Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда (ББИМ) позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные факторы риска (ФР) этого заболевания (Кондратьев В.В. с соавт., 1997; Лупанов В.П. с соавт.,2002; Cohn P.F.,1987; Erikssen J., 1984).
Особое место среди факторов риска ИБС занимают артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет 2 типа (СД), которые сами по себе приводят к поражению других органов и систем, и которыми страдают миллионы людей в разных странах.
Артериальная гипертония как фактор риска ИБС является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. По результатам обследования репрезентативной выборки, стандартизированной по возрасту, распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин - 41,1% (Оганов Р. Г, 1997). АГ занимает одно из первых мест среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности у людей наиболее трудоспособного возраста (MurrayС.Г. etal, 1996). Распространенность ББИМ у больных артериальной гипертонией по данным литературы, варьирует от 16 до 75% (Пшеницин А.И. с соавт., 1997; SchroederAP. etal, 1996). В качестве механизмов объясняющих ББИМ у этой категории больных, называются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), являющаяся причиной относительной коронарной недостаточности даже в отсутствии атеросклероза крупных эпикардиальных коронарных артерий, а также диастолическая дисфункция, которая возникает в процессе формирования гипертонического сердца. Однако в литературе отсутствуют сведения о связи ББИМ с церебро-васкулярными осложнениями у больных АГ, в частности структурными изменениями головного мозга.
Другой весьма распространенной патологией, при которой часто поражается нервная система является сахарный диабет.
Только в России сахарным диабетом страдает 8 млн. человек (5%
населения), из них 90% - сахарным диабетом 2 типа (Мычка В.Б. с соавт.,
2001). В то же время ИБС при СД встречается у 70% больных, а смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний у них в 2,5 раза выше, чем у больных без СД
(Голубятникова ГА. с соавт., 1988; Дедов И.И. с соавт.,2002; Alberti K.G. et al,
1997). Среди бальных СД без клинических проявлений ИБС безболевая ишемия
миокарда отмечается в 31—42% случаев, что в 3 раза превышает частоту ББИМ
улице ФР ИБС, но без СД (Голубятникова Г.А с соавт., 1988; Scheidt-Nave С.
et al., 1990). Данные ряда исследований указывают на то, что у больных СД с
кардиальной автономной нейропатией (КАЛ) безболевые эпизоды ишемии при
проведении суточного мониторирования ЭКГ или проб с физической нагрузкой
отмечаются значительно чаще (HnifAManH.W«№Uftn?9WAyinik A.I. etal,2003).
I СПтр&грг r-Лл t
«—————.т. і III
В тоже время в этих исследованиях отсутствуют данные о соотношении выраженности КАН и параметров характеризующих ББИМ.
Анализ литературы показывает, что несмотря на очевидные успехи в изучении ББИМ, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на возможные причины и механизмы формирования этого феномена ИБС. Таким образом, изучение ББИМ у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом может позволить приблизиться к пониманию патогенетических механизмов участвующих в возникновении эпизодов безболевой ишемии миокарда.
Цель исследования
Изучить роль эссенциальной артериальной гипертензии и сахарного диабета в развитии безболевой ишемии миокарда и провести поиск связи структурных изменений головного мозга, гипертрофии миокарда левого желудочка, а так же кардиальной автономной нейропатии с безболевой ишемией миокарда.
Задачи исследования
1. Изучить структурные изменения головного мозга у больных эссенциальной
артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС, но с эпизодами
безболевой ишемии миокарда.и проанализировать связь этих изменений с
параметрами безболевой ишемии миокарда.
Провести сравнительную оценку 24-часового профиля артериачьного давления, выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ у больных артериальной гипертонией с характеристиками безболевой ишемии миокарда.
Изучить распространенность безболевой ишемии миокарда и кардиальной автономной нейропатии среди больных сахарным диабетом 2 типа без клинических проявлений ИБС.
4. Изучить выраженность кардиальной автономной нейропатии, некоторых
клинико-лабораторных показателей в группах больных СД 2 типа с
наличием и без эпизодов безболевой ишемии миокарда, а также
соотношение безболевой ишемии миокарда с кардиальной автономной
нейропатии.
Научная новизна
Впервые у больных артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС, но с эпизодами ББИМ проведено исследование структурных изменений головного мозга и сопоставление МРТ-признаков гипертензивной энцефалопатии в группах больных с безболевой ишемией миокарда и без эпизодов ББИМ. Установлено наличие связи между выраженностью структурных изменений головного мозга и параметрами безболевой ишемии миокарда.
Впервые у больных СД 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда проведено изучение автономной вегетативной функции сердца. Выявлено начичие взаимосвязи нарушений вегетативной иннервации сердца с показателями, харктеризующими ББИМ поданным мониторирования ЭКГ.
Праюпческая значимость
Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа без клинических
признаков ИБС эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием мониторирования ЭКГ.
У больных АГ, имеющих выраженные МРТ-признаки структурных изменений головного мозга и гипертрофию миокарда ЛЖ, существует большая вероятность наличия безболевой ишемии миокарда и они требуют систематического контроля за состоянием здоровья со стороны кардиолога.
Выявление у больных со значительной продолжительностью заболевания СД 2 типа (более 10 лет) кардиальной автономной нейропатии и дислипидемии может служить аргументом для поиска у этой категории лиц безболевой ишемии миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС с безболевой ишемией миокарда обнаруживаются структурные изменения головного мозга характеризующиеся большей выраженностью, чем у лиц без эпизодов безболевой ишемии миокарда.
Частота выявления безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией зависит от степени гипертрофии миокарда левого желудочка, а так же от уровня систолического АД и индекса времени систолического АД.
У больных СД 2 типа с кардиальной автономной нейропатиёй параметры безболевой ишемии миокарда имеют прямую связь со степенью нарушения автономной вегетативной иннервации сердца.
Внедрение в практику
Метод диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом с помощью неинвазивных функциональных тестов используется в практике эндокринологического отделения клиник ТВМедИ. Полученные данные используются в лекционном материале на факультете последипломного обучения для слушателей ТВМедИ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТВМедИ «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (Томск 2003,2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологи сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово 2003), ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» (Томск, 2004), международном конгрессе молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2004), на заседании экспертного Совета ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
Объем и структура диссертации
