Введение к работе
Актуальность проблемы. Клинико-эпидемиологические исследования при артериальной гипертензии (АГ) наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля артериального давления (АД) в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (CCO). Наиболее характерным поражением сердца при АГ считается гипертрофия миокарда, которая является независимым фактором риска развития CCO и смертности. При АГ гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) рассматривается как основной механизм нарушения диастолической функции (ДФ) сердца [Douglas P.S., Berko B., Lesh M, 1989]. Частота развития диастолической дисфункции (ДД) у больных АГ достигает 60% и в значительной степени определяет прогноз заболевания, поскольку ДДЛЖ у этой категории больных является одной из главных причин развития ХСН [Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J.E., 2007].
Poulsen S.N. и соавт. [2003] было показано, что у больных АГ, наряду с ДД, выявляются и нарушения систолической функции ЛЖ, особенно, продольных волокон миокарда. На основании подобных наблюдений деление функциональных нарушений ЛЖ отдельно на систолическую или диастолическую дисфункцию миокарда является крайне условным.
Стратегия лечения АГ предусматривает применение препаратов, не только эффективно снижающих АД, но и влияющих на функциональные нарушения сердца и процессы обратного развития ГЛЖ. Адекватная оценка структурно-функционального состояния ЛЖ крайне важна для отслеживания эффектов проводимой медикаментозной терапии и понимания процессов, происходящих в миокарде. При этом могут быть использованы показатели не только диастолической, но и систолической функции ЛЖ с учетом его структурно-геометрической перестройки и уровня натрийуретических пептидов в плазме крови [Васюк Ю.А. и соавт, 2008 г.]. Однако сведения о возможностях использования этих показателей для динамического наблюдения за функциональным состоянием миокарда у больных АГ крайне малочисленны и требуют уточнения. Несмотря на значительное количество исследований, проблема адекватной оценки систолической и диастолической функции ЛЖ при АГ в динамике до настоящего времени далека от разрешения.
Цель исследования: оптимизация оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии с учетом показателей ремоделирования, систолической и диастолической функции левого желудочка.
Задачи исследования:
Изучить исходное структурно-функциональное состояние левого желудочка, его взаимосвязь с уровнем NТ-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в плазме крови и клиническими проявлениями ХСН у больных АГ.
Оценить динамику клинико-функционального состояния больных АГ и основных проявлений ХСН в зависимости от эффективности антигипертензивной терапии.
Определить наиболее информативные структурно-геометрические показатели левого и правого желудочков сердца для оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии.
Уточнить роль параметров систолической и диастолической функции левого желудочка в оценке кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии.
Научная новизна исследования: Впервые проведена комплексная оценка кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии с учетом динамики не только традиционных структурно-функциональных параметров сердца, но и показателя индекса производительности миокарда, параметров тканевой допплерографии и уровня NT-proBNP. Сопоставлены диагностические возможности различных методов оценки систолической и диастолической функции ЛЖ. Показано, что у больных АГ при отсутствии выраженной структурно-геометрической перестройки ЛЖ, появление симптомов ХСН с повышением уровня NT-proBNP в основном определяется совокупным влиянием возраста, индекса массы тела, толщины свободной стенки правого желудочка и состоянием диастолической функции ЛЖ. Установлено, что на фоне 24-недельной антигипертензивной терапии для снижения массы миокарда ЛЖ необходимо достижение целевого уровня АД, а для оценки кардиопротективной эффективности проводимой терапии использование скоростных параметров трансмитрального кровотока нецелесообразно, тогда как наиболее информативными являются показатели тканевой допплерографии. Для более ранней оценки кардиопротективной эффективности проводимой терапии наиболее информативными параметрами являются индекс производительности сердца (Tei-индекс) и комбинированный показатель E/Em (отношение пиковых скоростей раннего трансмитрального кровотока (E) и раннего диастолического движения миокарда в области МЖП (Em), рекомендованный для оценки ДФЛЖ. Показано, что в ответ на проводимую антигипертензивную терапию снижаются прежде всего эти показатели ЛЖ, а не скоростные параметры трансмитрального кровотока.
Практическая значимость. Комплексное обследование больных АГ в динамике с использованием индекса производительности сердца (Tei-индекс) и комбинированного показателя E/Em с целью более ранней и полной оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии способствует повышению эффективности инструментального обследования больных. Уменьшение в динамике Tei-индекса и отношения E/Em в области межжелудочковой перегородки на фоне антигипертензивной терапии свидетельствует об улучшении функционального состояния ЛЖ. Антигипертензивная терапия с достижением целевого уровня АД сопровождается снижением массы миокарда ЛЖ.
Основные положения, выносимые на защиту:
При отсутствии выраженной структурно-геометрической перестройки ЛЖ, развитие ХСН с повышением уровня NT–proBNP у больных АГ определяется прежде всего совокупным влиянием возраста, индекса массы тела, толщины свободной стенки правого желудочка и выраженностью диастолической дисфункции ЛЖ.
У больных АГ достижение целевого уровня АД способствует улучшению клинического течения заболевания, снижению среднего уровня NT–proBNP, комбинированного показателя E/Em в области МЖП и массы миокарда ЛЖ.
На фоне 24-недельной комбинированной антигипертензивной терапии показатели трансмитрального и транстрикуспидального потоков характеризуются динамикой только временных параметров, тогда как по данным тканевой допплерографии отмечается изменение диастолических скоростных параметров, отражающих улучшение регионарной диастолической функции ЛЖ.
Уменьшение Tei-индекса, как глобального по данным трансмитрального кровотока, так и регионарного по данным тканевой допплерографии (Teim-индекса), является наиболее ранним маркером улучшения функционального состояния миокарда ЛЖ вследствие проводимой антигипертензивной терапии.
На фоне антигипертензивной терапии динамика уровня NT–proBNP более выражена у больных с исходной величиной комбинированного показателя E/Em<8, особенно при снижении офисных цифр АД на 10% и более.
Личный вклад. Автором самостоятельно проведено клинико-инструментальное обследование 87 больных АГ в динамике, оформление первичной документации, осуществлена современная статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация диссертационного материала. Основные результаты работы доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО». Апробация работы состоялась 10 апреля 2012г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО и госпитальной терапии №1 МГМСУ.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений кардиологического и терапевтического профиля ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, а также в учебный процесс кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 142 источника литературы, в т.ч. 43 – отечественных и 99 – зарубежных авторов.
