Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее актуальных пробле современной медицины. Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД-2 непрерывно растет и каждые 12-15 лет число больных диабетом в среднел удваивается. В России, по данным Государственного регистра, к 2000 г. был зарегистрировано 8 млн. больных СД, а к 2025 г. их количество, п предположениям, увеличится до 12 млн. чел. [Дедов И.И., Сунцов Ю.И. Кудрякова СВ., 2000]. Согласно оценке ВОЗ (1999), численность больных СД 2 к 2025 г. достигнет более 300 млн. чел. во всем мире [Amos A., McCarty D. ZimmetP., 1997].
Сахарный диабет 2 типа раньше других хронических неинфекционны заболеваний вызывает генерализованное поражение сосудистого русл приводящее к развитию микроваскулярных осложнений: диабетическо ретинопатии (ДР), нефропатии (ДН), нейропатии (ДНП) [Stration I., Adier А. е al., 2000; Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М., 2001; Балаболки М.И., 2002]. Именно эти изменения являются одной из основных причи ранней инвалидизации пациентов, снижения трудоспособности, социально психологической неустойчивости и ухудшения качества жизни.
Артериальная гипертония (АГ), которая отмечается у 80% пациентов СД-2, является самостоятельным фактором, оказывающим непосредственно влияние на развитие и прогрессирование микроваскулярной патологии [Adle A., Stratton I. et al., 2000; Шилов A.M., Мельник М.В., Чубаров М.В., Рыбкин Т.Е., 2004]. Общность метаболических расстройств, возникающих при СД-2 АГ, способствует отягощению течения осложнений каждой патологии отдельности. Инсулинорезистентность (ИР) и, как следствие, компенсаторна гиперинсулинемия, имеющая место у подавляющего большинства пациентов СД-2, ведет к росту симпатической активности с увеличением сердечног выброса и повышению общего периферического сопротивления сосудо
пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, росту внутриклеточного содержания Na и Са, что сопровождается формированием и усугублением АГ [Мамедов М.Н., 1997; Swislocki A., Hoffman В., Reaven G., 1998]. В условиях АГ отмечается увеличение напряжения трения на артериолы и капилляры почечных клубочков и сетчатки, что в сочетании с каскадом реакций, инициированных хронической гипергликемией, обусловливает увеличение темпов и тяжести развития микроангиопатий [Estacio R., Jeffers В. et al., 2004].
Современная стратегия лечения пациентов с СД-2 предусматривает не только долгосрочный гликемический контроль, но и обязательную коррекцию факторов риска сосудистых осложнений: достижение целевого уровня АД, нормализацию липидного обмена, снижение массы тела, борьбу с имеющимися осложнениями. Отчасти эта проблема диктуется и экономическими аспектами вследствие высоких финансовых затрат на лечение и реабилитацию пациентов с осложнениями диабета [Ubink-Veltman L., Bilo Н. et al., 2002; Muhhamad S., 2004; Дедов И.И., Сунцов Ю.И., 2005].
Предотвращение развития и дальнейшего прогрессирования микроваскулярной патологии диктует необходимость поиска новых звеньев патогенеза и возможных факторов, влияющих на пути их формирования. До сих пор до конца неизвестными остаются роль факторов воспаления и стресс-индуцированной метаболически гормональной активности в развитии и формировании каскада реакций, приводящих к формированию порочного круга сосудистой и нейрогенной нестабильности, а также роль метаболической активности противогипертензивной и сахароснижающей терапии.
Цель работы: изучить патогенетические особенности развития и течения микрососудистых осложнений в условиях различного терапевтического воздействия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при артериальной гипертонии.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние метаболических факторов на распространенность прогрессирование микрососудистых осложнений у пациентов с СД-2 и АГ условиях различной противодиабетической терапии.
-
Оценить влияние уровня инсулина, глюкокортикоидных гормонов факторов симпатической активности, а также активности РААС на течени микрососудистых осложнений у пациентов с сочетанной патологией.
-
Определить роль факторов воспаления в развитии микрососудистог поражения, уровень их активности в зависимости от проводимой терапии.
-
Исследовать влияние факторов психоэмоциональной активности н стресс-индуцированную симпатическую реакцию и развити микрососудистых осложнений у пациентов с СД-2 и АГ.
Научная новизна
1 .Получены данные по влиянию факторов метаболической активности условиях различной противодиабетической терапии на развитие и течени микрососудистых осложнений у пациентов с СД-2 и АГ.
2.Показана роль стресса в развитии неадекватного симпатическог ответа у этой группы пациентов и его влияние на механизмы формировани микро ангиопатий.
3.Продемонстрирована роль глюкокортикоидной активности пациентов с сочетанной патологией.
4.Представлены пути метаболически обоснованного формировани оптимизированного подхода к ведению данной группы пациентов.
Практическая значимость
Сформированы новые терапевтические подходы к ведению пациентов СД-2 и АГ в целях предотвращения прогрессирования микроваскулярны осложнений.
Показана значимость комплексной оценки клинического и метаболического статуса пациентов с сочетанной патологией для формирования индивидуального подхода к проведению терапии.
Оценено значение проведения фиксированного объема и кратности клинической и лабораторно-инструментальной оценки статуса пациента для более раннего выявления метаболических нарушений как предиктора микрососудистых осложнений СД-2.
Продемонстрирована роль коррекции тревожных расстройств в условиях течения метаболических нарушений.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации используются в работе эндокринологического, кардиологических, терапевтического отделений ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Минобороны России», а также на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Наибольшую значимость в предотвращении развития и прогрессирования микрососудистых осложнений СД-2 при АГ несет достижение гормонально-метаболической коррекции.
Пациенты, получающие некорректные дозы инсулина в ходе проведения комбинированной терапии, характеризуются более высокими степенями риска прогрессирования микрососудистых осложнений СД-2.
Гормональный статус пациентов с СД-2 и АГ характеризуется отсутствием адекватной реакции на стресс, что ведет к патологической стимуляции глюкокортикоидной активности и ухудшению метаболического контроля.
Апробация диссертации
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены Hi научно - практической конференции Всероссийской научной ассоциацш исследования артериальной гипертонии им. Г.Ф. Ланга, А.Л. Мясников (Ярославль, 2009), совещании кафедры терапии усовершенствования врачей ( курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институ усовершенствования врачей Минобороны России».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 -центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методо исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 210 источнико (44 отечественных и 166 зарубежных авторов) и 7 приложений. Работ иллюстрирована 16 рисунками и 27 таблицами и 2 клиническими примерами.
