Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Микроциркуляторньшнарупшния и дисфункция эндотелия у больных гб в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. обзор литературы 13
1.1 Актуальность проблемы 13
1.2 Патогенез поражения микроциркуляторного русла у больных ГБ и ГБ сочетанной с сахарным диабетом 2 типа 15
1.3 Методы исследования микроциркуляторного русла 28
1.4 Перспективы коррекции, параметров гемостаза, дислипопротеидемии, микроциркуляторных нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 33^
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 40
2.1 Общая характеристика обследованных больных и критерии включения в исследование 40
2.2 Методы исследования 42
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика обследуемых больных 49
ГЛАВА 4 Коррекция метаболических и гемодинамических нарушений у больных гб в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на фоне проводимой гиполипидемической терапии препаратом зокор (симвастатин) 78
Заключение 102
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
Приложения 137
- Патогенез поражения микроциркуляторного русла у больных ГБ и ГБ сочетанной с сахарным диабетом 2 типа
- Методы исследования микроциркуляторного русла
- Перспективы коррекции, параметров гемостаза, дислипопротеидемии, микроциркуляторных нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа
- Клиническая характеристика обследуемых больных
Введение к работе
Гипертоническая болезнь (ГБ) и сахарный диабет (СД) 2 типа остаются самыми распространенными заболеваниями в мире, существенно влияющими на скорость формирования атеросклеротического поражения внутрисердечных и периферических сосудов, ухудшающими прогноз;жизни пациентов, сроки инвалидизации и частоту летальных исходов. В настоящее время активно обсуждается, вопрос об особенностях поражения сосудистого русла у больных ГБ сочетанной с СД 2 типа, т.к. широкая распространенность обоих заболеваний с хроническим течением и геометрическим нарастанием числа больных, приводит к кумуляции сосудистых поражений, методы лечения которых, ещё нельзя считать совершенными (И.И. Дедов 2004; Ж.К. Кобалава, 2005):
Ведущая роль ранней сердечно-сосудистое смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных сахарным диабетом 2 типа позволила Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (А.С. Аметов, 2003).
Предшествующие исследования показали эффективность включения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и ангиопротекторов в комплексную терапию микрососудистых повреждений как у пациентов с ГБ, так и у больных сахарным диабетом 2 типа (Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Ко-товская, 2007).
Большие надежды в продлении жизни больных сахарным диабетом 2 типа связывают в настоящее время с применением статинов,(Д.М! Аронов, 2002; И.И. Дедов, А.А. Александров, 2004). Неоспоримым является» тот факт, что статины безусловно показаны больным ГБ и ИБС в сочетании с сахарным диабетом с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых поражений. Так, в классическом исследовании 4S (2000) показано положительное влияние симвастатина на заболеваемость и смертность больных ИБЄ с умеренной гиперхолестеринемией: выявлено снижение относительного риска коронарных осложнений на 34%, сердечно-сосудистой смертности на 35%, риска развития инсульта и/или преходящего нарушения мозгового кровообращения на 28% и потребности в оперативной реваскуляризации на 37%. Статины условно нивелировали отрицательное влияние сахарного диабета на коронарную смерть. В исследовании Heart Protection Study (2002) отмечено уменьшение сроков госпитализации из-за ИБС и ГБ, изучена безопасность симвастатина и независимость его положительного влияния от массы тела, исходных значений липидов, уровня артериального давления, возраста больных. Антиатерогенные свойства симвастатина,. способность приостановить прогрессирование атеросклероза у больных ИБС и частично редуцировать его были убедительно доказаны, результатами многоцентровых рандомизированных исследований MASS (1994) и SKAT (1999).
Установлено, что у больных, получающих антигипертензивное лечение, регистрируется дополнительный гипотензивный эффект симвастатина, улучшающий контроль за артериальным давлением у больных гипертонической болезнью (P. Ofher, 2001).
Имеются работы, подтверждающие возможность положительного влияния симвастатина на эндотелиальную дисфункцию. Так F.Nakashima с соавторами в 1996 году установил значительное повышение концентрации окиси азота на фоне 12 недельного применения симвастатина у больных с гиперхолестеринемией свыше 220 мг/дл.
Таким образом, в настоящее время имеются работы, подтверждающие выраженный гипохолестеринемический эффект симвастатина, его протективное влияние в отношении коронарной патологии, сердечно-сосудистой смертности в целом и коррекции эндотелиальной дисфункции, в частности. Однако в этих исследованиях не изучалось не посредственное влияние статинов на систему микроциркуляции у больных ГБ с сахарным диабетом или без него.
Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике,-методам лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остается неутешительной. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные сахарным диабетом составляют больше половины (Международная рабочая- группа по диабетической стопе, 2000).
В настоящее время особое внимание уделяется изучению поражения микроциркуляторного русла в нижних конечностях у больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа и роли микроциркуляторного русла в патогенезе синдрома диабетической стопы (И.И. Дедов, 2005). До сих пор существует неоднозначность мнений о наличии и тяжести поражения сосудов микроуровня у данной когорты больных. Многие авторы (О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, 2005) считают, что развитие тяжелых трофических нарушений в нижних конечностях у больных сахарным диабетом связано только с макрососудистыми нарушениями. Однако имеются работы, в которых показано наличие изменений на микроциркуляторном уровне у больных с сахарным диабетом 2 типа. Так, в 1998 году опубликована работа центра «Диабетическая стопа», в которой установлены изменения1 микроциркуляторного русла при синдроме диабетической стопы, но не учитывались формы данного синдрома (ишемическая; нейропатическая, смешанная), его тяжесть (с ампутацией стопы или её части или без) и тип сахарного диабета (1 или 2 тип). А. Покровский и А. Чуприн показали диагностическую и прогностическую значимость применения методов транс-кутанной оксиметрии и лазерной допплеровской флоуметрии для реконструктивной сосудистой хирургии нижних конечностей у больных с умерен ной артериальной недостаточностью и критической ишемией, однако в работе не учитывались причины ишемии и наличие у пациентов сахарного диабета (1994).
На данный момент в клинической практике широко используется метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющий исследовать не только состояние микрососудов, но и косвенно изучить выраженность эн-дотелиальной дисфункции и особенности ответной реакции микрососудов і на внешние возмущающие воздействия.
Этот метод использован в работе Эндокринологического научного центра РАМН (М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева, Е.А. Трошина, 2004), в которой исследовался кровоток в микроциркуляторном русле на различных участках тела, в том числе и на голени, но он не содержит информации о реакции микроциркуляторного русла на возмущающие воздействия, а также наличия или отсутствия у этих больных ГБ, возможности применения статинов для коррекции изменений в МЦР.
К настоящему времени установлена способность статинов влиять на сосудистые повреждения у больных сахарным диабетом и ГБ, однако еще не полностью раскрыты патогенетические аспекты повреждения микроциркуляторного русла у больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, а также многие стороны действия симвастатина, включая протектив-ный эффект в отношении микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы.
В частности:
- не изучены особенности повреждения эндотелия у больных ГБ сочетанной с сахарным диабетом 2"типа;
- не полностью раскрыты особенности влияния симвастатина на периферическое звено кровообращения нижних конечностей у больных ГБ сочетанной с сахарным диабетом 2 типа, в зависимости от его исходного состояния, а также длительности данных заболеваний;
- не изучены значение и возможность коррекции микроциркуляторных нарушений у больных ГБ и сахарным диабетом 2 типа путем назначения статинов, что и послужило основанием для проведения наших исследований.
Цель и задачи исследования
Цель: разработка индивидуальных критериев эффективной коррекции микроциркуляторных нарушений (включая вазоактивную функцию эндотелия) у больных гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа посредством использования в комплексной терапии сим-вастатина.
Задачи:
1. Изучить особенности нарушений системы микроциркуляции на уровне нижних конечностей у больных гипертонической болезнью в сочетании и без сахарного диабета 2 типа.
2. Разработать критерии оценки тяжести поражения микрососудов нижних конечностей у больных гипертонической болезнью сочетанной с сахарным диабетом 2 типа.
3. Провести сопоставление морфометрических (по данным лазерной допплеровской флоуметрии) и плазменных маркеров функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании и без сахарного диабета 2 типа и оценить возможность их коррекции симвастатином.
4. Разработать алгоритм оптимального использования симвастатина в комплексной терапии гипертонической болезни сочетанной с сахарным диабетом 2 типа.
Новизна исследования 1. Посредством комплексного изучения системы микроциркуляции установлены неоднозначные изменения микрокровотока в верхних и нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2 типа с более тяжелым поражением микроциркуляторного русла нижних конечностей.
2. Впервые показана возможность коррекции симвастатином состояния системы микроциркуляции нижних конечностей и функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании сахарным диабетом 2 типа с нормостазическим и застойноспастическим типами микроциркуляторного русла.
Практическая значимость
1. Продемонстрирована диагностическая-значимость неинвазивного метода исследования микроциркуляторного русла лазерной допплеровскои флоуметрией для оценки структурно-функционального состояния микрососудов у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом и без него.
2. Показано, что включение симвастатина в комплексную терапию больных гипертонической болезнью, сочетанной. с сахарным диабетом 2 типа позволяет улучшить состояние системы микроциркуляции у больных с нормостазическим и застойноспастическим типами, как при сохранной, так и нарушенной ауторегуляции. У пациентов с застойностазическим типом трехмесячная терапия симвастатином существенно не изменяет состояние микроциркуляторного русла.
Сведения о внедрении результатов в практику и рекомендации по их дальнейшему использованию По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в рецензируемом журнале: «Современные проблемы науки и, образования», «Успехи современного естествознания», «Российский кардиологический журнал», «Журнал научных публикаций, аспирантов и докторантов». Результаты доложены на б 1-й и 62-й научно-практических конференциях молодых ученых и студентов КГМА, Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» 2005, Российском национальном конгрессе кардиологов 2006, используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии КГМУ, внедрены в клиническую практику эндокринологиче ского и ревматологического отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. СВ. Очаповского».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Микроциркуляторные нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа отличны от микроциркуляторных изменений у больных ГБ.
2. Симвастатин обладает корригирующим влиянием на систему микроциркуляции нижних конечностей, выраженность которого зависит от её исходного состояния.
Патогенез поражения микроциркуляторного русла у больных ГБ и ГБ сочетанной с сахарным диабетом 2 типа
В настоящее время особое внимание уделяется изучению поражения микроциркуляторного русла в нижних конечностях у больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа и роли поражения микроциркуляторного русла в патогенезе синдрома диабетической стопы (М.Б. Анциферов, 1998; Г.Р. Галстян, 2005; И.И. Дедов, 2005).
Согласно современным представлениям, система микроциркуляции (МЦ) является интегральным звеном адаптации жизнеобеспечения и реализации компенсаторных реакций, возникающих в организме при патологических состояниях (В.И. Маколкин, 1999; Е.В. Шляхто, 2002; E.L. Schiffrinetal., 1994).
Патологические изменения в системе МЦ являются одними из.ключевых в возникновении и прогрессировании практически всех основных заболеваний системы кровообращения - ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности (Е.Н. Чазов,и соавт., 1983; Г.Г. Арабидзе и соавт., 1983; Т.П. Денисова, 1989; Ю.Н. Беленкови соавт., 1992; Л.Н. Елисеева, 1996; Е.В". Шляхто, 2002; Ж:Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, 2007).
К системе МЦ (микроциркуляторному руслу) относят совокупность кровеносных сосудов диаметром 150-200 мкм и менее. Элементами мик роциркуляторного русла (МЦР) являются ветвящиеся артериолы с просветом до 30 мкм, терминальные артериолы с прекапиллярными сфинктерами диаметром 20-30 мкм, метартериолы (15-20-мкм), артериоло-венулярные анастамозы (20-40 мкм), капилляры (2-18 мкм), посткапиллярные венулы (20-50 мкм) и мелкие вены диаметром свыше 50 мкм (B.W. Zweifach, 1961; A.M. Чернух и соавт., 1984).
Особую важность в плане регуляции уровня артериального давления придают артериолярному отделу, обеспечивающему посредством функциональной активности гладкомышечных волокон, входящих в их состав, формирование периферического сосудистого сопротивления, регулирующего объем кровотока в соответствие с уровнем метаболизма тканевого и органного уровня (О.В. Александров и соавт., 1978).
Основными сосудами МЦР, в которых осуществляется обмен между кровью и тканями, являются капилляры, имеющие диаметр от 2 до 12 мкм (реже до 20 мкм). Клеточные элементы стенки капилляров представлены эндотелием и перицитами, а.роль неклеточного компонента выполняет базальная мембрана. Венозная часть МЦР начинается с собирательных венул (посткапилляров, стенки, которых состоят из эндотелия и соединительнотканных элементов) и заканчивается венулами с гладкомышечными элементами и многочисленными анастомозами, что определяет важную регуляторную роль этого отдела (Б.И. Ткаченко, 1979; S.A. Charm et al., 1974)І
Для осуществления адекватных регуляторных процессов в- микро-циркуляторном русле необходимы сенсоры (рецепторы) и эффекторно действующие механизмы. В целом, регуляция диаметра сосудов и потока крови втканях организма осуществляется через нейрогенные, миогенные, метаболические, гуморальные и эндотелиальные факторы, которые; однако, тесно сопряжены друг с другом и данное разграничение является весьма условным (A.R. Pries, 2005).
Эндотелиальная выстилка является важнейшей составной частью всех сосудов МНР, которая активно и пассивно реагирует на эндо- и экзогенные воздействия. Эндотелий является активным органом, дисфункция которого рассматривается в качестве обязательного компонента практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая, атеросклероз (В:А. Scholkens et al., 1993), артериальную гипертензию(С Simon et al., 2004), хроническую сердечную недостаточность (A.M. Feldman et al., 2000), воспалительные и аутоиммунные процессы, тромбообразование, метаболический дисбаланс и сахарный диабет (М. Iwase et al., 2000).
Сосудистый эндотелий представляет собой клеточный барьер, отделяющий кровоток от глубинных структур сосуда. Барьерная роль эндотелия сосудов определяет его главную роль в организме человека — поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов: 1) тонуса сосудов (вазодилатация / вазоконстрикция) - за счет влияния- на гладкомышечные сосудистые клетки; 2) анатомического строения сосудов (синтез / ингибирование факторов пролиферации); 3) гемостаза (синтез / ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); 4) местного воспаления (баланс про- и противовоспалительных цитокинов) (М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Кремницкая, 2005; Л.И. Кательницкая, Л.А. Хаишева, 2006; А.Н. Закирова, Н.Э Закирова, 2006; KJr. Opatrny, P. Zemanova, J. Mares et al., 2002). Особое значение в микроциркуляторных нарушениях отводится эндотелиальной дисфункции (ЭД), под которой понимают дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов с одной, стороны и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (В .И. Бувальцев, 2001; Ito Akira et al., 1999; J.P. Cooke et al., 2000).
Методы исследования микроциркуляторного русла
В настоящее время для оценки кровотока на уровне МЦ применяется множество методов исследования: чрезкожное измерение давления кисло рода, инфракрасная флюоресцентная микроскопия, хромометрия и спектро скопия, капиллярная микроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия \ (Т.С. Виноградова и соавт., 2002). Чрезкожное измерение давления кислорода (перфузия кислорода) -инвазивный метод, применяемый в клинической и экспериментальной практике: при заболеваниях периферических сосудов, при различных дерматозах. Хромометрия и спектроскопия - неинвазивные методы, применяются-в дерматологии, в экспериментальных исследованиях.
Инфракрасная флюоресцентная микроскопия является инвазивным методом, используется для оценки морфологических и динамических изменений в микрососудах кожи, а также для анализа транскапиллярного обмена. Применение флюоресцентной микроскопии позволяет выявить у 50% пациентов с СД (и лишь у 17% здоровых), не обнаруживаемые при обычной капилляроскопии аневризмы капилляров (аналогичные аневризмам сосудов при ретинопатии). Применяется этот метод также у больных с атеросклерозом, склеродермией, трофическими язвами различной этиологии, для изучения кожной чувствительности (Т.С Виноградова и соавт., 2002).
Капиллярная-микроскопия - наиболее часто используемый неинвазив-ный метод, позволяющий оценить скорость кровотока, получить количественную информацию о геометрии сосуда, агрегированности эритроцитов,1 величине периваскулярной зоны (Yu.I. Gurfmkel, А.М . Ishumina, 1999). Метод применяется при оценке микроциркуляции у больных с сахарным;диабе-том, коллагенозами, артериальными окклюзионными заболеваниями; а также при дифференциальной диагностике кожных заболеваний.
Прижизненное исследование микроциркуляторных изменений.- весьма сложная задача. Существующие методы исследования микрососудов методически сложны, практически отсутствует их стандартизация (В.И. Маколкин и соавт., 2004). Реовазография основывается на электропроводимости кожи, которая меняется при отеке подкожной жировой клетчатки конечности любой этиологии.
Согласно литературным данным, при проведении реовазографии выделяют три типа кровотока: магистральный, переходный и коллатеральный. Тип кровотока оценивается на основании амплитуд и времени анак-роты и катакроты. У здоровых людей определяется магистральный тип кровотока. У больных сахарным диабетом тяжелой формы возможно определение переходного типа кровотока. (Л.Б. Иванов, В:А. Макаров, 2001).
В настоящее время для исследования системы микроциркуляции широко применяется метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), имеющий ряд преимуществ; неинвазивный, доступный в клинической практике, компьютеризированный, характеризующий периферический кровоток, включая функцию эндотелия (В.И. Маколкин и соавт., 1999).
Несмотря на то, что сосудистая направленность поражений при наличии сахарного диабета не вызывает сомнения (И.И. Дедов, М.В. Шеста-кова, 2003), остается не до конца уточненным значение микрососудистых поражений у больных СД 2 типа. Между тем система микроциркуляции, являясь обязательным компонентом реализации патогенетических механизмов практически всех сердечно-сосудистых заболеваний и медикаментозных воздействий, первой вовлекается в патологический процесс при СД, принимая на себя как метаболический, так и гидравлический, «удар» (В.И. Козлов, Э.С. Мач, В.В. Сидоров, 2000):
Основателями методики ЛДФ являются M.D. Stern и D.L. Ьарре (физиологи), которые в конце 70-х годов провели большое количество, работ по исследованию кожного кровотока, тканевой перфузии, применению лазера. Основными инициаторами применения этой методики в клинической практике являются A. Holloway, R. Rushmer. R. Bonner и R. Nossal, которые развили теоретическую модель определения перфузии тканей методом ЛДФ (В.И. Козлов, 1996; A. Shepheral, Р: Oberg, 1990; A.L. Vinik et al., 2000). Преимуществами данной методики являются высокая чувствительность, длительный мониторинг за состоянием кровотока, возможность использования функциональных и лекарственных проб, широкий диапазон применения (Э.А. Богданова и соавт.,1998; В.В. Бранько и соавт., 1998; Е. Cutaneous, 1995).
В основе метода ЛДФ лежит зондирование ткани монохроматическим сигналом (лазерным излучением) с последующим анализом амплитудно-частотного спектра сигнала, отражённого от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Сигнал регистрируется с частотой прямо пропорциональной средней скорости движения эритроцитов и количеству эритроцитов, движущихся в видимом объёме ткани. В свою очередь число эритроцитов зависит от количества функционирующих капилляров (В .И. Козлов и соавт., 1998,2000; А.И. Куропаткин, В.В. Сидорова, 2005; S.Carrather et al., 1998).
Колебания кровотока отражают приспособляемость организма к постоянно меняющимся условиям гемодинамики и потребностям тканей в перфузии их кровью. Поэтому исчезновение или, напротив, появление в допплеро-грамме тех или иных колебаний, свидетельствуют о наличии расстройств периферического кровотока и/или нарушении трофики тканей. Результаты ЛДФ отражают степень перфузии и регистрируются в перфузионных единицах (В.И.Козлов и соавт., 1998, 2000; A. Shepheral, P.Oberg, 1990).
Перспективы коррекции, параметров гемостаза, дислипопротеидемии, микроциркуляторных нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа
В теории и практике лечения атеросклероза в последние годы произошел революционный переворот - вместо прежних представлений о так называемой гиполипидемической терапии сейчас стало общепризнанным говорить об антиатеросклеротическом и вазопротективном эффекте различных препаратов. Предшествующие исследования показали эффективность включения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, ан-гиопротекторов в комплексную терапию микрососудистых повреждений как у пациентов с ГБ, так и с сахарным диабетом 2 типа (Р.С. Карпов и со-авт., 2001; И.И. Дедов и соавт., 2005; Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, 2007).
Важнейшее место в списке гиполипидемических препаратов, отдается симвастатину, который помимо антиатерогенного свойства обладает рядом плеотропных эффектов (Д.М. Аронов, 2002; И.И. Дедов и соавт., 2006, А.С. Аметов, Е.В. Сокарева, 2006). Весьма интересными являются результаты исследования, проведенного в Швеции, в ходе которого продемонстрировано снижение частоты летальных исходов у пациентов, принимавших симвастатин в течение первого года после перенесенного острого инфаркта миокарда (U. Stenestrand, L. Wallentin, 2000).
Статины, в том числе симвастатин, обладают явным антиишемиче-ским влиянием на миокард. Этот эффект напрямую связан с восстановлением нормальной функции эндотелия артерий, с уменьшением приступов стенокардии и признаков ишемии миокарда при физической нагрузке (И.И. Дедов, А.А. Александров, 2004), сопровождающиеся уменьшением депрессии сегмента S, увеличением времени до наступлении ишемии после приема симвастатина в течение 3-х месяцев у больных коронарной болезнью сердца (М. De Divitiis, P. Pubba, Di Sommas S, V. Liguori et al., 1996). Выявлена удивительная способность длительной терапии статинами, в том числе и симвастатином, улучшать прогноз у больных с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма (J. De Sutter, R. Tavernier, De Buyezere MX. Jordans, De Backer G., 2000).
С применением статинов связывают большие надежды в лечении сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа (Д.М. Аронов, 2002; И.И. Дедов и соавт., 2006; А.С. Аметов, Е.В. Сокарева, 2006).
Гипертриглицеридемия, которая характерна для больных сахарным диабетом, часто сочетается с повышением агрегации тромбоцитов, снижением фибринолитической активности крови, кроме того, высокий уровень ТГ плазмы крови связан с более высоким уровнем фибриногена, являющимся независимым предвестником развития ИБС (S. Mellows, М. Brozovic et al., 1986; М.И. Балаболкин и соавт., 2005).
Повышение уровня фибриногена в плазме ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации тромбоцитов, а также формированию-сгустков фибрина. Многочисленные исследования показали, что относительный риск коронарного события повышен в 2-3 раза у лиц, имеющих повышенный уровень фибриногена, по сравнению с пациентами с низким уровнем (L. Wilhelmsten, К. Svardsudd, К. Korsan-Bengtsen et al., 1984; J.W. Yarnell, LA. Baker, P.M. Sweetnam et al., 1991). Повышенная агрегация тромбоцитов, в свою очередь, связана с увеличением риска коронар-нойболезни сердца (Р.С Elwood, S. Renaud et al., 1991).
Результаты большого количества эпидемиологических исследований, таких как Northwik Park Heart Study, Goteborg Study, PR0CAM, Framingam Study, Munster Study, показали, что негативные изменения таких компонентов системы гемостаза, как фибриноген, фактор VII, тканевой активатор плазминогена, ингибитор тканевого активатора плазминоге на - 1, являются более значимыми факторами риска прогрессирования стенокардии, развития ИМ (в том числе и с фатальным исходом), возникновения инсульта, чем повышенный уровень OXG; кроме того, снижение фиб-ринолитической активности, снижение уровней; ТАЛ достоверно увеличивает риск развития повторных инфарктов(ЇЇі Heinricli; Е. Balleisen et al., 1994).
Вместе с тем, имеются работы, подтверждающие возможность положительного влияния симвастатина на эндотелиальную дисфункцию; так, Nakashima с соавторами в 1996 году установили значительное повышение концентрации окиси азота на фоне 12-недельного применения симвастатина у больных с гиперхолестеринемией свыше 220 мг/дл.
Коррекция дислипопротеидемии у больных сахарным диабетом 2 типа является одним из моментов в предотвращении прогрессирования сосудистого поражения (Д.М. Аронов, 2002; И.И. Дедов, Г.Р. Галстян и соавт:, 2006).
У лиц с сахарным диабетом 2 типа колебания уровня; сахара крови, наблюдаемые при регулярном гликемическом контроле, в значительной степени влияют на уровень ТГ, ОХЄ, ХС ЛНП и ХС ЛВП, поэтому уровень этих показателей у взрослых пациентов должен определяться ежегодно.
Тактика лечения диабетической дислипопротеидемии включает в себятриэтапа: модификациягпитанияи образажизни включающая снижение потребляемых животных жиров и XG, и увеличение физической активности, хороший; гликемическии контроль, достигнутый диетой щ при необходимости, гипогликемическими препаратами, при недостаточной эффективности первых, двух этапов, присоединение гиполипидемических: препаратов (A. Garg, 1998).
Клиническая характеристика обследуемых больных
Под нашим наблюдением находилось 145 больных. Все обследуемые были разделены на три группы. Первую-группу составили 55 больных гипертонической болезнью III стадии, риск 4, в возрасте от 53 до 68 года, не страдающие сахарным диабетом. Продолжительность заболевания, составила в-среднем 17+ 4,2 лет.
Во вторую группу вошли 56 больных гипертонической болезнью III стадии, риск 4 в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, в возрасте от 48 до 62 лет, с длительностью сахарного диабета 7±3,7 года и гипертонической болезни 13±2,1 лет. Третью группу составили 34 больных, в возрасте от 56 до 65 лёт, длительность сахарного диабета у которых составила 9±3,8 лет и, гипертонической болезнью 16±2,4 лет с ампутацией стопы или её части по поводу синдрома диабетической стопы.
У всех больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ГБ III стадии, как в группе с ампутацией стопы или её части, так и в группе пациентов, с сохраненными конечностями, частота выявления отягощенного анамнеза в плане сахарного диабета составила от 83,9% до 85,2%. Отяго-щенность наследственного анамнеза в плане ГБ в группе больных СД 2 типа составила 69,6%, а в группе с ампутацией стопы или её части - 881,2%. В группе больных ГБ отягощенный наследственный анамнез в плане сахарного диабета выявлялся в 16,3% случаев, a Bf плане ГБ в 92,7% соответственно.
Параметры, определяющие возраст пациентов, соотношение между мужским и женским полом, отягощенносты наследственного: анамнеза» в плане сахарного диабета и ГБ, а также длительность гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа представлены в таблице 3. В ходе клинико-лабораторного обследовании у больных с СД был установлен диагноз синдром диабетической стопы (СДС) нейроишемиче-ская форма. У больных сахарным диабетом 2 типом наблюдалось сочета-ние неврологических и ишемических расстройств. Нейропатические расстройства проявлялись в виде сухой кожи с участками гиперкератоза, язвенными дефектами в точках избыточного давления, трещинами, отсутствием чувствительности, боли в стопах в покое. Ишемические нарушения характеризовались изменением цвета кожи, (бледность, цианотичность, атрофия, трещины) с незначительным снижением пульсации на артериях стоп, болью в стопах при ходьбе .v Так в группе больных ГБ, слабость, утомляемость в ногах отмечены у 15 чел, гиперкератоз стоп-у 29 пациентов, ослабление пульсации на артериях нижних конечностей у 6 больных.
В, группе ГБ сочетанной с сахарным» диабетом 2 типа примерно BS одинаковом количестве случаев были выявлены боли в стопах, слабость в ногах, гиперкератоз. Язвы стоп в анамнезе отмечали 5 пациентов, Ослабление пульсации на нижних конечностях было отмечено у 7 чел.
Оценивая жалобы и анамнестические данные больных включенных в третью группу (ГБ III стадии, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа с ампутацией стопы или её части), практически у всех пациентов присутствовали боли и слабость в ногах, парестезии, язвы стоп в анамнезе, гиперкератоз. Ослабление пульсации на нижних конечностях встречалось у 7 пациентов, что составило 20,5%.
Жалобы, анамнестические данные и данные объективного исследования стоп нижних конечностей всех обследованных больных представлены в таблице 3.2. С целью определения состояния периферической инервации всем больным выполнялась электромиография (ЭМГ). В ходе проведения ЭМГ, нами оценивалась скорость проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам п. peroneus, п. tibialis, п. med. ulnaris.
В группе больных изолированной ГБ без сахарного диабета, скорость проведения импульса, как по чувствительным, так и по моторным волокнам на верхней и на нижней конечностях соответствовала нормальным значениям.
В группах больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом отмечено уменьшение скорости проведения импульса по всем волокнам на обеих конечностях, с выраженным снижением амплитуды М-, и S- ответов. (М-моторный, S-сенсорный). Данные представлены в таблице 3.3.
