Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 .Когнитивные нарушения у пациентов сахарным диабетом 2 типа 13
1.1.1. Распространенность деменции у пациентов сахарным диабетом 2 типа 14
1.1.2. Распространенность когнитивных нарушений у пациентов сахарным диабетом 2 типа 15
1.1.3. Механизмы развития когнитивной дисфункции при сахарном диабете 2 типа 17
1.1.4. Особенности когнитивных нарушений у пациентов сахарным диабетом 2 типа 18
1.1.5. Данные нейровизуализации и морфологические изменения головного мозга у больных сахарным диабетом 2
типа 20
1.1.6. Факторы риска развития когнитивных нарушений у пациентов сахарным диабетом 2 типа 22
1.1.7. Гликемический контроль и когнитивные нарушения у пациентов сахарным диабетом 2 типа 24
1.2.Эмоционально-волевые нарушения у пациентов сахарным диабетом 2
типа 27
1.2.1. Распространенность депрессии и тревоги среди пациентов сахарным диабетом 2 типа 27
1.2.2. Диагностика эмоционально — волевых нарушений у пациентов сахарным диабетом 2 типа 30
1.2.3. Депрессия как фактор риска развития сахарного диабета 2 типа. 33
1.2.4. Механизмы развития эмоционально-волевых нарушений при сахарном диабете 2 типа
2.5. Метаболический контроль у пациентов СД 2 типа при наличии у них эмоционально-волевых нарушении 35
1.2.6. Показатели летальности у пациентов сахарным диабетом 2 типа при наличии эмоциональных расстройств 38
1.2.7. Возможности терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов СД 2 типа 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы 42
2.1. Объект исследования 42
2.2. Методы исследования
2.2.1. Исследование соматического статуса 47
2.2.2. Осмотр окулиста 48
2.2.3. Осмотр невролога 48
2.2.4. Лабораторное обследование 48
2.2.5. Нейропсихологическое обследование 49
2.2.6. Оценка эмоционально-волевых нарушений 49
2.2.7. Изучение осведомленности практикующих врачей по вопросу когнитивных нарушений и эмоциональных расстройств среди пациентов сахарным диабетом 2 типа 50
2.2.8. Статистическая обработка результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Когнитивные нарушения у пациентов сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией 52
3.1. Частота встречаемости когнитивных нарушений у пациентов основной группы и группы сравнения 52
3.2. Когнитивные нарушения у больных СД 2 типа при наличии дисциркуляторной энцефалопатии 57
3.3. Когнитивные нарушения у больных СД 2 типа в сочетании с АГ в зависимости от возраста, уровня образования 60
3.4. Когнитивные нарушения и особенности течения СД 2 типа
ГЛАВА 4. Эмоциональные нарушения у пациентов сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией 67
4.1. Эмоционально-волевые нарушения у пациентов основной группы и группы сравнения 67
4.2. Взаимосвязь эмоционально-волевых нарушений и особенностей течения СД2типаиАГ 4.3. Состояние когнитивных функций у пациентов СД 2 типа и АГ при наличии эмоционально-волевых нарушений 79
4.4. Приверженность к выполнению медицинских рекомендаций пациентов СД 2 типа и АГ при наличии эмоционально-волевых нарушений 81
ГЛАВА 5. Уровень знаний участковых терапевтов и врачей общей практики в г. красноярске по вопросу когнитивных и эмоциональных нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа 85
Глава 6. Заключение 88
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Распространенность когнитивных нарушений у пациентов сахарным диабетом 2 типа
- Исследование соматического статуса
- Когнитивные нарушения у больных СД 2 типа при наличии дисциркуляторной энцефалопатии
- Приверженность к выполнению медицинских рекомендаций пациентов СД 2 типа и АГ при наличии эмоционально-волевых нарушений
Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) 2 типа - тяжелое метаболическое заболевание, которое ведет к поражению различных органов-мишеней. В дополнение к хорошо известным осложнениям сахарного диабета, СД 2 типа также ассоциируется с увеличением риска развития когнитивных нарушений (КН) и деменции (сосудистой, смешанной, болезни Альцгеймера) [Leibson C.L.,1997; Xu W.; L., 2004.; Barrou Z., 2008]. Эти менее известные осложнения также очень широко распространены среди пациентов СД 2 типа и могут напрямую влиять на качество жизни данной группы лиц.
Коморбидность как сосуществование двух -и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них [Смулевич А.Б., 2000] широко представлена среди пациентов с различной соматической патологией. Сахарный диабет 2 типа и АГ - два заболевания, которые широко распространены среди лиц среднего и пожилого возраста. В популяции сочетание СД 2 типа и АГ встречается достаточно часто и осложнения могут быть проявлением сочетанного действия этих двух заболеваний [Elias Р.К., 1997; Hassing L.B., 2004]. Согласно данным литературы, отмечается высокая распространенность когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа. Негативное влияние АГ на когнитивные функции также продемонстрировано в ряде исследований [Петрова М.М. и соавт., 2007; Elias M.F., 1993; Glynn RJ.,1999; Cervilla J.A, 2000]. В связи с этим можно предположить, что сочетание двух этих заболеваний может усугублять течение когнитивной дисфункции у данной категории больных.
В настоящее время, в связи с расширением возможностей диагностики и лечения ранних стадий церебральной патологии, все большее внимание уделяется КН без деменции, к которым относятся легкие и умеренные когнитивные нарушения [Яхно Н.Н., 2006]. Для пациентов СД 2 типа характерны замедление скорости информационных процессов, снижение вербальной памяти, концептуализации, беглости речи, лобно-подкорковая дисфункция, что является особенностью и сосудистых когнитивных нарушений [Elias Р.К., 1997; Ryan СМ., 2000; Arvanitakis Z., 2006]. Однако в
большинстве работ не учитывался вклад АГ в развитие когнитивных расстройств у пациентов СД 2 типа.
Таким образом, у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ комплексное нейропсихологическое исследование когнитивных функций является актуальным. Также значимым является изучение нарушений в эмоционально - волевой сфере у данной группы пациентов с выделением ролей сахарного диабета и артериальной гипертонии в формировании тревожных и депрессивных проявлений [Краснов В.М, 2001; Анциферов М.Б. и соавт., 2003; Kohen D., 1998; Lloyd С.Е., 2000; АН S., 2006].
Цель исследования. Оценить влияние сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией на формирование когнитивных нарушений и изменений эмоционально-волевой сферы.
Задачи исследования:
-
Установить у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и при изолированном заболевании СД 2 типа распространенность и характер когнитивных нарушений.
-
Установить у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с АГ клинические (длительность заболевания СД 2 типа и АГ, наличие осложнений СД 2 типа) и демографические факторы (возраст), влияющие на формирование когнитивных нарушений. Оценить вклад сосудистых факторов риска (липидный спектр, абдоминальное ожирение) в развитие когнитивной дисфункции у данной категории больных.
-
Оценить влияние коморбидного течения СД 2 типа и АГ и изолированного заболевания СД 2 типа на распространенность и степень выраженности нарушений эмоционально-волевой сферы.
-
Установить у больных сахарным диабетом в сочетании с АГ клинические факторы (длительность заболевания СД 2 типа и АГ, наличие осложнений СД 2 типа, характер сахароснижающей и гипотензивной терапии) и демографические факторы (возраст), значимо влияющие на формирование тревоги и депрессии.
-
Оценить уровень знаний участковых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики и лечения когнитивных нарушений при СД 2 типа.
Научная новизна. Впервые, в результате проведенного
комплексного обследования больных СД 2 типа (соматического,
лабораторного, офтальмологического, неврологического,
нейропсихологического) получены данные о влиянии коморбидного течения СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией и изолированного течения сахарного диабета 2 типа на распространенность, выраженность, характер когнитивных и эмоционально - волевых нарушений. У пациентов СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией установлен ряд факторов, способствующих развитию когнитивных нарушений, в частности: пожилой возраст, наличие дисциркуляторной энцефалопатии, ретинопатия (последний фактор - как проявление осложненного течения сахарного диабета 2 типа - имеет значимую корреляцию в группе сопоставления). При сахарном диабете 2 типа в сочетании с АГ показана более высокая частота встречаемости депрессивных расстройств в сравнении с изолированным течением СД. При коморбидности сахарного диабета 2 типа и АГ выявлена связь между наличием депрессивных расстройств и когнитивных нарушений по лобно - подкорковому типу, что указывает на вероятность органической составляющей в формировании депрессий у данной категории пациентов.
Практическая значимость, В результате проведенного исследования доказана необходимость оценки у больных СД 2 типа в сочетании с АГ состояния когнитивных функций и эмоционально -волевой сферы. У больных СД 2 типа выбран оптимальный диагностический алгоритм для выявления когнитивных нарушений, тревоги, депрессии. Полученные данные о характере и факторах риска развития когнитивных и эмоциональных нарушений могут быть использованы для оптимизации терапии больных СД 2 типа, организации профилактических и реабилитационных мероприятий.
Внедрение результатов работы. Результаты работы, изложенные в .методических рекомендациях «Когнитивные и эмоционально-волевые нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией» внедрены в работу эндокринологического отделения ГКБ №6 им. Н.С. Карповича, учебный процесс кафедр поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО Красноярского Государственного Медицинского Университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для пациентов СД 2 типа характерно развитие большого числа легких и умеренных когнитивных нарушений. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к увеличению общего числа когаитавньгх нарушений .(83,7% в сравнении с 71% при изолированном течении), увеличению числа лобно-подкорковых нарушений у пациентов СД 2 типа.
-
У больных СД 2 типа в сочетании с АГ пожилой возраст и наличие дисциркуляторной энцефалопатии ассоциируются с развитием когнитивных нарушений.
-
СД 2 типа сопровождается развитием большого числа тревожно-депрессивных расстройств. Коморбидность СД 2 типа и АГ приводит к увеличению числа депрессивных расстройств и утяжеляет течение тревожных расстройств.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2 Российско-Японском Семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), Ш Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация.» (Красноярск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2009), проблемной комиссии по вігутрешшм болезням и кардиологии (октябрь 2009 г.), Sixth International Congress on Vascular Dementia (Barcelona, Spain, November 19-22, 2009).
Личное участие автора в получении результатов. Автором непосредственно осуществлялся отбор пациентов для исследования, изучался анамнез, проведено комплексное нейропсихологическое обследование больных, проведена оценка эмоционально-волевой сферы пациентов, анкетирование практикующих врачей, статистическая обработка и анализ материала, поиск и критический анализ литературы по проблеме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ - 3 статьи.
5 '
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 раницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, актических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа люстрирована 10 рисунками, 31 таблицей. Библиография включает отечественных и 162 иностранных источника.
Распространенность когнитивных нарушений у пациентов сахарным диабетом 2 типа
По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно — сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеральный уровень [1].
По мнению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета (1997), сахарный диабет - группа метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или, сочетание обоих этих факторов.
Согласно международным статистическим данным, в настоящее время 194 млн. человек страдает СД, а к 2025 г. их количество составит 333 млн. Почти 97% всех случаев диабета приходится на СД 2 типа. Пропорционально росту заболеваемости диабетом соответственно растет число его хронических осложнений, которые могут иметь серьезные последствия [1]. СД 2 типа ассоциируется с высоким риском сердечно - сосудистых осложнений. Известно, что у больных СД 2 типа в 2-3 раза чаще регистрируется ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, чем в общей популяции, и в 3-4 раза чаще развивается недостаточность кровообращения [82].
СД - тяжелое метаболическое заболевание, которое ведет к поражению различных органов мишеней. В дополнение к хорошо известным микро- и макрососудистым осложнениям сахарного диабета, СД 2 типа также ассоциируется с увеличением риска развития когнитивных нарушений и деменции [4, 73, 76, 78, 124, 139, 167]. Когнитивные нарушения (КН) представляют собой одно из наиболее распространенных проявлений органического поражения головного мозга, особенно среди пожилых пациентов. Согласно популяционным исследованиям, распространенность деменции среди лиц старше 65 лет составляет не менее 5%, а КН, не достигающих выраженности деменции, - 11—17% [10, 12, 129]. В 2004-2005 гг. в России было проведено первое крупномасштабное исследование распространенности КН среди неврологических пациентов «ПРОМЕТЕИ». В результате КН были выявлены в 70% случаев, причем в 25% они достигали значительной выраженности (менее 25 баллов по шкале MMSE) [3].
В настоящее время проведено ряд крупных исследований, в которых показано, что СД 2 типа увеличивает риск развития не только когнитивных нарушений, но и деменции. Доказано, что СД ассоциируется с увеличением риска развития деменции в 1,5 раза, в. том числе в 2,6 раза для сосудистой деменции и в 1,3 раза для болезни Альцгеймера. Риск развития болезни Альцгеймера и сосудистой деменции особенно высок у пациентов СД в сочетании с тяжелой артериальной гипертонией ( 180 мм рт. ст.) и сердечно -сосудистыми заболеваниями [16, 27, 28, 77]. Схожие данные получены при наблюдении за 13 693 близнецами старше 65 лет [119]. Было показано, что СД ассоциируется с увеличением риска развития деменции OR 1,89 (1,51—2,38), болезни Альцгеймера OR 1,69 (1,16-2,36) и сосудистой деменции OR 2,17 (1,36-3,47). Причем эти ассоциации сильнее у пациентов, у которых СД начался в более молодом возрасте ORs 2,41 (1,05—5,51) (моложе 65 лет), по сравнению с пациентами, у которых СД начался в более позднем возрасте 0,68 (0,30-1,53) (старше 65 лет). Генетические и средовые факторы могут оказывать влияние на развитие деменции у пациентов, у которых СД начался в более пожилом возрасте, в то время как на пациентов с более ранним дебютом СД не влияют. Эти данные нашли подтверждение в работе R. A. Whitmer et al. (2005) [173].
Пациенты с СД имеют более высокий риск развития деменции, но какое именно патологическое состояние встречается чаще - болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция - остается предметом дискуссии [27].
В прошлом основной интерес клиницистов и исследователей был направлен на деменцию и другие виды тяжелых КН. В настоящее время, в связи с расширением возможностей диагностики и лечения ранних стадий церебральной патологии, все большее внимание уделяется КН без деменции, к которым относятся легкие и умеренные когнитивные нарушения [10].
Умеренные когнитивные нарушения (УКН) - приобретенные объективные нарушения одной или нескольких когнитивных функций в результате органического поражения головного мозга, не приводящие к утрате пациентом независимости и самостоятельности в повседневной, жизни. При-умеренных КН отсутствует бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация, однако могут отмечаться затруднения при осуществлении сложных видов деятельности и обучении [11, 12, 13].
Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) — приобретенное субъективное или объективное снижение когнитивных функций различного характера, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, даже наиболее сложные ее формы [11, 12, 13].
Исследование соматического статуса
Степень компенсации углеводного обмена у больных СД 2 типа оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (HbAic), уровню сахара плазмы крови натощак и через 2 часа после еды.
С целью выявления диабетической нефропатии и оценки ее стадии всем больным проведено исследование суточной потери белка и клубочковой фильтрации, а также исследование уровня мочевины и креатинина крови. Исследование липидного обмена у больных СД 2 типа оценивалось по показателям уровня холестерина плазмы (Хс), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХсЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП) и расчета показателя атерогенности (ПА) по общепринятым методикам (биохимическая лаборатория МУЗ ГКБ №6 имени Н.С. Карповича, зав. отделом — врач высшей категории Н.А. Рыжкова).
У всех больных проведено комплексное нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой полученных результатов. При подборе методик и проведении тестирования использовались консультации соответствующих специалистов. Применяли следующие методики: краткая шкала исследования психологического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE) (Приложение №6), батарея исследования лобных функций (Frontal Assessment Battery - FAB) (Приложение №7), шкала Матисса (Приложение №10),, тест рисования часов- (Приложение №8), исследование зрительной памяти, заучивание и воспроизведение 5 слов (Приложение №9). Диагноз умеренных когнитивных нарушений (УКР) базировался на результатах комплексного обследования с оценкой соответствия диагностическим критериям УКР (Приложение №3).
Для верификации нарушений в эмоционально-волевой сфере были использованы Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (НА08)(Приложение №11) и шкала CES-D (Centre for Epidemiologic Studies Depression) (Приложение №12). При подборе методик и проведении тестирования использовались консультации соответствующих специалистов.
Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS), разработанная A.S. Zigmond, и R.P. Snaith (1983), относится к субъективным и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Шкала содержит 14 вопросов, поэтому заполнение опросника обычно не вызывает затруднений и не требует продолжительного времени, что позволяет ее рекомендовать к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии. Шкала состоит из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы.
Подписала «Тревога» - нечетные пункты: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13. Подписала «Депрессия» - четные пункты: 2, 4, 6, 8, 10, 12. Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующие по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). В качестве скринингового инструмента для выявления у пациентов депрессивного расстройства была использована шкала CES-D. Данный опросник был разработан в США в 1977 году и на сегодняшний день наиболее часто используется в мире для проведения эпидемиологических исследований депрессии. Данная шкала была переведена и валидизирована в России; Опросник заполняется самим пациентом, процедура заполнения занимает около 5 минут. Балльная оценка ответов дается- от 0 до 3, по порядковому номеру ответа.
Изучение осведомленности практикующих врачей по вопросу когнитивных нарушений и эмоциональных расстройств среди пациентов сахарным диабетом 2 типа
Для оценки осведомленности практикующих врачей в вопросах когнитивных нарушений и эмоциональных расстройств среди пациентов СД 2 типа было проведено анкетирование 137 врачей в г. Красноярске. Для анкетирования использована анкета, разработанная для этих целей на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины курсом ПО Красноярского Государственного Медицинского Университета им. проф.. В. Ф. Войно-Ясенецкого. В анкете учитывалась стаж работы врача по специальности, осведомленность о распространенности когнитивных и тревожно-депрессивных нарушениях среди пациентов СД 2 типа, критериях диагностики, лечебной тактике в отношении указанных расстройств. Стаж работы врачей по специальности составил от 0 лет и до 30 лет и более. В анкетировании приняли участие участковые терапевты, семейные врачи, эндокринологи и кардиологи, то есть те специалисты, которые наиболее часто встречаются с пациентами СД 2 типа в повседневной клинической практике.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistika 8.0 (StatSoft, USA, 2007). Данные приведены в виде медиан и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован непараметрический метод (критерий Манна-Уитни). Для сравнения несвязанных групп по качественному признаку использован критерий %2. Для исследования взаимосвязи количественных и качественных признаков независимо от вида распределения использовали непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали требования к предоставлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях [Реброва О.Р., 2002].
Когнитивные нарушения у больных СД 2 типа при наличии дисциркуляторной энцефалопатии
Тревожные и депрессивные нарушения широко распространены как среди пациентов СД 2 типа, так и среди пациентов с АГ. Представляет интерес оценка эмоционального состояния у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ.
В нашей работе для верификации нарушений в эмоционально-волевой сфере были использованы Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (НАГ ХПриложение №11) и шкала CES-D (Centre for Epidemiologic Studies Depression) (Приложение №12).
В таблице 17 представлена структура эмоционально-волевых нарушений в основной группе и группе сравнения. При анализе показателей тревоги и депрессии в основной группе и группе сравнения (табл. 17) было выявлено, что число всех эмоционально-волевых нарушений, которое оценивалось по суммарным показателям обеих шкал, оказалось достаточно велико в обеих группах и составило 70,7% (80 человек из 113) в основной группе и 55,6% (15 человек из 27) в группе сравнения р=0,1337.
Известно, что у пациентов, страдающих соматическими и неврологическими заболеваниями, часто имеет место сочетание симптомов тревоги или тревожных расстройств с депрессией. По результатам нашего исследования сочетание симптомов тревоги и депрессии преобладало в обеих группах и составило 73,7% (59 человек из 80) у пациентов СД 2 типа и АГ и 73,3% (11 человек из 15) у пациентов СД 2 типа без АГ. Это согласуется с данными литературы [164]. Вычленение тревожных и депрессивных симптомов может представлять определенные трудности, поскольку ряд симптомов не обладает специфичностью. В нашей выборке лишь у небольшого числа пациентов отмечались изолированные симптомы тревоги — 12,5% и депрессии -13,7% в основной группе и группе сравнения по 13,3% соответственно.
При анализе распространенности эмоционально-волевых нарушений отдельно по шкалам было показано, что наиболее часто выявлялись тревожные расстройства - 61,1% (69 человек) случаев в основной группе и 51,9% (14 человек) в группе сравнения. Имеющиеся различия в группах не достигали уровня статистической значимости р=0,3815 (табл. 18).
Как видно из таблицы 18, депрессивные нарушения широко распространены среди пациентов СД 2 типа. При этом, в основной группы число депрессивных расстройств (субтест депрессия шкалы HADS) оказалось значимо выше 50,5% (57 человек из 113) по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ 25,9% (7 человек из 27) р=0,0232. Можно предположить, что такие распространенные эмоциональные нарушения у пациентов СД 2 типа и АГ могут иметь морфологический субстрат и являться одним из проявлений дисфункции лобных долей головного мозга, которое как показало нейропсихологическое исследование, имеет место у данной категории больных.
Клиническая выраженность тревожных и депрессивных симптомов может не достигать уровня очерченного расстройства и представляет собой группу симптомов с меньшей длительностью и выраженностью, чем это требуется для синдромальной классификации.
Таким образом, эмоционально-волевые нарушения широко распространены среди пациентов СД 2 типа. У пациентов СД 2 типа с АГ число депрессивных расстройств оказалось (субтест депрессия шкалы HADS) значимо выше - 50,5% по сравнению с пациентами СД 2 типа без - 25,9% АГ р 0,05. Число тревожных расстройств статистически значимо не отличалось в группах наблюдения.
Среди пациентов СД 2 типа и АГ преобладают клинически значимые тревожные расстройства, в то время как у пациентов СД 2 типа без АГ чаще имеют место субклинические нарушения. Соотношение клинически значимых и субклинических депрессивных расстройств не отличается в группах наблюдения. В обеих группах пациентов чаще наблюдается сочетание симптомов тревоги и депрессии.
Представляет интерес выявление объективных характеристик соматического заболевания, влияющих на формирование эмоционально-волевых нарушений у пациентов СД 2 типа и АГ. Мы оценили возраст, длительность заболевания СД 2 типа и АГ, степень компенсации СД 2 типа, показатели АД длительность инсулинотерапии и регулярного лечения у пациентов с симптомами тревоги по сравнению с пациентами без тревожных расстройств (табл. 20).
При проведении статистического анализа с использованием непараметрических тестов (табл. 20) выявлено, что пациенты с симптомами тревоги не отличались по возрасту (р 0,05) от пациентов без тревожных расстройств. Средняя продолжительность СД 2 типа оказалась больше у пациентов с тревожными расстройствами и составила 8 (4; 14) лет, в то время как у пациентов без тревожных расстройств 6 лет (1; 10) р=0,042. Пациенты с симптомами тревоги дольше получали лечение инсулином 1 год (0; 3) по сравнению с пациентами без тревожных расстройств 0 (0; 1) лет р=0,018.
В нашей выборке пациенты с тревожными расстройствами и без них не отличались по степени компенсации СД 2 типа, который оценивался по уровню HbAiC (р 0,05). В литературе данные о соотношении тревожных расстройств и гликемии противоречивы.
Длительность заболевания АГ также оказалась выше у пациентов с тревожными расстройствами и составила 20 лет (10; 20) по сравнению с пациентами без тревожных расстройств 10 лет (5; 20) р=0,004, длительность регулярного лечения АД составила 4 (1; 8) года против 2 (0; 5) лет соответственно р=0,026. В группе пациентов с тревожными расстройствами привычные цифры систолического АД оказались значимо выше и составили 140 мм рт. ст. (130;150), в то время как для пациентов без тревожных. расстройств они составили 130 мм рт ст (120; 140) р=0,041 (табл. 20).
Аналогичный анализ был проведен для пациентов с депрессивными нарушениями и для пациентов без симптомов депрессии.
Приверженность к выполнению медицинских рекомендаций пациентов СД 2 типа и АГ при наличии эмоционально-волевых нарушений
По результатам клинического и инструментального обследования показано, что у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ отмечается большее число сосудистых факторов риска, большая распространенность ДЭ, большее число дезрегуляторных нарушений, что указывает на преобладание цереброваскулярных расстройств у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ. Пожилой возраст больных вносит вклад в развитие когнитивной дисфункции у пациентов СД 2 типа. Наличие диабетической ретинопатии и диабетической полинейропатии ассоциируется с развитием когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа. Установлено, что сопутствующие СД состояния, такие как АГ, дисциркуляторная энцефалопатия, вносят значимый вклад в развитие когнитивных нарушений у пациентов СД, что доказывает актуальность контроля сопутствующих заболеваний.
В результате нашего исследования получены данные о состоянии эмоционально-волевой сферы у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ и при изолированном заболевании СД 2 типа.
Эмоционально-волевые нарушения оказались широко распространены среди пациентов СД 2 типа, независимо от наличия АГ. У пациентов СД 2 типа с АГ число депрессивных расстройств (субтест депрессия шкалы HADS) оказалось значимо выше 50,5% (57 человек из 113) по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ 25,9% (7 человек из 27) р=0,0232. Число тревожных расстройств статистически значимо не отличалось в группах наблюдениям
Удельный вес клинических и субклинических проявлений тревоги отличался в основной группе и группе сравнения. Субклинические тревожные расстройства преобладали в группе сравнения 71,4% (10 человек из 14), в то время как в основной группе значительно чаще наблюдались клинические значимые нарушения 68,1% (47 человек из 69) р=0,0069. Таким образом, сочетание СД 2 типа и АГ усугубляет течение тревожных расстройств у данной категории больных. Выявленные нами данные имеют и другой аспект: субклинически выраженные тревожные нарушения оказывают негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц, при этом они трудны для диагностики, часто остаются нелеченными.
Соотношение субклинических и клинически значимых депрессивных нарушений не отличалось у пациентов СД 2 типа с АГ и у пациентов СД 2 типа без АГ. При проведении статистического анализа с использованием непараметрических тестов выявлено, что пациенты СД 2 типа и АГ с симптомами тревоги не отличались по возрасту (р 0,05) от пациентов без тревожных расстройств. Высокую статистическую значимость имел показатель длительности диабета и инсулинотерапии. Длительность заболевания АГ также оказалась выше у пациентов с тревожными расстройствами по сравнению с пациентами без тревожных расстройств.
Аналогичные данные были получены при сравнении пациентов с депрессивными нарушениями и пациентов без симптомов депрессии. Выявлено, возраст не оказывал влияния на развитие депрессивных нарушений у больных СД 2 типа (р 0,05). Наличие депрессивного синдрома при СД 2 типа в сочетании с АГ ассоциируется со стажем СД, длительностью инсулинотерапии, длительностью заболевания АГ и приема гипотензивных препаратов, а также дебютом сахарного диабета и АГ в более молодом возрасте.
В- нашей выборке пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами и без них не отличались по степени компенсации СД 2 типа, который оценивался по уровню HbAiC (р 0,05). Возможно, это связано с тем, мы оценивали уровень гликемии за ограниченный период времени (3-4 мес), в то время как степень компенсации на протяжении всего периода заболевания СД 2 типа не известна. В литературе данные о соотношении тревожно-депрессивных расстройств и гликемии противоречивы.
Таким образом, длительное течение СД 2 типа и АГ, длительное применение инсулинотерапии и необходимость регулярного приема гипотензивных препаратов способствуют развитию тревожно-депрессивных нарушений у пациентов СД 2 типа и АГ. Гипертонические кризы с высокими цифрами АГ, дебют АГ в возрасте младше 40 лет и АГ, предшествующая развитию СД 2 типа, могут ухудшать показатели депрессии у больных СД 2 типа и АГ. Получены данные о взаимосвязи когнитивной дисфункции и эмоционально-волевых нарушений у пациентов СД 2 типа. У пациентов основной группы с симптомами депрессии (субтест депрессия шкалы HADS) выявлено снижение суммарного показателя по шкале FAB 16 баллов (15; 17) по сравнению с больными СД 2 типа без депрессивных расстройств 17 баллов (р=0,03). Можно предположить, что депрессивные нарушения у пациентов СД 2 типа и АГ имеют морфологический субстрат и являться одним из проявлений дисфункции лобных долей головного мозга, которое, как показало нейропсихологическое исследование, имеет место у данной категории больных.
Развитие депрессии в данном случае связано с «феноменом разобщения», который проявляется в нарушении связей дорсолатеральной лобной коры и стриатного комплекса, которые в норме участвуют в формировании положительного эмоционального подкрепления при достижении цели деятельности [5]. Не вызывает сомнений, что связь депрессии и когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа может быть обусловлена различными факторами, однако клиническая оценка эмоционально-аффективной сферы у больных СД 2 типа с когнитивными нарушениями необходима для полноценного лечения и реабилитации.
