Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, частота которого среди взрослого населения развитых стран превышает 40% (Оганов Р.Г., 1994).
Одной из отличительных особенностей клинического течения заболевания является его частое сочетание с сахарным диабетом 2 типа (СД 2). У 80% больных СД 2 типа АГ может присутствовать в момент диагностики нарушений углеводного обмена или задолго до их выявления, поскольку было показано, что при длительном течении АГ вследствие хронического снижения периферического кровотока, высокой распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни происходит снижение чувствительности тканей к инсулину (вторичная инсулинорезистентность) с последующим развитием СД типа 2 (Шестакова М.В., 1999, Mancia G., 2005). По прогнозам ВОЗ к 2010 году количество больных диабетом 2 типа может превысить 200 миллионов человек (более 3% населения планеты) и приобрести черты пандемии (Чазова И.Е., 2003).
Ранее в исследовании PROGRAM было показано, что больные диабетом в 4 раза чаще страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), чем пациенты без метаболических нарушений того же возраста. Кроме того, сахарный диабет является самостоятельным фактором риска возникновения цереброваску-лярных расстройств, а больные с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета составляют группу «двойного риска» развития мозгового инсульта (МИ) (Вегещагин Н.В., 1997, Grundy S.M., 1999).
Современные методы диагностики такие, как суточное мониторирование АД (СМАД) (Кобалава Ж.Д., 2004), перфузионная сцинтиграфия (Касаткин Ю.Н., 2004) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, ультразвуковое исследование сердца и сосудов, позволяют выявить ранние структурные изменения сердца, сосудов и головного мозга и сопоставить их с изменениями суточного профиля АД.
В то же время, хотя проблема АГ в сочетании с СД 2 типа находится в центре внимания исследователей всего мира из-за высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности, структурные изменения головного мозга и состояние церебральной микроциркуляции у данной группы больных остаются практически не изученными. Недостаточно изучены особенности изменений показателей суточного мониториро-вания АД, обуславливающие возникновение церебрососудистой недостаточности у этих пациентов. Кроме того, остаются дискуссионными многие вопросы, касающиеся выбора оптимального метода лечения больных АГ, ассоциированной с клиническими состояниями, в том числе с сахарным диабетом 2 типа.
Цель исследования
Изучить особенности формирования цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, и возможность обратного развития её признаков под влиянием гипотензивной терапии.
Задачи исследования
Изучить структурные изменения головного мозга и состояние церебральной микроциркуляции у больных артериальной гипертен-зией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
Исследовать связь их возникновения с особенностями изменений суточного профиля артериального давления, характером структурных изменений сосудистого русла и миокарда левого желудочка, а также состоянием функции эндотелия.
Изучить влияние терапии карведилолом и бисопрололом на изменение степени выраженности структурных признаков цереброваскулярной патологии и показатели перфузии головного мозга у данной категории пациентов.
Научная новизна
Обнаружено, что структурные признаки цереброваскулярных поражений по данным магнитно-резонансной томографии встречаются у 98% больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, не имеющих неврологической симптоматики. Наиболее частыми из них являются фокальные повреждения мозга, носящие распространенный характер.
Выявлены особенности изменений суточного профиля артериального давления и состояния миокарда левого желудочка, коррелирующие со структурными проявлениями цереброваскулярной патологии у данной категории пациентов.
Установлены взаимосвязи между степенью выраженности перивентри-кулярного отека, очагового повреждения головного мозга и уровнем оксида азота, фактора Виллебранда в плазме крови, а также состоянием вазорегули-рующей функции плечевых артерий.
Изучены особенности нарушений перфузии головного мозга у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом, и факторы, определяющие их изменения. Таковыми являются нарушения суточного профиля АД, в частности, недостаточная степень ночного снижения АД, наличие эндотелиальной дисфункции, проявлением которой служит рост фактора Виллебранда в крови, а также состояние интимо-медиального комплекса магистральных артерий головы.
Показано, что у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом, использование карведилола и бисопролола в качестве
антигипертензивных средств является эффективным методом лечения. В то же время, обнаружено, что препараты оказывают различное влияние на отдельные признаки цереброваскулярных поражений. Бисопролол в большей степени вызывает обратное развитие нарушений ликвородинамики, в то время как использование карведилола позволяет ограничить прогрессирование перивентрикулярного отёка из-за способности препарата улучшать состояние перфузии головного мозга и благоприятного влияния на метаболические показатели.
Практическая значимость работы
У пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом, частота встречаемости структурных признаков цереброваскулярных поражений по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга составляет 98%. Распространённость структурных изменений головного мозга тесно коррелирует с показателями мониторирования артериального давления (средние величины АД, суточный и временной индексы), уровнем оксида азота, фактором Виллебранда в плазме крови, состоянием вазорегу-лирующей функции плечевых артерий и толщиной интимо-медиального комплекса сонных артерий, что делает обоснованным использование неивазив-ных, доступных методов исследования для выявления группы больных с повышенным риском развития цереброваскулярных осложнений.
У пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом бисопролол и карведилол являются высокоэффективными гипотензивными препаратами, использование которых приводит к обратному развитию цереброваскулярных поражений. При этом бисопролол в большей степени вызывает обратное развитие нарушений ликвородинамики, а использование карведилола сопровождается уменьшением степени выраженности перивентрикулярного отека мозга, что происходит на фоне благоприятных изменений метаболических показателей.
Положения, выносимые на защиту диссертации
Цереброваскулярные поражения у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, выявляются в 98% случаев.
Как формирование, так и регресс цереброваскулярных поражений у данной группы больных зависят не только от уровня показателей АД, но и от степени компенсации углеводного обмена и состояния эндотелиальной функции.
Лечение бета-блокаторами приводит к значительному обратному развитию цереброваскулярных поражений у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа. При этом карведилол и бисопролол оказывают различное влияние на отдельные признаки цереброваскулярных поражений. Бисопро-
лол в большей степени вызывает обратное развитие нарушений ликвородинамики, тогда как использование карведилола позволяет ограничить прогрессирование перивентрикулярного отёка на фоне благоприятных метаболических эффектов препарата.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в научной и лечебной деятельности отделения артериальных гипертонией ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, а также в лекционном материале для курсантов факультета последипломного образования.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на заседания ученого совета при диссертационном совете Д 001.36.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ РАМН (протокол №8 от 29.09.06). Диссертация рекомендована к защите.
Материалы работы были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам" (Томск, 2004), VII ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2006), на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), на региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006).
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и 46 таблицами. Библиографический указатель включает 229 источников, из них 68 отечественных и 161 зарубежный.
