Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Нарушения микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца (обзор литературы) 11
1.1. Нарушения микроциркуляции как один из этапов развития ишемической болезни сердца и методы их исследования ... 11
1.2. Современные представления о влиянии лекарственных средств на состояние микроциркуляторного русла . 25
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методов исследования 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Клинические методы исследования 38
2.2.2. Специальные методы исследования 41
2.3. Методы статистической обработки результатов 43
ГЛАВА III. Особенности ремоделирования микроциркуляторного русла у больных ишемической болезнью сердца 44
3.1. Основные типы микрогемодинамики у больных ишемической болезнью сердца
3.2. Основные факторы, влияющие на состояние микроциркуляции у больных с ИБС 44 56
ГЛАВА IV. Связь нарушений микроциркуляции с клиническим течением ишемической болезни сердца 63
4.1. Течение ишемической болезни сердца и состояние микроциркуляторного русла после оперативной реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде наблюдения 63
4.2. Течение ишемической болезни сердца и состояние микроциркуляторного русла после перенесенного инфаркта миокарда 75
4.3. Течение ишемической болезни сердца в зависимости от поражения коронарного русла 84
ГЛАВА V. Влияние комбинированной терапии на состояние микроциркуляторного русла у больных с ишемической болезнью сердца 95
Глава VI. Обсуждение результатов 103
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Нарушения микроциркуляции как один из этапов развития ишемической болезни сердца и методы их исследования
- Клинические методы исследования
- Основные факторы, влияющие на состояние микроциркуляции у больных с ИБС
- Течение ишемической болезни сердца и состояние микроциркуляторного русла после перенесенного инфаркта миокарда
Введение к работе
Актуальность исследования
Патология микроциркуляторного русла давно является фундаментальной проблемой экспериментальной и клинической медицины. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что микроциркуляторное русло (МЦР) является местом, где, в конечном счёте, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гемостаз (Тепляков А.Т., 2001).
Больные ИБС, перенёсшие инфаркт миокарда (ИМ), составляют одну из наиболее многочисленных групп высокого риска прогрессирования коронарной, сердечной недостаточности и смертности. В основе сердечной недостаточности у этой весьма многочисленной популяции больных, лежит, прежде всего, постинфарктный кардиосклероз и патогенетически с ним связанная ишемическая дисфункция миокарда, которые неуклонно приводят к патологическому ремоделированию левого желудочка и левожелудочковой сердечной недостаточности (Никифоров В.С., 2005). Вместе с тем, уделяется недостаточно внимания вопросам, касающимся патологии МЦР, и современным возможностям коррекции нарушений различных её звеньев и транскапиллярного обмена у больных ИБС тяжёлых функциональных классов (осложнённой аритмиями, отягощённой артериальной гипертензией), а также использованию новых, более эффективных и безопасных методов диагностики. Имеются лишь отдельные публикации, касающиеся изменений внутрисосудистого звена МЦР при остром ИМ и хронической ИБС (Чуян Е.Н., 2008). Это, естественно, не может удовлетворять потребности современной клинической практики в связи с разработкой принципиально новых групп и форм «жизненно важных» лекарственных средств, действие которых, в частности, направлено на коррекцию коронарной и миокардиальной недостаточности, что и послужило основанием для проведения работы.
Цель исследования
Изучить особенности нарушений микроциркуляции у больных ИБС в зависимости от наличия сопутствующих факторов риска, тяжести течения болезни, вида реваскуляризации миокарда, состояния коронарного русла и получаемой базисной терапии.
Задачи исследования
1. Определить основные типы микроциркуляторного русла у больных ИБС по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
2. Оценить состояние микроциркуляции у больных ИБС в зависимости от вида коронарной реваскуляризации.
3. Изучить особенности нарушений микроциркуляции ЛДФ у больных ИБС после перенесённого инфаркта миокарда.
4. Исследовать нарушения микроциркуляции у больных с одно-, двух- и трёхсосудистым поражением коронарных артерий.
5. Проанализировать влияние средств базисной терапии на показатели микроциркуляции и клиническое течение ИБС на протяжении 6-недельного периода наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование, позволившее оценить нарушения микроциркуляции у больных ИБС в зависимости от тяжести течения болезни, сопутствующих факторов риска, состояния коронарного русла и выбора базисной терапии.
Показано, что нарушения микрогемодинамики значимо чаще встречаются при тяжёлом течении ИБС, у больных с высокими градациями функционального класса (ФК) стенокардии напряжения, ИМ в анамнезе, многососудистыми гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, атеросклеротическими поражениями бассейна сонных и бедренных артерий, с сопутствующими «большими» факторами риска: артериальной гипертензией, дислипидемией и сахарным диабетом.
Определены наиболее часто встречающиеся дисрегуляторные типы гемодинамики (ТГ) у больных ИБС – спастический и застойно-стазический, знание которых позволит кардиологу более полно оценить течение ИБС и оптимизировать лечебную тактику в отношении больных данной категории.
Практическая значимость
Внедрена в практику неинвазивная методика оценки состояния микроциркуляторного русла – метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющий с высокой степенью достоверности выявить особенности микроциркуляции у здоровых лиц и нарушения в микроциркуляторном русле у больных ИБС.
Определены основные дисрегуляторные типы микрогемодинамики у больных ИБС, перенесших ИМ и различные виды реваскуляризации коронарного русла, знание которых несет важную дополнительную информацию о тяжести течения болезни.
Показано, что тактика более «агрессивной» терапии больных ИБС с индивидуально подобранными дозами -блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов, помимо известных антиишемического, антигипертензивного и гиполипидемического эффектов, приводит к положительным изменениям основных показателей, характеризующих состояние микроциркуляторного русла. Установлено, что дисрегуляторные типы микрогемодинамики могут быть полностью или частично откоррегированы средствами базисной терапии ИБС.
Лазерную допплеровскую флоуметрию можно рекомендовать в качестве дополнительного метода исследования кардиологических больных, который позволяет оценить не только тяжесть поражения микроциркуляторного русла у больных ИБС, но и эффективность его коррекции средствами базисной терапии.
Апробация работы
Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1 и 2 годов обучения.
Основные положения работы доложены на объединённом съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием в 2009 г. (г. Томск), на конференции посвящённой 70-летию кафедры Военно-морской и госпитальной терапии в 2010 г. (г. Санкт-Петербург).
Основной материал исследования опубликован в 7 работах в виде научных статей (в рецензируемых изданиях – 3), докладов, тезисов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 51 таблицу и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 141 источник (95 отечественных и 46 зарубежных).
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ИБС, перенесших ИМ и операции реваскуляризации коронарного русла, дисрегуляторные типы микрогемодинамики выявляются значимо чаще, чем у сопоставимых по возрасту и полу пациентов, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Наиболее частыми являются спастический и застойно-стазический ТГ, которые выявляются более чем у 70% больных ИБС.
-
Частота выявления дисрегуляторных ТГ зависит от тяжести течения ИБС, распространенности атеросклеротического поражения коронарного русла и сопутствующих болезни «больших» факторов риска.
-
Нарушения микроциркуляции могут быть полностью или частично откорректированы индивидуально подобранными дозами -блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов.
Нарушения микроциркуляции как один из этапов развития ишемической болезни сердца и методы их исследования
Важная роль нарушений микроциркуляции и гемореологии в патогенезе ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии доказана результатами многочисленных исследований, проведенных к настоящему времени. Исследование микроциркуляторного русла является фундаментальным. Это объясняется тем, что именно на уровне мелких сосудов осуществляются гемодинамические и метаболические процессы, влияющие на гомеостаз в организме. Перестройка периферического кровообращения в физиологических условиях и при патологических процессах являются первичными, которые, впоследствии, ведут за собой и перестройку самих органов и систем. Поэтому важно прижизненно проводить морфологическую диагностику нарушений микроциркуляторного русла и транскапиллярного обмена (Маколкин, В.И., 2002; Тепляков А.Т., 2001; Zeiher A.M., 1992). Микрососудистое русло представляет собой структуру, которая разительно отличается от макрососудистого по своему строению и физиологическим свойствам. Сосуды, составляющие микроциркуляторное русло, состоят преимущественно из эндотелиальных клеток, расположенных на внутренней мембране и очень небольшого количества гладкомышечных клеток. С уменьшением диаметра сосудов из сосудистой стенки исчезают гладкомышечные клетки. На уровне капилляров стенка состоит из монослоя эндотелия, лежащего на базальной мембране. При этом эндотелиальные клетки микроциркуляторных сетей в различных тканях и даже в отдельных сегментах одной и той же микроциркуляторной цепи могут существенно различаться между собой (Маколкин В.И., 2004; Крылова Н.В., 1986; Малая Л.Т., 1977). Физиология микрососудистого русла имеет определенные особенности. При снижении диаметра артериол, их вазодилатационные свойства начинают быть менее зависимыми от оксида азота (NO) и более связанными с фактором гиперполяризации, продуцируемым эндотелием (Zeiher A.M., 1992). В зависимости от размеров артериол меняется чувствительность микрососудов к различным физиологическим стимуляторам (Александров О.В., 1978).
Исследование микроциркуляции необходимо для ранней оценки состояния тканевого транскапиллярного обмена, аэробного метаболизма, системной и регионарной микроциркуляции, а также для прогнозирования течения заболевания и развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС, перенесших коронарное шунтирование или эндоваскулярную реваскуляризацию (Маколкин В.И., 2004). Микроциркуляторная дисфункция в настоящее время является одним из факторов риска развития миокардиальной ишемии. Так, величина коронарного резерва, который отражает состояние микроциркуляторного русла, является независимым предиктором риска повторной реваскуляризации и более частого развития серьезных кардиальных осложнений (Оганов Р.Г., 2009; Тепляков А.Т., 2001).
В своих экспериментах G. Schmidt-Schonbein и соавторы показали, что уменьшение диаметра артериолы на 13% сопровождается повышением давления в среднем на 48–50 мм рт. ст. при постоянном потоке крови. Значительным изменениям подвергаются артериолы, как зона основного защитного действия градиента давления, в стенке которых регистрируются процессы гиалиноза. Отмечается также уменьшение числа сосудов капиллярной сети. Это явление описано рядом авторов при разных типах артериальных гипертоний (Маколкин В.И., 2002). Применительно к системе кровообращения длина сосудов довольно постоянна, а радиус сосуда и вязкость крови – переменные параметры. Наиболее изменчивым является радиус сосуда, и именно он вносит существенный вклад в изменения сопротивления току крови при различных состояниях организма. Коронарная артериальная система состоит из трех отделов, выполняющих разные функции. Проксимальный отдел представлен эпикардиальными коронарными артериями диаметром от 500 мкм до 2–5 мм, которые выполняют емкостную функцию и создают небольшое сопротивление коронарному кровотоку. Средний отдел представлен преартериолами диаметром от 100 до 500 мкм. Их специфическая функция – поддержание давления в пределах минимального значения при изменении коронарного перфузионного давления. Более дистальный отдел представлен интрамуральными артериолами диаметром менее 100 мкм, в которых происходит значительное изменение давления. Их функция заключается в непосредственном обеспечении кровью кардиомиоцитов. Эпикардиальные коронарные артерии и проксимальные артериолы играют важную роль в поддержании разницы давления, которая возникает при изменении кровотока, за счет эндотелий-зависимой вазодилатации. Микрососудистое русло состоит из артериол, которые уменьшаются в диаметре вплоть до 5 мкм, образуя капилляры. Последние образуют блоки, каждый из которых состоит из 15 – 20 капилляров, связанных с одной конечной артериолой. Стенка капилляров состоит из монослойного эндотелия, лежащего на базальной мембране (Александров О.В., 1978). Микроциркуляторное русло сердца, как и других органов, представлено артериолами, прекапиллярами, посткапиллярами и венулами, но они имеют свои особенности (Крылова Н.В., 1986). Артериолы располагаются перпендикулярно мышечным волокнам миокарда, которые переходят в прекапилляры и капилляры под прямым углом. Петли капилляров вытянуты и ориентированы по ходу мышечных волокон. Сеть капилляров в эндокарде может быть мелко- и крупнопетлистой. Коронарная коллатеральная система включает динамическую сеть межартериолярных сосудов, которая под воздействием различных физиологических факторов способна модулировать коронарный кровоток. Долговременные механизмы, регулирующие включение и рост коллатеральных сосудов в ответ на артериальную окклюзию зависят, прежде всего, от времени с момента развития последней. Коллатеральные сосуды реагируют на вазодилататоры (нитроглицерин, простагландины) и вазоконстрикторы (ангиотензин II, серотонин, тромбоксан А). Способность к изменению вазомоторного тонуса под влиянием физиологических факторов может модифицировать адекватность васкуляризации, влияя, таким образом, на кровоснабжение миокарда. Вазомоторная активность коронарных сосудов способна существенно повлиять на объем и характер распределения кровотока ишемизированного миокарда в зависимости от степени развития коллатералей (Маколкин В.И., 2004; Тепляков А.Т. 2001). Учитывая сходство в строении микроциркуляторного русла сердца, периферических органов и тканей, можно исследовать особенности периферической микроциркуляции и эти данные применять для сопоставления с процессами, которые идут в самом миокарде (Крупаткин А.И. ,2005). Ведущим звеном патогенеза сердечной недостаточности, в том числе и ишемического генеза, является увеличение постнагрузки, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление. Причиной этого является повышение тонуса артериолярного звена МЦР, вследствии прямой нервной симпатической стимуляции гладкомышечных элементов сосудистой стенки, повышении содержания катехоламинов, ангиотензина и вазопрессина. Нейрогуморальная система оказывает сосудосуживающее влияние на периферические системы ауторегуляции, которые направлены на предотвращение падения местного кровотока. В тканях увеличивается синтез простагландинов, которые оказывают сосудорасширяющее действие. Растет периферическое сосудистое сопротивление, что ведет к прогрессированию сердечной недостаточности. На ранних стадиях поддержание сердечного выброса на должном уровне происходит за счет увеличения сократимости и ЧСС. Вазоконстрикция, вызванная активацией симпатической нервной системы и ангиотензинном II, обуславливает поддержание АД и оптимизацию сердечного выброса (Тепляков А.Т., 2001).
Клинические методы исследования
Наряду с объективными методами исследованиями всем пациентам, включенным в исследование, для уточнения диагноза ИБС и постинфарктной дисфункции миокарда ЛЖ, проводился комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования. Объем лабораторных исследований включал: клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови на сахар, креатинин, мочевину, общий белок, общий биллирубин, АсТ, АлТ, КФК, показатели электролитного баланса (калий, магний, кальций, натрий) и фибриноген (биохимический анализатор фирмы “Labsystems” FP-900, Финляндия). Анализ липидного спектра осуществлялся ферментативным методом с использованием наборов фирмы “Boehringer Mannheim”. Все исследования выполняли при комнатной температуре. Забор крови осуществлялся утром натощак после 12-часового голодания.
Регистрация ЭКГ проводилась в трех стандартных (I, II, III) отведениях, предложенных W. Еinthoven, в трех усиленных отведениях от конечностей (aVF, aVL, aVR), предложенных Е. Goldberger и в 6 грудных отведениях (V1-6), предложенных F. Wilson на аппарате «Bioset 6000» (Германия). С целью выявления рубцовых изменений задне-базальной и высокой боковой локализации использовались дополнительные двухполюстные отведения по Слопаку (S1-4), Небу (А, D, I), а также дополнительные левые грудные отведения (V7-8). Для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) пациентам проводился функциональный тест дозированной физической нагрузки по стандартной методике, с 25 Вт и последующим увеличением нагрузки каждые 5 минут на 25 Вт до достижения пороговой мощности (велоэргометр КЕ 12 Меdicor, Венгрия). Скорость составляла 60 оборотов в минуту. Исследование проводилось утром, через 2 часа после еды, с отменой за 2 дня до проведения исследования всех фармакологических препаратов, обладающих гемодинамической активностью, кроме нитратов короткого действия (нитроглицерин, нитроминт), используемых для купирования ангинозных приступов. ЭКГ регистрировалась в 3 стандартных (I, II, III), 3 усиленных (aVF, aVL, aVR) и 6 грудных (V1-6) отведениях на аппарате “Bioset 6000” в исходном состоянии, на 1 минуте каждой ступени велоэргометрической нагрузки, а также на 1, 5 и 10 минутах восстановительного периода. Контроль уровня АД осуществлялся по методу Короткова в течение всего теста. Определение минимальной эффективной дозы исследуемых препаратов проводилось при помощи парных фармакологических ВЭМ-тестов. Критериями прекращения нагрузки при проведении ВЭМ теста являлись: достижение субмаксимальной ЧСС, развитие ангинозного приступа, возникновение угрожающих аритмий, возникновение нарушений проводимости, смещение сегмента ST вверх или вниз от изолинии на 1 мм и более, повышение систолического АД более 220 мм рт. ст., диастолического АД – более 110 мм рт. ст.; снижение САД более 20 мм рт. cт., возникновение синдрома перемежающейся хромоты, появление выраженной одышки (частота дыхания 30 в минуту), либо приступа удушья, появление резкой утомляемости, а также отказ пациента от проведения исследования. Для оценки функционального класса ХСН по NYHA использовался тест 6-минутной ходьбы, позволяющий определять ФК ХСН (адаптированный к Нью-Йоркской классификации). Пациенты, которые прошли за 6 минут от 425 до 550 м, относились к I ФК ХСН, от 300 до 425 м – к II ФК ХСН, от 150 до 300 м – к III ФК ХСН и меньше 150 м – к IV ФК ХСН. Пациентов, которые бы прошли более 550 м (не имеющие ХСН), выявлено не было. Холтеровское мониторирование АД (СМАД) выполнялось с помощью портативного монитора “Shiller”, на основе аускультативного и осциллометрического методов измерения АД. АД регистрировалось на фоне привычного для пациента образа жизни и отсутствия чрезмерных физических нагрузок. Монитор программировался на выполнение измерений через 30 минут днем и 60 минут ночью в течение 24 часов. Ночной период включал в себя интервал времени между 23.00 и 7.00 часами. Компьютерный анализ полученных данных проводился с использованием программного обеспечения. По данным протокола исследования предусматривалось графическое изображение суточных кривых АД и ЧСС, показатели САД, ДАД, ЧСС, пульсового АД, среднего АД. В ходе анализа полученных параметров гемодинамики оценивались средние колебания суточного, дневного и ночного систолического и диастолического АД, минимальные и максимальные значения САД и ДАД в различное время суток. Величина утреннего подъема (ВУП) АД, определялась в период с 4 до 10 часов по разнице между максимальными и минимальными значениями АД. АД считалось повышенным, если его значения в среднем за сутки превышали 130/80 мм рт. ст., днем – 140/90 мм рт. ст., ночью – 120/70 мм рт. ст. СМ АД было принято считать успешным в том случае, если протокол исследования включал в себя не менее 70% эффективных измерений. Суточное мониторирование АД проводилось до лечения и через 4–12 недель после назначенной терапии (в зависимости от достижения целевых уровней АД). В дни исследований пациенты не принимали никаких лекарственных препаратов, кроме основного лечения.
Основные факторы, влияющие на состояние микроциркуляции у больных с ИБС
Основные типы микрогемодинамики у больных ИБСВ настоящее время существует ряд методик, позволяющих получить необходимую информацию о степени и протяженности поражения магистральных сосудов (Кузнецов А.Н., 2003; Аронов Д.М., 2003; Артюхина Е.Г., 2004). К таким методам относятся допплерэхография и коронарография, которые распространены в медицинской практике и являются дорогостоящими методами, а КГ – еще и инвазивным методом, с наличием противопоказаний и развитием осложнений. Однако оценка функционального состояния микроциркуляторного русла мягких тканей остается нерешенной проблемой в кардиологической практике. В то же время, именно восстановление тканевого кровотока является конечной целью всех лечебных мероприятий у пациентов с ИБС (Rosenson R.S.; 2003).Большое влияние на состояние системы микроциркуляции у больных данной категории оказывает ИБС. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом она приводит к значительному ухудшению не только центральной гемодинамики, но и состояния коллатерального кровообращения и микроциркуляции. Колебания показателей центральной гемодинамики негативно влияют на коронарный и периферический кровоток, что в условиях ограниченного исходного резерва микроциркуляции может привести к тяжелым ишемическим осложнениям (Казаков Ю. И., 2005). Как отмечалось в главе II, при оценке микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии выделяют четыре основных типа микрогемодинамики: нормоциркуляторный, гиперемический, спастический и застойно-стазический. Они отражают развитие изменений микроциркуляторного русла и степень его поражения при ишемической болезни сердца (Маколкин В.И., 1999; Struijcer Boudier H.A.J. 1999). Результаты оценки МЦР в генеральной выборке больных ИБС представлены в табл. 9 и на рис. 3.Средний показатель микроциркуляции (ПМср) за 3 мин. в обследуемой группе (n=131) составил 3,14 перф. ед., что на 30% ниже нижней границы нормы (от 4,5 до 6,5 перф. ед.). Максимальный показатель реактивной гиперемии, возникающий после окклюзии (ПМмакс) составил 9,95 перф. ед. В норме у здоровых лиц этот показатель микроциркуляции более 12 перф. ед. Резерв капиллярного кровотока (РКК(%)=ПМмакс100/ПМср) составил 333% (значения данного показателя у здоровых лиц варьируют от 200 до 300%). Показатели окклюзионной пробы (ОП) и дыхательной пробы (ДП, на вдохе) отражающие компенсаторную реакцию микроциркуляторного русла, в опытной группе составили 0,85 и 1,65 перф. ед. соответственно, что было ниже соответствующих показателей контроля на 37,5 и 10,3 % (p 0,01).Таблица 9.Данные лазерной допплеровской флоуметрииПоказатель Больные ИБС Пациенты без ИБС Достоверность различий, р
В зависимости от величины ПМср и РКК были рассчитаны 4 типа гемодинамики (ТГ). Значения ПМср от 4,5 до 6,0 перф. ед. и РКК от 200 до 300% свидетельствуют о нормоциркуляторном ТГ; ПМср более 6,0 перф. ед. и РКК менее 200% характеризует гиперемический ТГ. На третий (спастический) ТГ указывает величина ПМср менее 4,5 перф. ед. и РКК более 300%. При величине ПМср менее 4,5 перф. ед. и РКК менее 200% дается заключение о четвертом или застойно-стазическом ТГ. Для практически здоровых лиц наиболее характерны нормоциркуляторный ТГ, который в группе контроля выявлялся более чем у половины пациентов (57%). Гиперемический, спастический и застойно-стазический ТГ у здоровых лиц встречаются реже и расцениваются как дисрегуляторные, что полностью согласовывалось и с данными нашего обследования ТГ у лиц контрольной группы. Частота выявления этих типов составила 11%, 22% и 10% соответственно.Частота выявления нарушений МЦР в группе больных показала, что наиболее частым был спастический ТГ, который выявлялся в 53,4% случаев (n=70). Второе по частоте выявления место занимал застойно-стазический ТГ (22,9%, или 30 больных). На долю нормоциркуляторного ТГ приходилось лишь 21,3% (28 чел.) случаев (p 0,05). Пациентов с гиперемическим типом было выявлено всего 3 человека (2,2%), в связи с чем отмеченный тип МЦР в дальнейшем не рассматривался. Рис. 3.Частота выявления различных типов гемодинамики в группе больных ИБС.Возникновение и прогрессирование поражения органов-мишеней, по мнению многих исследователей, обусловлено микроциркуляторными нарушениями. Состояние микроциркуляции определяет адекватность трофического обеспечения тканей и органов, а также резервы поддержания гомеостаза всех систем организма (Цехмистренко Т.А., 2006; Чуян Е.Н., 2008; Козлов В.И., 2007). В связи с отмеченным, особый интерес представляло проанализировать взаимосвязь ТГ микроциркуляторного русла с клиническим течением ИБС. Общая характеристика обследованных лиц представлена в табл. 10.В исследуемых группах преобладали мужчины в возрасте от 54 лет до 61 года. Частота выявления высоких градаций ФК стенокардии была относительно одинакова во всех трех группах (от 70 до 83%). Во всех группах основную массу составляли пациенты с II ФК хронической сердечной недостаточности по NYHA. Одышка присутствовала у 64,2% в группе с нормоциркуляторным типом гемодинамики и в 70% – со спастическим ТГ. У больных с застойно-стазическим ТГ частота выявления данного признака была значимо выше (83,3%, р 0,05). При анализе сопутствующих ИБС факторов риска выявлено, что у больных с нормоциркуляторным и спастическими ТГ преобладала I степень артериальной гипертензии – (36% случаев соответственно), тогда как во второй и третьей группе – II степень АГ (40% и 63,3% случаев, 1–3: р 0,05). III степень АГ выявлялась в 17–24% случаев и достоверных различий по группам не имела.Такие факторы риска как ожирение, курение и нарушение толерантности к углеводам чаще встречались в 1-й группе больных с нормоциркуляторным типом микрогемодинамики. В то же время, сахарный диабет статистически значимо чаще выявлялся в группе с застойно-стазическим типом микрогемодинамики (р 0,05). При проведении лабораторных исследований во всех группах независимо от типа гемодинамики преобладала гиперхолестеринемия, в основном за счет повышения фракции липопротеидов низкой плотности, которые статистически значимо (р 0,05) чаще были повышенными в группе со спастическим и застойно-стазическим типами микроциркуляторного русла. Увеличение индекса атерогенности наблюдалось во всех группах.Таблица 10.Характеристика обследованных пациентов ТГКритерии Нормоцир-куляторный Спасти-ческий Застойно-стазический Достоверность различий,р 2 3 Пол (муж/жен), % 100 84,2/15,8 86,6/13,3
Течение ишемической болезни сердца и состояние микроциркуляторного русла после перенесенного инфаркта миокарда
При лечении больных с ИБС стабильного течения врач должен решить две ключевых задачи: 1) профилактика осложнений (предотвращение возникновения ИМ и внезапной смерти) и 2) устранение или по крайней мере максимальное уменьшение симптомов болезни (предупреждение приступов стенокардии). Решение обеих задач обеспечивается назначением средств базисной терапии с доказанной эффективностью. Сравнение иАПФ с другими классами антигипертензивных средств свидетельствует, что они уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений и особенно показаны больным с перенесенным Q-ИМ и при сочетании ИБС с АГ (Мареев В.Ю., 2005; Березин А.Е., 2004; Березин А.Е., 2003; Карпов Ю.А., 2001; Преображенский Д.В, 2000; Al-Mallah M.M., 2006).
Липидный фактор является основным фактором риска развития ИМ и прогрессирования атеросклероза (Yusuf S., 2004). Поэтому гиполипидемической терапии отводится особое место в комплексной терапии ИБС. Как показали исследования, наибольшей эффективности от такой терапии следует ожидать при снижении ЛПНП не менее чем на 35 – 40%, что сопровождается положительным влиянием на функцию эндотелия, антитромботическим действием, способствует стабилизации «ранимых» атеросклеротических бляшек, регрессу атеросклероза, и, в конечном итоге, улучшает выживаемость больных ИБС (Pedersen T.R., 2004; De Luca G., 2006). В то же время, исследований, направленных на изучение влияния средств базисной терапии на ремоделирование терминального звена сосудистого русла у больных, перенесших ИМ и различные виды коронарной ангиопластики, недостаточно. Это не может удовлетворять потребностям современной клинической практики в связи с разработкой принципиально новых групп и форм «жизненно важных» лекарственных средств. Такие исследования могли бы расширить представления о механизмах терапевтического воздействия данной группы препаратов при разработке современных методов терапии у больных ИБС (Шарапова С.П., 2004; McMurray J.J.V., 2008).
Для оценки возможностей фармакологической коррекции выявленных нарушений микроциркуляторного русла нами выполнено исследование, в которое были включены 44 пациента с ИБС, разделенных в зависимости от получаемой терапии были на 2 подгруппы. В контрольную вторую подгруппу (n=14) вошли больные, принимающие стандартную базисную терапию, назначенную им на амбулаторном этапе наблюдения, и которую они продолжали получать на всем периоде наблюдения. Терапия включала антиагреганты (аспирин 100 мг), статины (аторвастатин 20 мг), -блокаторы (метопролол 50 мг) и ингибиторы АПФ (фозиноприл 10 мг). В опытную подгруппу (n=30) были включены сопоставимые по возрасту, полу и «большим» ФР пациенты, которым проводилась более «агрессивная» тактика липидкоррегирующей терапии в индивидуально подобранных дозах. Средняя дозировка аторвастатина составляла 40 мг, фозиноприла – 20 мг и дозировка -блокаторов – метопролола – 100 мг. Все дозировки были откорректированы по результатам предшествующей на амбулаторном этапе терапии и в процессе наблюдения также не менялись. Сопутствующая терапия: в обеих подгруппах допускалось использование нитратов короткого действия по требованию; для коррекции гипергликемии пациенты принимали пероральные сахароснижающие препараты, дозы которых корректировались эндокринологом в первые дни госпитализации и оставались неизменными в течение всего исследования. Учитывая симптомы ХСН, всем больным в дополнение к базисной терапии назначался гипотиазид 25 мг. Длительность наблюдения составляла 6 недель. Все пациенты дали свое письменное информированное согласие на участие в исследовании.
