Содержание к диссертации
Введение
1 Безболевая ишемия миокарда (литературный обзор)
1.1 Понятие
1.2 Определение
1.3 Распространенность
1.4 Прогноз
1.5 Патогенез ишемии миокарда и причины отсутствия боли
1.6 Традиционные методы выявления
1.7 Некоторые патофизиологические и инструментально-диагностические параллели
1.8 Традиционные методы лечения
1.9 Место статиное в комплексной терапии стабильно текущей ИБС
2 Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика групп больных
2.2 Методы исследования
2.2.1 Электрокардиография в покое
2.2.2 Биохимические исследования сыворотки крови
2.2.6 Оценка эндотелиальной функции
2.2.7 Суточное мониторирование электрокардиограммы
2.2.7.1 Нарушения сердечного ритма и проводимости
2.2.7.2 Выявление ишемии миокарда (болевой и без болевой)
2.2.7.3 Дисперсия корригированного интервала QT
2.2.7.4 Временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма
2.2.8 Поздние потенциалы желудочков
2.2.9 Коронароангиография
3 Результаты собственных исследований
3.1 Динамика клинического состояния больных
3.2 Исходные значения и динамика биохимических показателей липидного спектра крови у больных с различными типами БИМ на фоне терапии симвастатином
3.2.1 Исходные значения и динамика показателей ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ у больных 1-ой и 4-ой групп (I тип БИМ)
3.2.2 Исходные значения и динамика показателей ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ у больных 2-ой и 5-ой групп (Итип БИМ)
3.2.3 Исходные значения и динамика показателей ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ у больных 3-ей и 6-ой групп (III тип БИМ)
3.2.4 Сравнительная характеристика исходных значений и динамики показателей ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ у больных с разными типами БИМ па фоне терапии различными дозами симвастатина
3.3 Клинические и биохимические критерии переносимости симвастатина у больных с различными типами БИМ
3.3.1 Характеристика побочных эффектов симвастатина
3.3.2 Исходные значения и динамика показателей ЛДГ, КФК, ІЦФ, АЛТ, ACT у больных 1-ой и 4-ой групп
3.3.3 Исходные значения и динамика показателей ЛДГ, КФК, ЩФ, АЛТ, ACT у больных 2-ой и 5-ой групп
3.3.4 Исходные значения и динамика показателей ЛДГ, КФК, ЩФ, АЛТ, ACT у больных 3-ей и 6-ой групп
3.3.5 Сравнительная характеристика клинических и биохимических критериев переносимости терапии различными дозами симвастатина у больных с различными типами БИМ
3.4 Противовоспалительные эффекты различных доз симвастатина у больных с различными типами БИМ
3.4.1 Исходные показатели СРП и его динамика у больных 1-ой и 4-ой групп
3.4.2 Исходные показатели СРП и его динамика у больных 2-ой и 5-ой групп
3.4.3 Исходные показатели СР11 и его динамика у больных 3-ей и 6-ой групп
3.4.4 Сравнительная характеристика противовоспалительных эффектов на фоне терапии различными дозами симвастатина у больных с различными чипами БИМ
3.5 Исходные значения и динамика показателей
3.5.1 Исходные значения и динамика показателей у больных 1-ой и 4-ой групп
4
3.5.2 Исходные значения и динамика показателей тредмил-теста у больных 2-ой и 5-ой групп
3.5.3 Исходные значения и динамика показателей тредмил-теста у больных 3-ей и 6-ой групп
3.5.4 Сравнительная характеристика показателей тредмил-теста на фоне терапии различными дозами снмвастатина у больных с различными типами БИМ
3.6 Исходные значения и динамика эхокардиографических и допплерографических показателей
3.6.1 Исходные значения и динамика показателей глобальной сократимости левого желудочка у больных 1-ой и 4-ой групп
3.6.2 Исходные значения и динамика показателей глобальной сократимости ЛЖ у больных 2-ой и 5-ой групп
3.6.3 Исходные значения и динамика показателей глобальной сократимости ЛЖ у больных 3-ей и 6-ой групп
3.6.4 Сравнительная характеристика показателей глобальной сократимости ЛЖ у больных с различными типами БИМ на фоне использования различных доз снмвастатина
3.6.5 Исходные значения и динамика показателей локальной сократимости ЛЖ у больных 1-ой и 4-ой групп
3.6.6 Исходные значения и динамика показателей локальной сократимости ЛЖ у больных 2-ой и 5-ой групп
3.6.7 Исходные значения и динамика показателей локальной сократимости ЛЖ у больных 3-ей и 6-ой групп
3.6.8 Сравнительная характеристика показателей локальной сократимости ЛЖ у больных с разными типами БИМ на фоне использования различных доз снмвастатина
3.6.9 Исходные значения и динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных 1-ой и 4-ой групп
3.6.10 Исходные значения и динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных 2-ой и 5-ой групп
3.6.11 Исходные значения и динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных 3-ей и 6-ой групп
3.6.12 Сравнительная характеристика количества пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ у больных с разными типами БИМ на фоне использования различных доз снмвастатина
3.6.13 Исходные значения и динамика показателей эндотелиальной функции у больных 1-ой и 4-ой групп 5
3.6.14 Исходные значения и динамика показателей эндотелиальной функции у больных 2-ой и 5-ой групп
3.6.15 Исходные значения и динамика показателей эндотелиальной функции у больных 3-ей и 6-ой групп
3.6.16 Сравнительная характеристика показателей эндотелиальной функции у больных с разными типами БИМ на фоне использования различных доз симвастатина
3.7 Исходные значения и динамика показателей суточного мониторирования электрокардиограммы
3.7.1 Исходные значения и динамика нарушений сердечного ритма у больных 1-ой и 4-ой групп
3.7.2 Исходные значения и динамика нарушений сердечного ритма у больных 2-ой и 5-ой групп
3.7.3 Исходные значения и динамика нарушений сердечного ритма у больных 3-ей и 6-ой групп
3.7.4 Сравнительная характеристика нарушений сердечного ритма у больных с разными типами БИМ на фоне использования различных доз симвастатина
3.7.5 Исходные значения и динамика показателей БИМ у больных 1-ой и 4-ой групп
3.7.6 Исходные значения и динамика показателей БИМ у больных 2-ой и 5-ой групп
3.7.7 Исходные значения и динамика показателей БИМ у больных 3-ей и 6-ой групп
3.7.8 Сравнительная характеристика качественных и количественных показателей ишемии миокарда у больных с разными типами БИМ на фоне использования различных доз симвастатина
3.7.9 Исходные значения и динамика показателя корригированной дисперсии интервала QT у больных 1-ой и 4-ой групп
3.7.10 Исходные значения и динамика показателя корригированной дисперсии интервала QT у больных 2-ой и 5-ой групп
3.7.11 Исходные значения и динамика показателя корригированной дисперсии интервала QT у больных 3-ей и 6-ой групп
3.7.12 Сравнительная характеристика показателей корригированной дисперсии интервала QT у больных с разными типами БИМ на фоне использования различных доз симвастатина 6
3.7.13 Исходные значения и динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных 1-ой и 4-ой групп
3.7.14 Исходные значения и динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных 2-ой и 5-ой групп
3.7.15 Исходные значения и динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных 3-ей и 6-ой групп
3.7.16 Сравнительная характеристика временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у больных с разными типами БИМ на фоне использования различных доз симвастатина
3.8 Исходные значения и динамика показателей сигнал-усредненной ЭКГ
3.8.1 Исходные значения и динамика поздних потенциалов желудочков у больных 1-ой и 4-ой групп
3.8.2 Исходные значения и динамика поздних потенциалов желудочков у больных 2-ой и 5-ой групп
3.8.3 Исходные значения и динамика поздних потенциалов желудочков у больных 3-ей и 6-ой групп
3.8.4 Сравнительная характеристика поздних потенциалов желудочков в зависимости от типа БИМ и дозы используемого симвастатина
3.9 Коронароангиографические показатели у больных с БИМ
3.9.1 Исходные коронароангиографические показатели и их динамика у больных 1-ой и 4-ой групп
3.9.2 Исходные коронароангиографические показатели и их динамика у больных 2-ой и 5-ой групп
3.9.3 Исходные коронароангиоірафические показатели и их динамика у больных 3-ей и 6-ой групп
3.9.4 Сравнительная ангиографическая характеристика поражения коронарного русла в зависимости от типа БИМ и дозы используемого симвастатина
ЗЛО Оценка частоты и сроков возникновения острых коронарных событий
3.10.1 Количество случаев острых сердечно-сосудистых событий и их сравнительная характеристика у больных 1-ой и 4-ой групп
3.10.2 Количество случаев острых сердечно-сосудистых событий и их сравнительная характеристика у больных 2-ой и 5-ой групп
3.10.3 Количество случаев острых сердечно-сосудистых событий и их сравнительная характеристика у больных 3-ей и 6-ой групп
3.10.4 Сравнительная частота острых сердечно-сосудистых событий у больных с разными типами БИМ в зависимости от дозы используемого симвастатина
3.11 Корреляционный анализ отдельных лабораторных и инструментальных показателей у больных с различными типами безболевой ишемии миокарда
3.12 Клинические примеры, свидетельствующие об эффективности различных доз симвастатина у больных с разными типами БИМ
4 Обсуждение полученных результатов
5 Заключение
6 Выводы
7 Практические рекомендации
8 Используемая литература
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время в структуре заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых болезней занимает ведущее место (22,51,54,78,103,108). При этом, ряд особенностей, обусловленных трудностью диагностики и дальнейшего наблюдения, неопределенностью лечебной тактики и неблагоприятностыо прогноза, некоторых форм ИБС повышают их экономическую, социальную и медицинскую значимость. Безболевая ишемия миокарда (БИМ), в полной мере, относится к таким формам ИБС (60,183,204,318). Частота выявления БИМ при различных формах ИБС колеблется в широких пределах и составляет от 15 до 100% (36), что обусловлено некоторой неструктурированностью понятия «безболевой ишемии миокарда». Так, безболевые эпизоды ишемии миокарда, сопровождающие нестабильную стенокардию и ранний период острого инфаркта миокарда, отмечаются у 50-100% пациентов этой категории и являются дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором, повышающим риск внезапной смерти, развития аритмий и застойной сердечной недостаточности, в течение этих острых коронарных состояний (7,67,156,241,311); безболевые эпизоды ишемии миокарда в качестве самостоятельных проявлений стабильного течения ИБС, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом, встречаются у 30-50% пациентов (4,44); безболевые же эпизоды, обусловленные относительной коронарной недостаточностью (гипертрофия миокарда при гипертонической болезни, ГКМП и т.д.) выявляются у 15-40% пациентов (38). Кроме того, различные подходы к выбору инструментальной методики, ее разрешающей способности в отношении БИМ влияет на ее выявляемость (4,47). БИМ при стабильном течение ИБС принято классифицировать на 3 типа (Cohn Р., 1987): 1 тип -пациенты с полностью безболевыми проявлениями ИБС; 2 тип - безболевые эпизоды ишемии миокарда у пациентов, перенесших ранее инфаркт миокарда; 10 З тип - пациенты с безболевыми эпизодами ишемии миокарда, сочетающихся с приступами стенокардии (185).
Существующие в настоящее время методы выявления БИМ принято делить на 4 категории: электрокардиографические методы (суточное мониторирование ЭКГ, различные ЭКГ-нагрузочные пробы); исследование сократимости миокарда (эхокардиография, радиоизотопная и рентгеноконтрастная вентрикулография); исследование коронарной перфузии (коронароангиография, сцинтиграфия миокарда, позитронная эмиссионная томография миокарда); исследование метаболизма миокарда (ядерно-магнитный резонанс). Большинство перечисленных методов, имеющих высокую чувствительность и специфичность в выявлении БИМ, ограничены в использовании в силу трудоемкости исследований, высокой цены оборудования и расходных материалов, что в конечном итоге, не позволяет использовать методики в скриннинговом режиме для такой массовой патологии как БИМ (60,68,70,113). При этом, существует ряд методик в рамках электрокардиографических и эхокардиографических, чувствительность и специфичность которых достаточно высока, однако используются они, в основном, в качестве прогностических критериев (14,16,66,105,199). В изученной литературе нами найдены немногочисленные работы, в которых временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма, циркадньтй индекс, дисперсия интервала QT, поздние потенциалы желудочков, отдельные аспекты локальной сократимости и диастолической функции левого желудочка использовались в качестве критериев оценки эффективности лечения (26,33,43,52,61,72,74,75). Только в единичных работах прослежены инструментальные параллели между высокотехнологичными методиками, такими как коронароангиография и методиками, использование которых может быть широким, в первую очередь, электрокардиографических методик (70,93,118).
10 Основной задачей в лечение больных ИБС является устранение всех эпизодов как болевой ишемии миокарда (стенокардии) так и БИМ, путем восстановления баланса между доставкой и потребностью миокарда в кислороде, в виде хирургической (прямой) и медикаментозной реваскуляризации, что является средством улучшения качества жизни, профилактики острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, внезапной смерти.
Для медикаментозной терапии БИМ используются нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты (34,36,38,40). Большинство исследователей единодушны в том, что антагонисты кальция у больных ИБС с БИМ являются достаточно эффективной группой препаратов за счет получаемого отрицательного инотроппого эффекта, обусловленного релаксацией гладкомышечиой мускулатуры и снижения постнагрузки, в том числе и при ангиграфически измененных коронарных артериях, особенно эпикардиальиых (29,196). Вазодилатирующий эффект нитратов приводящий к отрицательному инотроиному действию реализуется через уменьшение объема левого желудочка, артериального давления и, главным образом, через уменьшение преднаїрузки (34,44,54). Суммированные терапевтические эффекты бета-адреноблокаторов в виде: отрицательного инотропного действия, приводящего к антиишемическому действию; отрицательного хронотропного эффекта, приводящего к снижению возбудимости миокарда и т.о. обуславливающие антиаритмическое действие, уменьшающее кардиотоксическое действие кагехоламинов; опосредованного антиагрегантного и кардипротективного действия, кроме клинико-инстру ментально го улучшения, позволяют добиться достоверного улучшения прогноза заболевания (55). Однако, появление депрессии, гиперемии лица, тахикардии, брадикардии, головокружения, отечности нижних конечностей при использование антагонистов кальция; развитие толерантности, гипотонии, синкопальных состояний, повышение внутриглазного и внутричерепного 12 давления, недостаточное повышение порога болевой чувствительности, отсутствие положительного прогностического влияния на фоне применения нитратов; широкий спектр побочных эффектов при использование бета-адреноблокаторов, в значительной степени ограничивают использование этих препаратов при БИМ (56). Существующая противоположная точка зрения, свидетельствующая о парадоксальном увеличение частоты БИМ до 20% у больных ИБС на фоне приема нитратов и антагонистов кальция, также ограничивает их применение (70,71). Кроме того, большинство положительных эффектов этих препаратов, даже при их комбинированном использование, осуществляющихся за счет системных изменений гемодинамики, в том числе и коронарной, остается недостаточным (65).
Клинический опыт применения статинов для первичной и вторичной профилактики ИБС с оценкой липидных и нелипидных эффектов огромен, однако у больных с БИМ он ограничивается небольшой выборкой пациентов с оценкой, в основном, их гиполипидемических эффектов в течение 3-4 месяцев наблюдения на фоне использования минимальных доз (10-20 мг) симвастатина (10,12,64,122,160,221,237).
Таким образом, до настоящего времени критерии отбора пациентов для проведения инструментальных методов исследования на предмет выявления полностью безболевой ишемии миокарда носят эмпирический характер; не определена возможность использования достоверных прогностических показателей в качестве критериев оценки эффективности проводимой терапии; остается не совсем ясной взаимосвязь липидных и нелипидных эффектов различных доз статинов у больных с разными типами БИМ; до конца не определена диагностическая и прогностическая значимость различных инструментальных методов исследования в зависимости от типа БИМ и дозы используемого статина.
![Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс]](/i/i/4419/212122.png "Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс] Плеханов Валентин Георгиевич")
![Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter](/i/i/4270/366296.png "Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter Оганесян Татьяна Сергеевна")