Введение к работе
Актуальность работы. Материалы большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее широко распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди населения трудоспособного возраста (Чазов Е. И. и со-авт., 2004; Оганов Р. Г., 2003). Признано, что АГ вносит весомый вклад в структуру заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов (Гогин Г. Г., 2004). Доказана прямая взаимосвязь показателей повышенного АД и степени риска мозговых инсультов (Семке Г. В., 2002). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о плохой осведомленности пациентов о наличии у них АГ, неадекватно проводимой антигипертензивной терапии и весьма низкой её эффективности (Никитин Ю. П., 2000; Шальнова С. А., 2001; Бритов А. Н., 2004; Тепляков А. Т., Нестеров Ю. И., 2006). В то же время предполагается, что почти половину всех инсультов можно избежать при своевременном выявлении АГ и эффективном контроле за уровнем АД (Henry Purcell М. В., 2003). Нередко АГ ассоциируется с СД типа 2, что взаимно отягощает течение каждой болезни и поражение органов-мишеней (Дедов И. И., Шестакова М. В. и соавт., 2005; Чазова И. Е., Мычка В. Б. и соавт, 2005). В то же время работ, посвященных отдаленным исходам АГ, ассоциированной с СД типа 2, до настоящего времени недостаточно (Караулова Ю. Л. и соавт., 2001)
Цель исследования. Изучить влияние факторов индивидуально высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических поражений сердечно-сосудистой системы на течение АГ, ассоциированной с СД типа 2, и возможности их медикаментозной коррекции с использованием комбинированной антигипертензивной терапии иАПФ нового поколения с NO-моду-лирующим влиянием квинаприлом (аккупро) и метаболически нейтральным тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард.
Задачи исследования:
Изучить влияние факторов высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических нарушений по результатам 3-летнего ретроспективного анализа на клиническое течение и прогноз по «конечной» комбинированной точке у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, в сравнении с больными АГ без СД, проживающими в условиях промышленно развитого г. Кемерово.
Дать сравнительную оценку безопасности влияния 12-недельной комбинированной терапии иАПФ нового поколения с NO-модулирующим влиянием квинаприлом (аккупро) и тиазидоподобным нейтральным диуретиком индапамидом на параметры гемодинамики, суточный профиль АД, эндотели-альную дисфункцию сосудов, диастолическую функцию левого желудочка у больных АГ в сочетании с СД типа 2 и без СД.
Изучить эффективность и безопасность профилактической 12-недельной комбинированной терапии квинаприлом с тиазидоподобным диуретиком индапамидом на липидный и углеводный обмен у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2.
Изучить особенности структурных изменений головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и показать их взаимосвязь с суточ-
ным профилем АД, диастолической функцией ЛЖ, дисфункцией эндотелия у больных АГ с СД типа 2. На основе полученных данных оценить возможности МРТ в качестве раннего предиктора неблагоприятных клинических событий (в частности, мозговых инсультов).
Научная новизна. Впервые на примере урбанизированного региона Западной Сибири г. Кемерово по данным 3-летнего ретроспективного анализа выявлено влияние факторов индивидуально высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических поражений сердечно-сосудистой системы, а также особенности клинического течения АГ, ассоциированной с СД типа 2. В результате ретроспективного сравнительного анализа были установлены особенности сердечно-сосудистой патологии и предикторы неблагоприятного прогноза по комбинированной «конечной» точке (включающей смерть, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, мозговые инсульты) в селективной группе больных АГ с СД по сравнению с больными АГ без СД. Анализ отношения шансов летального исхода и кумулятивной частоты неблагоприятных исходов у больных АГ, ассоциированной с СД, позволил определить их высокую прогностическую значимость: риск смертности - 5,1 %, инфаркта миокарда - 7,6 %, сердечной недостаточности - 31,7 %, мозговых инсультов - 1,4 % (при р<0,05) по сравнению с больными АГ без СД.
Показана антигипертензивная эффективность и влияние 12-недельной комбинированной терапии иАПФ с дополнительным NO-модулирующим эффектом квинаприлом (аккупро) в средней дозе 23,3±9,87 мг/сутки и метаболически нейтральным тиазидоподобным диуретиком индапамидом в дозе 1,5 мг/сутки у больных АГ 2-3-й степени с СД типа 2 в сравнении с больными АГ без СД на липидный и углеводный обмен, а также на регресс эндотелиальной дисфункции сосудов и диастолической дисфункции ЛЖ.
У больных АГ, ассоциированной с СД, с типичным сочетанием показателей СМАД и структурными изменениями головного мозга, по данным МРТ, убедительно показано, что распространенность различных проявлений энцефалопатии зависела не только от уровня АД, но и от суточного профиля АД и нагрузки давлением, которые контролируются нейрогормональными и метаболическими факторами. Это позволяет рекомендовать метод магнитно-резонансной томографии головного мозга в качестве ранней диагностики структурных изменений белого вещества головного мозга, предотвращая тем самым высокий индивидуальный риск осложнений (в частности, мозговых инсультов) в отдаленном периоде у больных АГ с СД типа 2.
Практическая значимость. Доказано, что у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, длительное профилактическое назначение комбинированной антигипертензивной терапии квинаприлом (аккупро) в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом в дозе 1,5 мг/сут безопасно. При этом отмечена нормализация АД без ухудшения показателей липидного и углеводного обменов, но со снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Комбинированная 12-недельная терапия квинаприлом с индапамидом оказывала (р<0,05) положительное влияние на функцию эндотелия и улучшала диастолическую функцию ЛЖ.
Эффективная научно обоснованная тактика вторичной медикаментоз-
ной профилактики АГ в условиях первичного звена здравоохранения у больных АГ с СД типа 2 заключается в оценке структурных изменений головного мозга методом магнитно-резонансной томографии совместно с анализом суточного профиля АД, функции эндотелия и диастолической функции левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту:
Новые научные данные, полученные при 3-летнем ретроспективном исследовании, свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой вторичной медикаментозной профилактики АГ в условиях первичного звена здравоохранения г. Кемерово. Всего в группе больных АГ с СД типа 2 целевые уровни достигались у 18,3 %, в группе больных АГ без СД - у 15,0 % Через 3 года у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, достоверно чаще диагностируются поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистые осложнения: частота комбинированной «конечной» точки (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, ХСН, смертность) достигала 66,7 % (р<0,001) против 41,7 % у больных АГ без СД.
У больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, профилактическая комбинированная антигипертензивная 12-недельная терапия квинаприлом (в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут) с новым метаболически нейтральным тиазидо-подобным диуретиком индапамидом (в дозе 1,5 мг/сут) обеспечивала эффективный контроль АД наряду с метаболически позитивным действием на углеводный и липидный обмен, приводя к снижению ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ИА и повышению ХС ЛПВП.
Комбинированная антигипертензивная терапия квинаприлом с инда-памидом-ретард в индивидуально подобранных дозах улучшает диастоли-ческую функцию левого желудочка, функцию эндотелия сосудов и качество жизни.
Внедрение полученных результатов. Материалы диссертации используются в лекционном материале при проведении практических занятий со студентами и на факультете последипломного образования Кемеровской государственной медицинской академии, а также в амбулаторно-поликли-нической практике г. Кемерово и области.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006); региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Кемерово, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006); I Конгрессе «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2006). Апробация работы состоялась 01.11.2006 г., протокол № 6, на совместном заседании кафедр поликлинической терапии и ОВП, кардиологии, госпитальной терапии Кемеровской государственной медицинской академии; 21.12.2006 г. на экспертном совете при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ «НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН» (г. Томск), протокол № 233 от 21.12.2006 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результаты исследования, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 249 источников, из них 122 отечественных и 127 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 24 рисунками.
