Введение к работе
Актуальность проблемы
Оценка результатов клинических и эпидемиологических исследований гендерных особенностей развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) привела к признанию все более значимого повышения их риска у женщин [Терещенко С.Н. и др., 2005; Глезер М.Г., 2006; Wexler L., 1999; Mosca L. et al., 2007]. В России в сравнительно молодом возрасте 25-64 лет от ССЗ умирает 40,5% женщин и 36,0% мужчин [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007]. У женщин отмечается большая, чем у мужчин, частота таких факторов риска (ФР) ССЗ, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, гипертриглицеридемия, гиподинамия, тревога, депрессия [Кобалава Ж.Д. и др., 2004; Изможерова Н.В. и др., 2006; Куимов А.Д., 2006; Ткачева О.Н. и др., 2006; Чазова И.Е. и др., 2006; Шальнова С.А. и др., 2006; Чазов Е.И. и др., 2007; Пименов Л.Т., Чуршин А.Д., 2008; Moska L. et al., 2007]. Помимо этого, существует целый ряд факторов, присущих (благодаря репродуктивному статусу) исключительно женскому полу: оральная контрацепция, гестационная АГ, гестоз, преэклампсия, эклампсия, заместительная гормональная терапия в перименопаузальном периоде [Шехтман М.М., 1999; Андреев А.Н. и др., 2003; Шалина Р.И., 2007; Chesley L.C., 1980; Sattar N. et al., 2002; Duley L., 2003; Curtis K.M. et al., 2006; Stramba-Badiale M. et al., 2006]. Сама беременность, по определению Е.М. Шифмана (2002), «остается рискованным делом» в жизни даже практически здоровых женщин вследствие характерных гемодинамических, метаболических и эмоциональных изменений.
ССЗ у беременных женщин являются одним из важнейших клинически значимых видов хронической экстрагенитальной патологии [Елисеев О.М., 1994; Медведь В.И., 2007; Siu S.C. et al., 1997; Thorne S.A., 2004]. Болезни сердца и сосудов встречаются у 10-32% беременных, и их частота неуклонно возрастает [Фролова О.Г. и др., 2005; Баранова Е.И., 2006; Савельева Г.М., 2006; Шехтман М.М., 2008]. Летальность беременных, рожениц и родильниц от ССЗ составляет 0,2-2,5% [Елисеев О.М., 1994], однако удельный вес этой причины материнской смертности в развитых странах мира остается высоким (до 15-20%) и также растет [Кулаков В.И. и др., 2004; Радзинский В.Е., Гордеев А.Н., 2007; Серов В.Н., 2007]. В недавнем прошлом из общего числа женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний, по причине различных ССЗ погибали 22-33,4% [Ариас Ф., 1989; Елисеев О.М., 1994]. В настоящее время, благодаря значительному прогрессу медицинской науки, вопросы сохранения и сопровождения беременности у женщин со сложной кардиальной патологией, в том числе после реконструктивных операций, все чаще становятся актуальными в клинической практике [Затикян Е.П., 2004; Deanfield J. et al., 2003; Oakley C. et al., 2003]. Существенно расширились показания для возможности вынашивания беременности у женщин, которым ранее не разрешалось иметь детей [Шехтман М.М., 2008; Vahanian A. et al., 2007]. Во многих странах специфика данной проблемы обусловила необходимость создания специализированных клиник и отделений (в больницах или родовспомогательных учреждениях) для централизованного наблюдения, лечения и родоразрешения беременных, страдающих ССЗ, а также для концентрации врачебного опыта ведения данных больных [Deanfield J. et al., 2003; Oakley C. et al., 2003]. Разделенная ответственность (или англоязычное понятие “shared care”) в создании оптимальных медицинских условий для осуществления больной ССЗ женщиной функции материнства и охраны здоровья ее плода и новорожденного стала ложиться на команду опытных специалистов, состоящую из акушеров-гинекологов, кардиологов, терапевтов, специалистов ультразвуковой диагностики, анестезиологов-реаниматологов, клинических генетиков и неонатологов [Валеева Р.М. и др., 1994; Сабсай М.И. и др., 1996; Лещинский Л.А. и др., 2001; Тетелютина Ф.К., 2001; Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г., 2002; Шифман Е.М., 2002; Ткачева О.Н., Барабашкина А.В. 2006; Медведь В.И., 2007; Мурашко Л.Е. и др., 2007; Серов В.Н., 2007; Оakley C. et al., 2003; Vahanian A. et al., 2007].
Чрезвычайно актуальной медико-социальной и гуманитарной проблемой на современном этапе развития медицины остается АГ у беременных: гестационные гипертензивные состояния (включающие в отечественной интерпретации хроническую и гестационную АГ, гестоз, преэклампсию, эклампсию) сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие и здоровье детей и отдаленный прогноз кардиоваскулярной и ренальной патологии у женщин [Токова З.З., 2004; Верткин А.Л. и др., 2005; Макаров О.В. и др., 2006; Савельева Г.М. и др., 2006; Ткачева О.Н. и др., 2006; Баранова Е.И., Большакова О.О., 2008; Сидорова И.С. и др., 2008; Barker D.J., 1995; Roberts J.M. et al., 2003; Wilson B.J. et al., 2003; Paradisi G. et al., 2006; Karthikeyan V.J., Lip G.Y.H., 2007; Mancia G. et al., 2007; Wagner S.J. et al., 2007; Craici I.M. et al., 2008; Leeman L., Fontaine P., 2008]. При этом, несмотря на несомненный научно-практический прогресс и в целом успех большого числа мультидисциплинарных фундаментальных и клинических исследований в понимании глобальной проблемы АГ беременных, по-прежнему остаются неразрешенными и требуют дальнейшего изучения аспекты ее диагностики, распространенности, этиологии, патогенетических механизмов, морфофункциональных проявлений, кардиоренальных взаимоотношений и лечебно-организационных мероприятий, направленных на снижение акушерских и перинатальных потерь.
Цель исследования – изучение кардиоренального континуума беременных женщин с АГ, обоснование и анализ клинической эффективности терапии в аспекте динамического наблюдения в условиях регионального кардиологического центра.
Задачи:
1. Оценить эффективность системы оказания кардиологической помощи беременным женщинам в Удмуртской Республике в отношении динамики конечных медико-социальных показателей – материнской и перинатальной смертности.
2. Изучить ФР кардиоренального континуума у женщин с неосложненным течением беременности, родивших здоровых доношенных детей, и у беременных с различными клиническим вариантами АГ (гипертоническая болезнь – ГБ, гестационная АГ – ГАГ, гестоз, сочетанный с ГБ гестоз). Дать сравнительную оценку начальных стадий (субклиническое поражение органов), прогрессирования и конечной стадии ССЗ и хронической болезни почек (ХБП) в динамике беременности у женщин с гипертензивными состояниями.
3. Исследовать особенности кардиоренальных соотношений у женщин с различными вариантами ГАГ, основанными на результатах клинического, амбулаторного и домашнего измерения АД: изолированная клиническая АГ (ИКАГ), изолированная амбулаторная АГ (ИААГ) и АГ, диагностированная всеми тремя способами. Определить нозологические характеристики ГАГ и изучить влияние базисных и метаболических препаратов на суррогатные конечные точки и клинические исходы заболевания и беременности.
4. Провести анализ влияния ГБ у женщин на течение беременности и перинатальные исходы. Обосновать необходимость проведения и оценить эффективность антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии у беременных с ГБ.
5. Выявить клинические особенности ГБ у беременных с идиопатическим пролапсом митрального клапана (ПМК) и оценить эффективность комплексной терапии.
6. Изучить психологический статус, клинико-психологические соотношения и качество жизни беременных с АГ.
Научная новизна работы
По результатам многолетнего комплексного исследования впервые показано, что, несмотря на увеличение гемодинамической нагрузки у беременных с сердечно-сосудистой патологией, прегравидарная подготовка, активная диспансеризация, гестационное сопровождение и рациональное лечение, охрана здоровья плода и новорожденного, бережное программируемое родоразрешение и послеродовая реабилитация в условиях крупного регионального кардиологического центра позволяют значительно снизить перинатальные потери и свести к минимуму материнскую смертность.
На основе изучения клинического, функционального, метаболического и психологического профиля беременных с АГ разработаны диагностические и прогностические подходы и патогенетически обоснованное лечение, являющееся новым научным направлением кардиологии. Впервые представлены особенности липидного и аполипопротеинового обмена, кардиоваскулярного ремоделирования, функционального состояния почек и внутренней картины болезни у беременных с различными клиническими вариантами АГ.
Впервые у беременных женщин с АГ изучен кардиоренальный континуум: ФР, начальные стадии, прогрессирование и конечная стадия ССЗ и ХБП. Доказано, что кардиоренальное состояние формирует нозологический континуум «здоровые беременные – ГАГ – ГБ I стадии – ГБ II стадии – гестоз – сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической почечной недостаточности (ХПН).
Впервые показано, что частота и выраженность ФР и признаков поражения органов-мишеней, а также общий риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений у здоровых беременных и в подгруппах женщин с ГАГ выстраиваются в возрастающую последовательность «здоровые – изолированная клиническая АГ – изолированная амбулаторная АГ – АГ», то есть в континуум, где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся высокодостоверными. На основании комплексного исследования доказано, что ГАГ чаще всего является впервые возникшей во время беременности ГБ, дебютом ГБ, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить исходы беременности и родов и отсрочить формирование ГБ после родов.
Установлено, что ГБ у беременных женщин сопровождается свободнорадикальными, проатерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиоваскулярным ремоделированием, нарушениями микроциркуляции (МЦ) и маточно-плацентарного кровотока, ухудшает течение беременности и перинатальные исходы. Впервые доказано, что преконцепционная подготовка, оказание комплексной специализированной помощи, использование антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии позволяют уменьшить формирование кардиоренального континуума, снизить частоту осложнений со стороны матери и плода и улучшить исходы родов.
Впервые показано, что наличие изолированного ПМК у беременных с ГБ усугубляет клиническую картину и может вызвать гемодинамические нарушения у женщин. Установлено, что применение средств метаболического (оротат магния), гемодинамического (антигипертензивные препараты) и седативного действия (фитотерапия) в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют уменьшению клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.
Впервые установлено снижение КЖ у беременных с АГ и выявлены особенности психологического реагирования на болезнь. Показано, что лечение беременных с АГ антигипертензивными, дезагрегантными и метаболическими препаратами в условиях многокомпонентного динамического наблюдения, проведения прегравидарной подготовки и физиологической психопрофилактической подготовки к родам способствует улучшению КЖ и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики, что является важной терапевтической конечной точкой.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Системный анализ ФР, субклинического поражения органов, прогрессирования и конечной стадии ССЗ и ХБП позволил сформулировать концепцию кардиоренального континуума беременных женщин с АГ. Рациональный подход к осуществлению трех основных периодов наблюдения женщин с АГ (преконцепционного, гестационного и послеродового) с использованием комплексной антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии и немедикаментозных методов лечения (лечебно-охранительный режим, лечебная физкультура, физиологическая психопрофилактическая подготовка беременной и семьи к рождению ребенка, индивидуальная лечебно-профилактическая белково-растительная диета) в рамках объединенной высокоспециализированной региональной системы оказания кардиологической помощи беременным способствовал уменьшению формирования кардиоренального континуума и снижению перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных.
Положения, выносимые на защиту диссертации:
1. Наличие региональной комплексной преемственной высокоспециализированной системы оказания медицинской помощи беременным женщинам с кардиоваскулярной патологией, преконцепционная подготовка, активная диспансеризация, планомерное гестационное сопровождение и рациональное лечение, адекватное программируемое родовспоможение и послеродовая реабилитация способствуют решению серьезной медико-социальной проблемы по значительному снижению материнской и перинатальной смертности.
2. Кардиоренальные соотношения у беременных с АГ формируют континуум, где ФР являются возраст, семейный анамнез ССЗ и гестоза, курение, гиподинамия и гормональная контрацепция в анамнезе, уровень АД, тревожно-депрессивный синдром, увеличение массы тела, абдоминальное ожирение, оксидативный стресс, дислипидемия, нарушение углеводного и пуринового обмена, метаболический синдром, начальными стадиями – субклиническое поражение органов (дестабилизация клеточных мембран, дисфункция эндотелия, гипертрофия левого желудочка, диастолическая и систолическая дисфункция, утолщение интимы-медии, атеросклероз сосудов, альбумин-, протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации – СКФ, гиперурикемия, гиперкреатининемия), стадией прогрессирования – ССЗ атеросклеротического генеза и ХБП и конечной стадией – сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность) и ХПН.
3. Параметры кардиоренального континуума у здоровых беременных и у женщин с различными вариантами диагностики ГАГ (клиническое, амбулаторное и домашнее измерение АД) выстраиваются в возрастающую последовательность «здоровые беременные – ИКАГ – ИААГ – АГ», то есть в континуум, где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся высокодостоверными. Данные исследований свидетельствует о том, что ГАГ в большинстве случаев является впервые возникшей во время беременности ГБ, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить исходы беременности и родов и отсрочить манифестацию ГБ после родов.
Оценка кардиоренального состояния у всей когорты беременных также позволила сформировать нозологический континуум «здоровые беременные – ГАГ – ГБ I стадии – ГБ II стадии – гестоз – сочетанный с ГБ гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения ССЗ и ХБП с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и ХПН.
4. ГБ у беременных женщин сопровождается выраженными свободнорадикальными, проатерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиоваскулярным ремоделированием, нарушениями МЦ и маточно-плацентарного кровотока, ухудшает течение гестации и перинатальные исходы. Прегравидарная подготовка, оказание комплексной многокомпонентной специализированной помощи, использование антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии позволяют уменьшить формирование кардиоренального континуума у больных ГБ, снизить частоту материнских и фетальных осложнений и улучшить перинатальные исходы.
5. Наличие изолированного (идиопатического) ПМК у беременных с ГБ усугубляет клиническую картину заболевания, ведет к гиперфункции миокарда левого желудочка и его перегрузке и может вызвать гемодинамические нарушения при наличии регургитации крови на митральном клапане. Использование, наряду с антигипертензивными и седативными (фитотерапия) препаратами, оротата магния в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствует уменьшению клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.
6. Гипертензивные состояния ухудшают КЖ беременных в связи с тревогой женщин о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью лечиться, ограничивать физические нагрузки и т.д. У беременных с АГ чаще встречаются анозогнозический, гармоничный, диффузный и эргопатический типы личностного отношения к болезни. Медицинские аспекты КЖ и психологическое состояние беременных с АГ зависят от таких клинико-социальных факторов, как срок гестации, длительность и стадия ГБ, сопутствующая терапевтическая и акушерская патология, образовательный ценз женщин и их семейное положение. Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, преконцепционная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению КЖ женщин и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные положения диссертации используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики (УР), а также в качестве методических материалов для обучения студентов и курсантов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета и кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность подразделений Государственных учреждений здравоохранения «Республиканский клинико-диагностический центр» (РКДЦ) и «Республиканский клинический родильный дом № 6» (РД 6) Министерства здравоохранения УР (г. Ижевск), использованы в многоцентровом эпидемиологическом исследовании «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» «ДИАЛОГ» и в создании Европейского регистра «Беременность и болезни сердца» (European Registry on Pregnancy and Heart Disease), проводящегося под эгидой Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology).
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии, врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии, поликлинической терапии, факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, акушерства и гинекологии Ижевской государственной медицинской академии и врачей РКДЦ и РД 6 УР в 2000–2009 гг. Положения диссертации были представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (2000-2009), научно-практических конференциях с международным участием (Тюмень, 2000; Санкт-Петербург, 2008), Российском форуме «Мать и дитя» (2001), Всероссийских и региональных научно-практических кардиологических и терапевтических конференциях (Челябинск, 2001; Красноярск, 2001; Москва, 2001, 2008), международных семинарах по кардиохирургии (Будапешт–Печ–Ижевск, 2004, 2008), Республиканских научно-практических конференциях и обществах терапевтов, кардиологов, акушеров-гинекологов (Ижевск, 2000–2009), Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005), межвузовских конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2000-2001).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе монография, патент на изобретение, 2 учебных пособия, информационное письмо для врачей Удмуртской Республики и 8 статей в рецензируемых научных журналах, внесенных ВАК Минобрнауки РФ в перечень ведущих изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня опубликованных работ, списка литературы (последний включает 617 источников, из них 283 – на русском и 334 – на иностранных языках). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 11 рисунками.
