Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Кардиоваскулярные наруше
ния при сахарном диабете 2-го типа: патогенетические механизмы,
ранние предикторы, возможности оптимизации лечения при сопут
ствующей артериальной гипертензии и ИБС 17
1.1. Эпидемиология и социальная значимость сахарного диабета 2-го
17
типа, артериальной гипертензии и ИБС
-
Эндотелиальная дисфункция как ранний предиктор сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией и ИБС 23
-
Патогенетические механизмы эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии и ИБС 32
-
Возможности коррекции метаболических и кардиоваскулярных нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии и ИБС 37
-
Возможности коррекции артериальной гипертензии антагонистами ангиотензиновых рецепторов при сахарном диабете 2-го типа. ... 38
-
Возможности коррекции эндотелиальной дисфункции антагонистами ангиотензиновых рецепторов при сахарном диабете 2-го типа и стабильной стенокардии напряжения 40
-
Возможности коррекции метаболических нарушений антагонистами ангиотензиновых рецепторов при сахарном диабете 2-го типа . 44 ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЬЕК 49
Материал исследования 49
Методы исследования 62
Статистическая обработка материала 76
ГЛАВА 3. ВАЗОМОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ АРТЕРИЙ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-ГО ТИПА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 78
3.1. Клинико-инструментальная оценка вазомоторной функции эндоте
лия у больных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей арте
риальной гипертензии 78
3.2. Вазомоторная функция эндотелия артерий у больных сахарным
диабетом 2-го типа: оценка связи с углеводным спектром крови, вариа
бельностью сердечного ритма 89
ГЛАВА 4. НАРУШЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ АРТЕРИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-ГО ТИПА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕ-
МИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ
100
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
-
Клинико-инструментальная оценка вазомоторной функции эндотелия у бодьных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии и стабильной стенокардии напряжения 100
-
Нарушение вазомоторной функции эндотелия в клиническом анализе эпизодов ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии и стабильной стенокардии напряжения 109
ГЛАВА 5. НАРУШЕНИЯ ВАЗОМОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ АРТЕРИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-ГО ТИПА:
120 ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ
5.1. Сравнительная оценка показателей артериального давления, вазомоторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии на фоне ингибитора ан-гиотензинпревращающего фермента эналаприла и антагониста ангио-
тензиновых рецепторов телмисартана 122
-
Оценка метаболических показателей у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и антагониста ангиотензиновых рецепторов телмисартана. . 136
-
Клиническая оценка структуры ишемии миокарда при коррекции нарушения вазомоторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и антагониста ангиотензиновых рецепторов телмисартана
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 155
ВЫВОДЫ 175
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, СОСТАВЛЕННЫЕ
ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ 177
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 178
Список принятых сокращений
АД - артериальное давление
АГ - артериальная гипертензия
АРА (БРА) - антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
AT II - ангиотензин II
ББИМ - безболевая ишемия миокарда
БЭИМ — болевой эпизод ишемии миокарда
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВРС — вариабельность ритма сердца
ВЭМ- велоэргометрия
и-АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ, ОИМ - острый инфаркт миокарда
ИР - инсулинорезистентность
КИМ - комплекс интима-медиа
КПГ - конечные продукты гликозилирования
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СД - сахарный диабет
СД2 - сахарный диабет 2-го типа
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ССН - стабильная стенокардия напряжения
ТГ - триглицериды
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФК - функциональный класс
ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ
ОХС - общий холестерин
ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛПОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ц-АМФ - циклический аденозинмонофосфат
ц-ГМФ - циклический гуанозинмонофосфат
ЭД - эндотелиальная дисфункция
ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация
ЭК - эндотелиальные клетки .
ЭКГ - электрокардиография
IRS - субстрат инсулиновых рецепторов
МАРК — митоген-активированная протеинкиназа
N0 - оксид азота
PPARy - пероксисомный пролифератор, активирующий у-рецептор
PI3-K - фосфатидил-инозитол -3- киназа
PAI-1 - активатор ингибитора плазминогена-1
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет типа 2 (СД 2) является серьезной медицинской и социальной проблемой XXI века. Встречаемость СД 2 в мире составляет 4%, в Европе — от 3 до 10%, нарушение толерантности к углеводам может быть диагностировано у 14% взрослого населения земного шара [Betteridge D.J., 2001]. В течение последних нескольких десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии [Дедов И.И., Шес-такова М.В., 2006]. По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), численность больных сахарным диабетом во всем мире в 1990 г. составляла 80 млн человек, в 2000 г. - 160 млн, по эпидемиологическим прогнозам Международной федерации по диабету (IDF), к 2030 году на фоне урбанизации и увеличения средней продолжительности жизни число больных СД достигнет 380 млн, из которых более 90% будет приходиться на сахарный диабет 2-го типа [International Diabetes Federation..., 2005].
По данным Госрегистра, по состоянию на 01.01.2009 г. в России 3 029 397 больных сахарным диабетом, из них сахарным диабетом 2-го типа — 2 735 775 человек. Однако, по данным эпидемиологических исследований [Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008], заболеваемость СД 2 должна составлять около 6-8 млн человек, так проведенные среди населения Москвы исследования показали следующее соотношение фактической и регистрируемой распространенности СД типа 2: на одного обратившегося к врачу больного приходится 3-4 человека с уровнем глюкозы в крови 7-15 ммоль/л, не подозревавших о наличии у них диабета. Неадекватный уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) (более 7,0%) имеет 74,8% взрослых больных СД 2. 14,4 % пациентов СД 2 получают инсулин [Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008].
Общие прямые расходы системы здравоохранения на диабет во всем мире на 2002 год, по данным экспертов ВОЗ, полученным на основании мо- дели IDF (International Diabetes Federation), для людей в возрасте 20-79 лет оцениваются между 153 и 286 биллионов $ США, к 2025 году общие прямые расходы системы здравоохранения на диабет во всем мире составят от 213 до 396 биллионов $, а соотношение общего мирового бюджета здравоохранения и бюджета диабета будет составлять между 7 и 13% [Jonsson В., 2002].
Большая социальная значимость СД 2 состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности в связи с поздними сосудистыми осложнениями диабета. Фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения у больных СД 2 встречаются не менее чем в 70% случаев [Hayden J.M., Reaven P.D., 2000]. Риск коронарной болезни сердца при постановке диагноза СД 2 возрастает в 2-4 раза [James RW., 2001]. Возрастанию риска при СД 2 способствуют такие факторы, как повышение уровня общего холестерина (ОХС) и уровня триглицеридов (ТГ), плохой контроль углеводного обмена, артериальная гипертония, ретинопатия, курение и альбуминурия [Betteridge D.J., 2001], при этом возрастание сердечно-сосудистого риска у женщин с диабетом выше, чем у мужчин; кардиопротективное действие эстрогенов у женщин с диагнозом СД 2 нивелируется. Шансы умереть от первого инфаркта миокарда у больных СД 2 гораздо выше, чем у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) без диабета. Инфаркт миокарда возникает у мужчин в 1,5-2 раза, а у женщин в 3-4 раза чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом, а летальность при инфаркте миокарда на фоне сахарного диабета в 1,5-2 раза выше [Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Голубев А.В., 2005]. Данные литературы также свидетельствуют о более плохом прогнозе для больных СД 2, перенесших транслюминальную ангиопластику (ТЛАП), операцию аортокоронарного шунтирования [Bypass Angioplasty Revascularization. ..,1996].
Причина высокой сердечно-сосудистой смертности при СД 2 заключается в сочетании нескольких факторов риска быстрого развития и прогресси-рования атеросклероза: гипергликемия, артериальная гипертензия и дисли- пидемия. Наличие указанных факторов риска позволило экспертной комиссии Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) приравнять сахарный диабет 2-го типа по степени риска сердечнососудистой смертности к ишемической болезни сердца [Adler A.L., Neil Н.А., Manley S.E. et al., 1999].
Среди больных СД2 особенно велика распространенность повышенного артериального давления (АД): около 80% больных страдают артериальной гипертонией (АГ) [The Task Force for the management of arterial hypertension..., 2007]. По данным крупнейшего проспективного исследования СД 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS) наблюдалась непрерывная прямая взаимосвязь между риском осложнений и уровнем систолического АД, так было установлено, что снижение артериального систолического давления на 10 мм рт.ст. приводит к снижению риска развития осложнений диабета на 12%, смертности, непосредственно обусловленной диабетом, - на 15%, инфаркта миокарда — на 11%, микрососудистых осложнений - на 13%. Однако, несмотря на убедительные доказательства, что при лечении АГ снижается сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, контроль за АД остается неудовлетворительным повсеместно [Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихиева О.В. и др., 2001].
Исходя из вышеизложенного, одной из главных задач современной кардиологии является разработка методов ранней диагностики сердечнососудистых осложнений и оптимизации лечения пациентов сахарным диабетом 2-го типа с сопутствующей артериальной гипертензией и ИБС. Однако больные СД 2 в нашей стране традиционно наблюдаются у эндокринологов и недостаточно часто проводят коррекцию сердечно-сосудистой терапии.
К началу наступившего XXI века внимание клиницистов сосредоточено на изучении роли эндотелиальной дисфункции в формировании сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа [Шестакова М.В.,
2007; Quyyumi A.A., 1998; Blann A.D., Belgore F.M., McCollum C.N. et al., 2002].
По современным представлениям, эндотелий рассматривается как активный «сердечно-сосудистый эндокринный орган» [Furchgott P.R., Zawadzki J.V., 1980; Moncada S., Palmer R.M., Higgs E.A., 1988; Luscher T.F., Barton V.M., 1997]. Эндотелий играет ключевую роль в поддержании нормального тонуса и структуры сосудов, локального гомеостаза и процессов пролиферации клеток сосудистой стенки [Dzau V., Bernstein К., Celermaier D. et al., 2001]. При СД 2 способность эндотелиальных клеток высвобождать релаксирующие факторы уменьшается, в то время как образование сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается, т.е. формируется дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов, — это состояние определяется как эндотелиальная дисфункция (ЭД). Ведущими проявлениями ЭД служат нарушение эндотелийзависимой релаксации сосудов и повышенная адгезивность эндотелиальной выстилки [Грацианский Н.А., 1998; Vanhoutte P.M., Boulanger СМ., 1995].
Однако диагностическая значимость системной эндотелиальной дисфункции при сочетании СД 2 и АГ, ИБС на настоящий момент не установлена. Недостаточно изучен вопрос о возможностях применения адекватных средств для коррекции дисфункции эндотелия у данной
С другой стороны, тот факт, что АГ нередко предшествует нарушению углеводного обмена и у 50% больных СД 2 обнаруживается уже в дебюте заболевания указывает на то, что в основе их развития лежит общий метаболический дефект — инсулинорезистентность (ИР), которая клинически может дебютировать именно повышением АД, лишь позже приводя к нарушению углеводного обмена. Впервые предположение о едином происхождении СД, АГ и дислипидемии, объединенных сниженной чувствительностью периферических тканей к инсулину, было высказано G.M. Reaven в 1988 г. Позже гипотеза о взаимосвязанном происхождении СД и АГ была подтверждена во многих исследованиях, наиболее крупным из которых является ARIC (The Atherosklerosis Risk in Communities) [Gress T.W., Nieto F.J., Shahar E. et al., 2000].
Инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия рассматривается в настоящее время как важное связующее звено между метаболическими и кардиоваскулярными заболеваниями. Авторы, развивающие учение о «синдроме инсулинорезистентности», представили существенные доказательства того, что первичная инсулинорезистентность составляет патофизиологическую основу серии последующих метаболических нарушений, которые могут играть этиологическую роль в развитии трех больших заболеваний: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и ИБС [DeFronzo R.A., 1992; Rett К., Wickmayer М., Mehnert К, 1992; Kaplan N.M., Weidemann P., 1993; Weidemann P., Bohlen L., de Courten M., 1995]. Взаимосвязь гиперинсулинемии и эссенциальной АГ настолько прочна, что при высокой концентрации инсулина плазмы у больного можно прогнозировать развитие в скором времени АГ [Niskanen L.K., Uusitupa M.I., Pyorala К., 1991]. Существует несколько концепций, объясняющих механизмы влияния инсулинорезистентности и гиперинсулинемии на величину АД. Инсулин способствует активации симпатической нервной системы [Rowe J.W., Young J.B., Minaker K.L. et al., 1981; Ward K.D., Sparrow D., Landsberg L. et al., 1993; Vollenweider P., Randin D., Tappy L. et al., 1994; Tack C.J., Smits P., Willemsenn J.J. et al., 1996], повышению реабсорбции натрия и жидкости в почечных канальцах [De Fronzo R.A., 1992], внутриклеточному накоплению натрия и кальция [Stout R.W., 1991; Huot S.J., Aronson P.S., 1991], инсулин как митогенный фактор активирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что ведет к утолщению стенки сосуда [Stout R.W., 1991]. Инсулин в настоящее время рассматривается также как важный фактор риска развития атерогенной дислипопротеинемии, атеросклероза и ИБС и назван атероген- ным гормоном. Однако имеющиеся экспериментальные и клинические данные о причинной связи ИР и кардиоваскулярных заболеваний противоречивы.
В настоящее время установлен и тот факт, что ИР и эндотелиальная дисфункция, в том числе продукция оксида азота (NO) являются тесно ассоциированными состояниями. Инсулин обладает сосудистым протективным эффектом за счет активации фосфатидилинозитол-3-киназы в эндотелиаль-ных клетках и микрососудах, что приводит к экспрессии гена эндотелиаль-ной NO-синтазът и высвобождению оксида азота эндотелиальными клетками и инсулинообусловленной вазодилатации. Инсулин также содействует повреждающим сосудистым эффектам через митогенактивированную протеин-киназу за счет стимуляции различных факторов роста, что приводит к пролиферации и миграции гладком ышечных клеток, продукции ими активатора ингибитора плазминогена-1 и усилению процессов сосудистого ремоделиро-вания и атеросклероза. При инсулинорезистентности первый механизм не работает — именно этот путь резистентен к действию инсулина, следовательно, молекула NO не синтезируется, в то же время второй механизм сохраняет свою высокую активность, приводя к поражению эндотелийзависимой вазодилатации, гипертензивному и атерогенному эффектам [Stout R.W., 1991; Tooke J., 1999]. Представленные данные дают основание полагать, что эндотелиальная дисфункция является интегральным аспектом синдрома ИР и формируют порочный круг, приводящих к метаболическим и кардиоваску-лярным заболеваниям. Однако четко проследить причинно-следственные связи этих процессов пока не удается.
В связи с тем, что АГ при СД 2 является частью общего симптомоком-плекса, в основе которого лежит периферическая инсулинорезистентность и гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), снижение АД путем блокады РААС является патогенетически оправданным и перспективным. Для больных сахарным диабетом 2-го типа роль активизации локальных РААС систем в формировании повышенного артериального давления и поражения органов - мишеней особенно высока. При сахарном диабете 2 типа обнаружен специфический механизм активизации локальных тканевых РААС [Carlsson P.O., Berne С, Jansson L., 1998; Zang S.L., Chen X., Hsieh T.J. et al., 2002; Lau Т., Carlsson P.O., Leung P.S., 2004], играющих важную роль как в развитии артериальной гипертензии, так и сахарного диабета. Согласно результатам исследования LIFE, антагонисты ATI-рецепторов к ангиотензи-ну II (АТИ) на сегодняшний день являются наиболее перспективным классом препаратов, применение которых способствует улучшению прогноза и выживаемости при АГ [Dahlof В., Davereux R.B., Kjeldsen S.E. et al., 2002].
Способность препаратов, блокирующих РААС, оказывать дополнительные метаболические и органопротективные эффекты расценивается, как одно из решающих условий для выбора способа лечения у больных с нарушениями углеводного обмена. Однако недостаточно изучено влияние препаратов на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия у больных СД 2 с сопутствующей артериальной гипертензией и ИБС, нет исследований в отношении лечения стабильной стенокардии у больных СД 2 и АГ блокаторами ангиотензиновых рецепторов.
Таким образом, результаты современных популяционных и фармакоэкономических исследований показали, что на сегодняшний день сахарный диабет 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией и ИБС -это большая медицинская и социальная проблема. Несмотря на значительный прорыв в лечении этой категории больных, смертность от сердечнососудистых осложнений до сих пор остается на лидирующих позициях. Это определяет актуальность исследований, посвященных поиску новых ранних методов диагностики и выбору оптимальных схем лечения.
Цель исследования
Комплексный анализ вазомоторной функции эндотелия артерий и гемодинамических параметров у больных сахарным диабетом 2-го типа при артериальной гипертензии и стабильной стенокардии напряжения, оптимизация лечения селективным блокатором ангиотензиновых рецепторов препаратом «телмисартан». Задачи исследования
Провести сравнительный анализ состояния вазомоторной функции эндотелия с использованием ультразвуковой допплерографии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией, стабильной стенокардией напряжения и у больных артериальной гипертензией, стабильной стенокардией напряжения без нарушения углеводного обмена.
Оценить влияние метаболических нарушений, повышенного артериального давления, реактивности вегетативной нервной системы на эндотелийзависимую вазодилатацию артерий у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Изучить значимость изменений вазомоторной функции эндотелия артерий в клиническом анализе эпизодов ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей стабильной стенокардии напряжения.
4. Изучить влияние блокатора ангиотензиновых рецепторов (телмисарта- на) на суточный профиль артериального давления, частоту и продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией, стабильной стенокардией напряжения.
5. Оценить вазомоторную функцию эндотелия артерий на фоне проводи мой терапии блокатором ангиотензиновых рецепторов (телмисарта- ном), динамику эндотелийзависимой вазодилатации артерий при коррекции метаболических и гемодинамических нарушений. Научная новизна
Проведенный в работе сравнительный анализ вазомоторной функции эндотелия артерий с использованием ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертензией и стабильной стенокардией напряжения при сопутствующем сахарном диабете 2-го типа и без нарушений углеводного обмена позволил выявить зависимость вазомоторной дисфункции эндотелия артерий от корригируемых факторов риска: уровня гликированного гемоглобина, уровня триглицеридов крови, индекса времени гипертензии по диастолическому артериальному давлению за 24 часа, суточного индекса артериального давления.
Установлена корреляционная взаимосвязь между показателями, характеризующими вазомоторную функцию эндотелия артерий и суточную ишемию миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа и стабильной стенокардией напряжения.
Доказано положительное влияние антагониста рецепторов ангиотензи-на II телмисартана на показатели вазомоторной функции эндотелия артерий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии и стабильной стенокардии напряжения. Обоснована целесообразность использования телмисартана в схеме лечения больных стабильной стенокардией напряжения с нарушением углеводного обмена на основании оценки гемодинамических и метаболических показателей. Практическая значимость
Полученные результаты доказали, что у больных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии и стабильной стенокардии напряжения необходима комплексная оценка показателей вазомоторной функции эндотелия артерий с использованием ультразвуковой допплерографии.
Выявление нарушения вазомоторной функции эндотелия артерий может использоваться как ранний диагностический критерий сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа и сопутствующей артериальной гипертензией, стабильной стенокардией напряжения.
На основании комплексного анализа гемодинамических показателей, показателей углеводного обмена, проявлений ишемии миокарда обоснована значимость антагониста рецепторов ангиотензина II (телмисартана) в коррекции нарушения вазомоторной функции эндотелия артерий у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Положения, выносимые на защиту
Метаболические нарушения в сочетании с гемодинамическими факторами являются ведущими в формировании вазомоторной дисфункции эндотелия сосудов у больных сахарным диабетом 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии, стабильной стенокардии напряжения.
Назначение селективного антагониста рецепторов ангиотензина II телмисартана у больных сахарным диабетом 2-го типа и сопутствующей артериальной гипертензией 1-Й степеней способствует улучшению вазомоторной функции эндотелия, сопровождается улучшением суточного профиля артериального давления, улучшением показателей углеводного обмена (снижением гликированного гемоглобина).
Включение селективного антагониста рецепторов ангиотензина II телмисартана в комплексную терапию больных стабильной стенокардией напряжения I-II функциональных классов при положительном влиянии на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия обеспечивает антиишемическое действие: уменьшается частота и продолжительность эпизодов ишемии, глубина депрессии сегмента ST.
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на X Конгрессе Российского общества холтеровского мо-ниторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2009), III Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009), XIV межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, 2009), на кафедральных заседаниях (ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава, Пенза, 2009). Публикации
По материалам исследования опубликованы 21 работа, в том числе в рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ научных журналах «Клиническая медицина», «Терапевтический архив», «Проблемы эндокринологии», «Кардио-васкулярная терапия и профилактика», «Вестник аритмологии». Объем и структура работы
Диссертация изложена на 214 страницах текста, набранного в программе Microsoft Word, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 43 рисунками. Список литературы включает 345 источников, из которых 148 отечественных и 197 зарубежных.
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")