастолической сердечной недостаточности, гибернирующем миокарде,
создание теории единого Сердечно-сосудистого континуума - теории общего непрерывного развития патологического процесса от факторов риска к основным заболеваниям (АГ, ИБС, ХСН), что ознаменовало начало новой ступени познания в кардиологии, а именно объединения теорий патогенеза всех сердечно-сосудистых заболеваний в одну общую модель развития,
и многое другое, что невозможно уместить в ограниченном объёме введения.
В последние годы достаточно глубоко и тщательно изучаются механизмы нарушения функции внешнего дыхания и газообмена в легких у больных ИБС с синдромом ХСН при выполнении нагрузочных тестов. Ряд получаемых параметров широко используется для определения функциональных возможностей пациентов, а, следовательно, и выбора путей их дальнейшего лечения вплоть до показаний к пересадке сердца и другим срочным
вмешательствам,-Доказано,-что- комплекс-этих-показателей-не-только-точнее
(чем параметры гемодинамики) отражает функциональное состояние сердечно-
сосудистой системы, но и часто опережает их в своём появлении. А это, в свою очередь, открывает возможности к более широкому использованию упомянутых методов в клинической практике.
Улучшение диагностики и качества лечения ИБС - одна из важнейших задач современной науки, которая поставлена и в нашем исследовании. Количество монографий и журнальных публикаций, вышедших за последние годы доказывает, что интерес к этим проблемам неудержимо растёт вместе с ростом заболеваемости ИБС и, особенно, с синдромом сердечной недостаточности. Их внимательный анализ и глубокое изучение проблемы послужили фундаментом для данной работы.
Цели и задачи.
Целью работы послужило:
- определение диагностических возможностей и клинического значения исследований функции внешнего дыхания и отдельных параметров газообмена в лёгких у больных ишемической болезнью сердца и путей медикаментозной и немедикаментозной коррекции их нарушений.
Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:
Исследовать особенности функции внешнего дыхания (ФВД) и газообмена в лёгких у больных ИБС и установить возможные причины их нарушений (особенности течения заболевания, анамнеза, данные объективного и дополнительного обследования пациентов, психический статус, степень нарушения сократительной функции сердца с учётом нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка сердца, и т.д);
Определить диагностические возможности методов исследования ФВД и газообмена в лёгких у пациентов с ИБС и оценить их роль в
дифференциальной диагностике ИБС и других заболеваний с одышкой и симптомом кардиалгии;
Обосновать и разработать предложения по внедрению методов исследования ФВД и газообмена в лёгких в практической деятельности врачей кардиологов и терапевтов;
Изучить особенности отклонений в психическом статусе у пациентов с ИБС, их влияние на дыхательные нарушения и пути коррекции;
Выработать дифференциальный подход к лечению нарушений ФВД и газообмена в лёгких у больных ИБС и определить возможности терапии этих нарушений.
Научная новизна.
Использование капнометрии с диагностическими тестами в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности изучено и внедрено нами впервые. Метод запатентован и активно внедряется в практику [89].
Впервые выявлена зависимость изменения показателей газообмена в легких от нарушений не только систолической, но и диастолической функции левого желудочка по данным ЭхоКГ.
Впервые суммированы данные о нарушениях газообменной функции легких и функции внешнего дыхания у больных с ИБС и синдромом ХСН (исключая пороки сердца, кардиомиопатии, и т.д.).
Выявленная нами прямая корреляция между сократительной способностью левого желудочка сердца и величиной гипервентиляции или гипокапнии выдыхаемого воздуха, позволяет на начальных этапах снижения сократительной функции сердца прибегнуть к дополнительным исследованиям и раннему началу соответствующей адекватной терапии.
Большая часть работы посвящена исследованиям психического статуса пациентов с ИБС. Показано влияние повышения тревожности на одышку.
Предложена дифференцированная стратегия лечения аффективных нарушений и их респираторных проявлений у больных ИБС.
Впервые использован когнитивный подход в психотерапии аффективных нарушений у больных ИБС, доказана его долгосрочная эффективность.
Практическое значение.
Исследования СОг и капнография имеют пока ограниченное применение и большей частью существуют лишь в научных разработках и исследованиях. Громоздкость и дороговизна оборудования не позволяют широко применять их в амбулаторной практике.
В нашем исследовании использовались портативные инфракрасные капнографы, нашедшие широкое применение в пульмонологии, благодаря простоте использования.
Исследования выдыхаемого С02 у кардиологических пациентов позволяет выявить нейрогенную (центральную) или патологическую (компенсаторную) гипервентиляцию у больных со сниженным сердечным выбросом, тяжелые нарушения кислотно-основного обмена, изменения транспортной функции крови, наличие заболевания системы органов дыхания.
Это используется для подтверждения диагноза, но и дает новые направления диагностического поиска, существенно дополняет схему обследования пациента как в условиях стационара, так и в поликлинике. Последнее имеет особенное значение, так как нарушение газообмена - одно из ранних признаков ХСН, и позволяет выявить ХСН на ранних стадиях.
Метод определения С02 в выдыхаемом воздухе может применяться и в скрининговом объеме, как тест, который наряду со сбором анамнеза и физикальным обследованием направляет диагностику по определенному пути, суживает рамки клинического поиска.
Метод позволяет:
Выявить группу больных ИБС, нуждающихся в дополнительном обследовании (ЭхоКГ, гемоглобин крови, психофизиологическое исследование).
Определить наличие ГВС с кардиологическими проявлениями у пациентов без заболевания коронарных артерий.
Проводить раннюю предварительную диагностику ХСН по компенсаторной реакции газообмена с определением стадии компенсации процесса.
Косвенно прослеживать динамику течения ХСН с определением результатов лечения.
Метод запатентован [89], и активно внедряется в практику практических врачей кардиологов.
Исследование особенностей психического статуса больных ИБС позволит практическому врачу своевременно обратить внимание на возможные нарушения в психической сфере пациента и знать направления требуемой коррекции. Доказана эффективность когнитивного подхода в психотерапии пациентов с ИБС, Кроме того, оценена необходимость проведения школ для пациентов с целью более подробного ознакомления больных с природой их заболевания и возможностями преодоления или улучшения качества жизни.
Положения, выносимые на защиту.
У больных ишемической болезнью сердца с синдромом хронической сердечной недостаточности без тяжёлой сопутствующей патологии отмечается гипервентиляция с гипокапнией, усиливающаяся при физической нагрузке и обеспечивающая достаточную оксигенацию крови.
Уровень нарушений параметров газообмена и функции внешнего дыхания зависит от степени снижения сократительной функции левого желудочка сердца у пациентов с синдромом хронической сердечной недостаточности.
Метод измерения СОг выдыхаемого воздуха в конце выдоха легко доступен, прост и информативен и может применяться в кардиологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения больных ИБС с синдромом ХСН.
Значительная часть пациентов с ИБС страдает нарушениями адаптации с аффективными расстройствами и требует осуществления психокоррекции. Важной ступенью в ней является проведение когнитивной психотерапии и школ для пациентов с целью более подробного ознакомления больных с природой их заболевания и возможностями преодоления или улучшения качества жизни.
Гипервентиляционный синдром - как респираторное проявление аффективного расстройства ухудшает состояние больных ИБС и требует немедленной терапевтической коррекции.
Современные методы диагностики ИБС и синдрома хронической сердечной недостаточности
Диагноз ИБС до недавнего времени в основном зависел от характерных клинических признаков, полученных при анализе жалоб больного. Однако трудно получить надежные оценки количества случаев и распространения ИБС, когда диагноз основывался на основании таких данных. Опросник по сердечно-сосудистым заболеваниям, разработанный Rose и Blackburn [302] широко использовался в исследованиях, посвященных изучению распространенности стенокардии в различных группах населения. Однако, распространенность ИБС по проявлениям стенокардии переоценивается, исходя из положительного ответа на этот опросник по сравнению с картиной, получаемой из истории болезни, составленной врачом. Как показало выполненное в Финляндии популяционное исследование [72], особенно большая доля ложноположительных ответов давалась молодыми женщинами. Аналогичная или даже еще более высокая частота ложноположительных ответов была получена в других исследованиях.
Тщательно собранный анамнез имеет большое значение для диагноза и тактики ведения больных с ИБС. В большинстве случаев можно с уверенностью поставить диагноз на основе только анамнеза, хотя физикальное обследование и объективные тесты необходимы для того, чтобы определить причины и оценить тяжесть. И основным показателем в этом является характерная стенокардитическая боль [28, 105].
В классическом виде боль при стенокардии характеризуется четырьмя признаками: локализацияГсвязь с нагрузкой характер и продолжительность:" Большинство больных может описать первые два признака без затруднения, но этого нельзя сказать в отношении двух последних [105].
В большинстве случаев стенокардия спровоцирована увеличенным потреблением кислорода во время физической нагрузки (или другого стресса) и быстро проходит в покое. Некоторые больные испытывают стенокардию в покое: это говорит или об изменениях тонуса коронарной артерии, аритмиях или нестабильной стенокардии. Однако, причиной может быть эмоция, сильный провоцирующий фактор [59, 65, 105].
Чувство дискомфорта в области грудной клетки может сопровождаться, причем в ряде случаев они ставятся ведущими, такими симптомами как одышка, утомление, головокружение.
В то время как данных анамнеза обычно достаточно для того, чтобы поставить диагноз ИБС, для подтверждения диагноза обычно необходимы дополнительные методы исследования, как и для оценки прогноза и для выбора наиболее подходящего лечения [59, 105]..
Все инструментальные методы диагностики ИБС принято делить на 2 большие группы: инвазивные и неинвазивные методы:
Использование этих методов позволяет достоверно установить диагноз ИБС и определить тактику дальнейшего лечения. Не менее важным в диагностике ИБС является своевременной выявление синдрома хронической сердечной недостаточности.
Анализ этиологических факторов ХСН у россиян обнаружил, что самой частой причиной развития ХСН, как и следовало ожидать, является ИБС (67%), а среди ассоциированных заболеваний первое место занимает артериальная гипертензия (наша страна занимает лидирующее место в мире по количеству пациентов с артериальной гипертензией — 40% взрослого населения) [93].
Вероятно, с этим фактором связана и отличительная особенность ХСН у граждан России - преобладание ХСН с сохранённой фракцией выброса левого желудочка сердца (ФВ ЛЖ) или нормальной систолической функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ 40%). Снижение ФВ ЛЖ было выявлено только у 8,4% больных, в отличие от данных зарубежных авторов - 43% [257], 51% [340]. Остальная же масса приходилась на диастолическую дисфункцию миокарда, которая требует другого подхода в лекарственной терапии, нежели гипосистолическая сердечная недостаточность.
В основу классификации синдрома ХСН легли её клинические симптомы, характеризующие недостаточность по кругам кровообращения: одышка, снижение физической работоспособности, отёки, необратимые изменения (цирроз Пика), поэтому в ранней диагностике ХСН основную роль играют клинические признаки заболевания [86, 127].
Патофизиологические проявления ХСН включают наряду с дисфункцией желудочков сердца повреждения метаболизма скелетных мышц, периферического кровообращения, эндотелиальной, респираторной, вегетативной и нейрогуморальной функции, которые сопровождаются снижением толерантности к физической нагрузке и возникновением соответствующих симптомов [127, 138].
Необходимыми мерами в диагностике являются способы инструментальной
-объективизиции.—Наряду-с-древними-рентгенологическими-методами,—ЭКГ7 появились ЭхоКГ, ЯМР, эмиссионная томография, инвазивные методы (катетризация отделов сердца), определение биохимических маркеров ХСН (натрий-уретические пептиды). Для определения функциональных нарушений используются различные функциональные методы диагностики, в которых часто исследуют и параметры газообмена (см. ниже) [122, 317].
Возможности терапевтической коррекции нарушений дыхания у больных ИБС
Адекватное лечение ИБС обычно благоприятно влияет и на показатели внешнего дыхания. Возникновение нарушений ФВД у больных ИБС непосредственно связано с увеличением тонуса бронхиальной мускулатуры, что, с одной стороны, при развивающемся легочном застое ведет к нарушению бронхиальной проходимости, а с другой — противодействует сдавлению мелких бронхов извне, их закрытию в относительно раннюю фазу выдоха и дальнейшему прогрессированию дыхательных расстройств [6, 7].
В литературе имеются сведения о достоверном улучшении показателей внешнего-дыхания под-влиянием"бронхолитическйх средств, что указывает на исходное увеличение тонуса бронхиальной мускулатуры как основую причину нарушения бронхиальной проходимости [12]. Если бы причиной бронхиальной обструкции были скрытая сердечная недостаточность, интерстициальный легочный застой и пассивное сдавление бронхов, то ни симпатомиметические, ни холинолитические препараты не увеличивали бы значительно бронхиальную проходимость [12]). Результаты, полученные при изучении влияния бронходилататоров на показатели внешнего дыхания у больных ИБС, резко отличаются от параметров, обнаруживаемых при аналогичных исследованиях у здоровых лиц. В проведенных ранее исследованиях показано, что при оценке изменений бронхиальной проходимости с помощью кривой поток—объем максимального выдоха при соблюдении стандартных условий теста у здоровых лиц сдвиги являются минимальными [26] и с возрастом реакция на бронходилататор уменьшается [29]. Необходимо также отметить, что доклиническая бронхиальная обструкция у больных с «чистой» ИБС резко отличается от обструкции при хронических обструктивных заболеваниях легких не столько выраженностью, сколько отсутствием склонности к естественному прогрессированию [29]. Вероятно, причину повышения тонуса бронхиальной мускулатуры у больных ИБС при отсутствии сердечной недостаточности следует искать в нарушении баланса нейрогенной регуляции тонуса, содержания и действия медиаторов, участвующих в процессах регуляции дыхания [29].
По современным представлениям, бронхолитический эффект р2-адреномиметиков объясняется влиянием на внутриклеточное содержание цАМФ, противодействующего спазмогенному эффекту [139, 182, 183]. Показано, что при ИБС, особенно у лиц пожилого возраста, содержание цАМФ в биологических средах снижено [7]. С возрастом обнаруживается и функциональная неполноценность адренергических рг-рецепторов, вследствие чего способность клеток усиливать выработку цАМФ в ответ на стимуляцию снижается [33]. Вероятно, в течении ИБС может наступить такой период, когда изменения в состоянии рецепторного аппарата легких достигают выраженности, влекущей за собой изменение функции рецепторов, а затем и увеличение тонуса бронхиальной мускулатуры [204, 205, 207, 219]. 1.8. Практическое значение оценки функции внешнего дыхания и газообмена у больных ИБС.
Как уже указывалось, показатели газообмена широко используются в обследовании пациентов с сердечной недостаточностью.
Эти показатели, в отличие от показателей гемодинамики, хорошо воспроизводимы [309], и, вместе с тем, достаточно точно отражают нарушения гемодинамики, что вполне объясняется патофизиологически (см. схему). Последний факт наиболее широко освещен в работах американских учёных 80-х годов [199, 267, 301, 313], например, авторы обнаружили обратную корреляцию (г= - 0,49) между параметром VE/VC02 и сердечным выбросом.. Доказана также связь дыхательных колебаний (гиперпноэ-гипопноэ) у некоторых больных с синдромом ХСН с циклическими изменениями ФВ ЛЖ как при физических нагрузках, так и в покое [141, 193, 248], что также укаывает на зависимость этих показателей. Но при этом параметры газообмена всё же лучше отражают физическую выносливость больных, что, следовательно, даёт возможность использовать их для:
1). Определения прогноза средней продолжительности жизни пациентов [157] 2). Как предиктора смертности по причине ХСН [336].
3). Как критерий необходимости радикальных методов лечения, например пересадки сердца [173, 257, 285, 259, 330]. Авторами подтверждено, что пациенты с пиковым поглощением 02 до 14 мл/кг/мин имеют ту же смертность, что и пациенты после операции трансплантации сердца. 4). Подтверждение стадии ХСН по NYHA [166]. 5). Контроля результатов лечения [183, 186, 187, 234, 235, 285].
Таким образом, назрела необходимость обобщения, систематизации и подтверждения-клинического-значения-этих-исследованийдля-диагностики"И объективизации тяжести ХСН.
Статистическая обработка материала
Всем не курящим пациентам, включённым в работу, состояние которых позволяло провести исследование функции внешнего дыхания, после получения информированного согласия проводилась компьютерная спирография.
Согласно методике определялись следующие показатели: жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), функциональная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), пиковая объёмная скорость (ПОС), максимальная объёмная скорость при 75, 50 и 25% ЖЕЛ (МОС75, МОС50, МОС25), параметры кривой поток-объём, индекс Тиффно, измерялся минутный объём дыхания (МОД). Полученные данные были выражены в процентах от возрастной нормы.
В исследование ФВД не вошли лица с нестабильной стенокардией (или измерение проводилось в период стабилизации), III-IV функциональным классом стенокардии напряжения, пациенты с подострой стадией инфаркта миокарда, больные, у которых гипервентиляция и дыхательные пробы вызывали ухудшение самочувствия.
В итоге ФВД было оценено у 58 человек - 32 мужчины и 26 женщин. Основные характеристики этой группы не имели достоверных отличий от общей группы пациентов, принимавших участие в работе в целом.
В этой группе больных были представлены различные формы ИБС, разной степени выраженности синдром сердечной недостаточности, широко варьировал психический статус, были включены пациенты с проявлениями гипервентиртяци ногосиндрома. Оценивая результаты спирографии, были сделаны попытки выявления зависимости показателей функции внешнего дыхания от форм ИБС, от выраженности психических нарушений, длительности течения заболевания, возраста пациентов и степени нарушения сократительной функции сердца. Ни один из этих параметров, за исключением степени нарушения сократительной функции сердца, не обнаружил достоверных зависимостей от анализируемых показателей функции внешнего дыхания. А именно, с нарастанием только выраженности хронической сердечной недостаточности показатели спирографии (выраженные в процентах от возрастной нормы) значительно менялись. Для исследования ФВД на разных стадиях заболевания больные были разделены по функциональным классам сердечной недостаточности (I, II, III, IV) по классификации NYHA и по стадиям согласно классификации Стражеско-Василенко. Статистическая обработка проводилась отдельно для каждой классификации. Примечательно, что достоверно значимые отличия были получены при использовании классификации Стражеско-Василенко, а в каждом функциональном классе разброс показателей ФВД не позволил сделать каких-либо обобщений, поэтому в дальнейшем речь будет идти об изменениях на стадиях ХСН (I, НА, ПБ , III стадии). Объяснением этому факту может послужить больший субъективизм функциональной классификации ХСН и более точное отражение морфологии заболевания классификацией отечественных учёных. По всей видимости, именно степень органических изменений в системе кровообращения влияет на нарушение ФВД (Таб. 6).
Итак, исходя из полученных данных, можно сделать ряд очевидных заключений.
Несмотря на утверждения некоторых авторов [49, 70], мы не отметили каких-либо достоверных изменений в спирограмме больных с первой стадией ХСН относительно контрольной группы, т.е. на стадии, когда изменения сократимости сердца регистрируются только инструментально.
На НА стадии заболевания отмечается существенное снижение функциональных показателей (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и изменение распределения величин МОС в сторону снижения проводимости по крупным и средним бронхам, что тоже говорит о нарушении именно функциональной активности.
На стадии КБ эти изменения усугубляются, сохраняя прежний "функциональный" рисунок. При этом на НА и ПБ стадиях индекс Тиффно в среднем оказался ниже единицы, что говорит о преобладании обструктивных нарушений (рис. 8).
Динамика показателей газообмена и сократительной функции сердца в результате лечения
Предположение о том, что в процессе лечения на фоне улучшения сократительной функции сердца улучшаются и параметры газообмена, легло в основу ледующего этапа исследования. Для исследования динамики показателей сократительной способности сердца и газообмена на фоне проводимого лечения обследовались не все
больные, принимавшие участие в работе. Пациенты подбирались согласно принципам PREAMI (исследование применения периндоприла у пациентов с ХСН): возраст старше 65 лет, синдром ХСН развился вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда, фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) не менее 40%.
В группу исследуемых не включались больные с тяжёлой сопутствующей патологией, больные с нарушением сердечного ритма, со значительными отклонениями в лабораторных показателях (анемия, билирубинемия, азотемия, гипергликемия и т.д.), с нарушениями в аффективной сфере и невротическими отклонениями, сопровождаемыми гипервентиляционным синдромом.
В лечении больных использовалась стандартная схема назначения препаратов, включая ИАПФ, мочегонные, Р-адреноблокаторы, реже -сердечные гликозиды и средства метаболической терапии. В качестве ИАПФ использовался периндоприл (престариум), любезно предоставленный фирмой Сервье, рекомендуемый к использованию именно при синдроме сердечной недостаточности [109].
Начальная доза престариума составляла 2 мг в первый день и 4 мг в сутки в последующие дни лечения.
Больные были разделены на 2 группы. 1-я — контрольная - составила 9 человек. Пациенты получали обычное лечение без применения ИАПФ. Группа получилась малочисленна, потому что ИАПФ в современных условиях не назначаются лишь при индивидуальной непереносимости или артериальной гипотензии. Таких больных было очень мало.
Пациентам второй группы (21 человек) проводилось лечение с применением периндоприла (престариума) в дозе 4 мг один раз в сутки в течение 8-ми недель. Группы соответствовали по возрасту, полу, характеру заболевания и принимаемым препаратам.
Перед назначением препарата и по окончании восьминедельного курса лечения больным проводилось-то жеобследование чтобыло описано" выше:
1. Гемодинамика оценивалась, как уже упоминалось, по ЭхоКГ с определением КДД, КСД, ФВ ЛЖ, изучением функции клапанов, исследованием диастолической функции ЛЖ по показателям DTE, IVRT, А/Е, с классификацией по Канадской методике [81].
2. Спирометрия с определением ЖЕЛ, ФЖЕЛ, параметров кривой поток-объём (МОС25, МОС50, МОС75, ПОС), индекса Тиффно.
3. Капнография с определением рСОг выдыхаемого воздуха (в зарубежной литературе именуется «end tidal С02» [328]) и вычислением VE/Vco2 в покое (отношение минутного объёма дыхания к минутному объёму выдыхаемого .
4. Больные оценивали уменьшение одышки по пятибальной системе, максимальная оценка "5", и если одышка не изменилась — оценка "О".
5. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, ЭКГ).
Полученные результаты наглядно отображены в таблице 10.
По полученным данным можно отметить, что в контрольной группе после 8-ми недельного курса лечения ещё не произошло достоверного улучшения показателей лёгочного газообмена, диастолической функции, уменьшения одышки, хотя и отмечено достоверное повышение ФВ ЛЖ.
Наоборот, в группе больных, получающих ИАПФ (периндоприл), произошло не только достоверное -повышение—ФВ - ЛЖ,—но -и—улучшение показателей газообмена в лёгких и диастолической функции сердца, достоверно уменьшилась одышка. Достоверно изменились и объективные показатели значительно возросло рСОг и уменьшился вентиляционный коэффициент VE/VC02, что говорит о возрастании эффективности дыхания. Отмечено и достоверно большее увеличение показателей гемодинамики на фоне лечения ИАПФ: большее возрастание фракции выброса, сокращение размеров левого желудочка и более выраженное эффективное улучшение диастолической функции ЛЖ.
Но при обследовании 4-х человек 2-ой группы было найдено, что у них при практически неизменяющихся показателях сократительной функции сердца, значительно улучшились показатели газообмена и уменьшилась одышка. Подобное явление уже описано в зарубежной литературе [205, 219]. При исследовании гемодинамики в лёгких выяснилось, что ИАПФ улучшают проницаемость альвеолярных мембран, уменьшают их отёк, способствуют лучшей диффузии газов и более эффективной работе дыхания, что подтверждается нашей работой в отношении периндоприла.
Из этого следует, что правильное и своевременное лечение синдрома ХСН у больных ИБС предотвращает респираторные нарушения и улучшает газообменную функцию в лёгких, особенно если в лечении используются ИАПФ.
Эту группу препаратов следует считать препаратами первого ряда у пациентов с ИБС с жалобами на одышку или выявленной при обследовании гипокапнией выдыхаемого воздуха.
Определение «end tidal С02» в выдыхаемом воздухе можно использовать для контроля лечения пациентов, страдающих ИБС с синдромом ХСН.
Приведём клинический пример работы с одной из больных 2-ой группы. Больная Л. (карта исследования №.108\ 54 года.
Обратилась в поликлинику с жалобами на одышку при физической нагрузке (ходьба до 100 м, подъём по лестнице на 2 этаж), быструю утомляемость, сердцебиение,—снижение- аппетитаг ухудшение "ночного сна7 Из- анамнеза известно, что около года назад больная перенесла острый инфаркт миокарда. С тех пор стала замечать одышку при ходьбе, периодически беспокоили боли за грудиной сжимающего характера, снимаемые приёмом нитроглицерина. По рекомендации врача после выписки из стационара принимала аспирин по 0,125 1 раз и нитросорбид по 10 мг 3 раза в день. В последние 2 недели состояние ухудшилось: одышка и сердцебиение стали появляться даже при подъёме на 1 этаж и при хотьбе на 150-200 м, часто просыпалась ночью от того, что было тяжело дышать, пропал аппетит, стала худеть.
