Введение к работе
з Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ). В возрасте 35-64 лет в странах Западной Европы она встречается в 38 - 55%, в США - в 27,8% (К. Wolf-Maier et al., 2003). Распространенность АГ в России среди женщин достигает 41,1% (Шальнова С.А., 2004). Продолжительность жизни женщин, страдающих АГ, уменьшается в среднем на 5-6 лет (Андреева Г.Ф. и соавт., 2006).
У женщин имеются особые факторы риска ССЗ: беременность, гормональная контрацепция, гистеровариоэктомия и менопауза (Sattar N et al., 2003; Негода СВ., 2007). Даже физиологически протекающая беременность характеризуется значительными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями и является «стресс-тестом» для организма (Williams D., 2003). По результатам исследований последних лет (Sattar N et al., 2003; De Fronzo P.A.; Duley L., 2003), AT во время беременности значительно увеличивает в последующем риск ССЗ (ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, заболеваний почек) и уменьшает продолжительность жизни. За последние 10-15 лет частота АГ в период гестации выросла почти на треть и наблюдается, по данным зарубежных авторов, у 5-15% беременных (Duley L, 2003; Flack J.M. et al., 2002; Gifford R.W. et al, 2000). Частота гипертензивных состояний у беременных в различных регионах России колеблется от 5 до 30% (Кулаков В.И., Мурашко ДЕ., 1998). Наиболее часто динамика артериального давления (АД) во время физиологически протекающей беременности характеризуется снижением в первую половину и повышением к моменту родов (Шехтман М.М., 2002). При гипертонической болезни (ГБ) динамика АД во время беременности может существенно отличаться. По данным Шеххмана М.М., 2002 г., в 24% случаев ГБ имеет кризовое течение, в 26% случаев отмечается повышение АД в течение всей беременности. Динамика АД в послеродовом периоде изучена недостаточно. Имеются единичные работы о повышении АД в течение 6 месяцев после родов в сравнении с исходным до беременности у 25% женщин с ГБ (Зозуля О.В., 1997). По данным крупным популяционньгх исследований, развивающиеся во время беременности осложнения (преэклампсия (ПЭ), преждевременные роды (ПР), рождение
ребенка с низким весом (НВР)) являются маркерами кардиоваскулярного риска (КВР) и могут приводить к 7 - кратному увеличению риска развития у женщины ССЗ (Pouta A. et al., 2004; Rodie V.A. et al., 2004). В настоящее время недостаточно литературных данных о зависимости наличия ГБ, избыточной массы тела до беременности и частоты развития этих маркеров.
Многими авторами доказана патогенетическая роль системной дисфункции эндотелия (ДЭ) в развитии как гипертензивных расстройств в период гестации, так и метаболического синдрома (МС) (Кобалава Ж.Д. с соавт., 2003; Мозговая Е.В. с соавт., 2003; Karmel W.B., 2002; Seely EW, 2003). Ткачевой О.Н., Барабашкиной А.В. (2004) показано, что проявления ДЭ, в частности, величина микроальбуминурии (МАУ) и эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), сохраняются даже через 12 месяцев после беременности, протекающей с АГ. Наличие МАУ, кроме того, ассоциируется с повышенным риском развития и смерти от ССЗ, а также общей смертности у больных АГ и сахарным диабетом (СД) (Г.П.Арутюнов, Т.К.Чернявская, 2005). В исследовании Meibohn В. et al. (2002) получены данные о зависимости КВР от уровня высокочувствительного С-реактивного белка (hs - СРБ) (маркера системного воспаления); уровень hs - СРБ свыше 3 мг/л является независимым фактором риска развития ССЗ. Nesto R., (2004) выявлена положительная связь между компонентами МС, ДЭ и маркерами воспаления (в том числе, hs-СРБ).
Ряд авторов считают, что АГ во время беременности является дебютом МС. Риск развития МС при этом повышается в 3,7 раз (Wilson Brenda J., 2003; Forest J.C. et al., 2005). Gluckman P.D. (2004) выявил взаимосвязь между нарушениями всех видов обмена и инсулинорезистентностью (ИР) во время гестации, а также между ИР и ССЗ в среднем возрасте. По данным Forest J.C. et al. (2005), Pouta A. et al. (2004) имеется корреляция между патологическим повышением АД в период беременности и последующим риском развития метаболических нарушений. Тем не менее, частота формирования МС после родов у женщин с ГБ и ГБ в сочетании с избыточной массой тела до беременности не изучалась.
Проблема лечения сохраняющейся после родов АГ недостаточно разработана. Оптимальное лекарственное средство в этой ситуации должно оказывать корригирующее действие на липидный и углеводный обмен, ДЭ, ИР, иметь органопротективные свойства, обладать хорошей переносимостью. Всем этим условиям отвечают ингабиторы ангаотензинпревращающего фермента (иАПФ) (Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В., 2005; Шестакова Д.В., 2002.; Tezcan Н., et al., 2003). Однако влияние этой группы препаратов на динамику АД, метаболизм, инсулиночувствительность, функцию эндотелия у женщин с сохраняющейся после родов АГ практически не изучалась.
Цель исследования Изучение метаболического статуса и функции эндотелия во время беременности и после родов и оценка эффективности лечения эналаприлом после родов у женщин с гипертонической болезнью.
Задачи исследования
-
Оценить частоту развития преэклампсии, преждевременных родов, рождения ребенка с низким весом у женщин с гипертонической болезнью, гипертонической болезнью в сочетании с избыточной массой тела.
-
Изучить динамику артериального давления и антропометрических параметров во время беременности и после родов у женщин с гипертонической болезнью и ее сочетанием с избыточной массой тела.
-
Изучить динамику показателей углеводного, липидного обмена у женщин во время беременности и после родов. Оценить инсулиночувствительность, функцию эндотелия и уровень hs-C-реактивного белка через 6-9 месяцев после родов у женщин с гипертонической болезнью, гипертонической болезнью в сочетании с избыточной массой тела.
-
Оценить частоту выявления метаболического синдрома через 6-9 месяцев после родов у женщин с гипертонической болезнью и ее сочетанием с избыточной массой тела.
6 5. Оценить антигипертензивные, метаболические и органопротективные эффекты эналаприла у женщин с сохраняющейся после родов артериальной гипертензией в рамках метаболического синдрома. Научная новизна Выявлена высокая частота маркеров КВР (ПЭ, ПР, НВР) у женщин с ГБ и ГБ в сочетании с избыточной массой тела
Показано, что беременность у этих пациенток характеризуется выраженными нарушениями углеводного и липидного обмена; повышением АД в течение всего периода беременности. Выявленные метаболические нарушения сохраняются через 6-9 месяцев после родов и сопровождаются увеличением ИР, hs - СРВ и ДЭ.
Отмечена высокая распространенность МС после родов у женщин с ГБ (45,5%) и ГБ в сочетании с избыточной массой тела (71%).
Выявлено позитивное влияние эналаприла на динамику АД, функцию эндотелия, уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), индекс инсулинорезистентности НОМА (НОМА IR) у родивших нелактирующих женщин с ГБ в рамках МС.
Практическая значимость Выявлено, что повышение АД и индекса массы тела (ИМТ) до беременности, а также АГ, избыточная прибавка массы тела, нарушения углеводного, липидного обмена во время гестации у женщин сопряжено с высокой частотой маркеров КВР (ПЭ, ПР, НВР).
Показано, что мониторирование АД, массы тела, уровня гликемии, липидов и липопротеидов крови, МАУ, ЭЗВД, hs - СРБ необходимо осуществлять на этапах планирования беременности, во время нее и после родов с целью раннего выявления метаболических нарушений и своевременной их коррекции.
Показано положительное гемодинамическое, метаболическое, органопротективное действие эналаприла для лечения родивших нелактирующих женщин с ГБ в рамках МС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наличие ГБ в сочетании с избыточной массой тела до беременности ассоциируется с повышением частоты развития во время беременности ПЭ, ПР,НВР
-
В группе практически здоровых отмечалось снижение АД в первую половину беременности, повышение — к моменту родов и снижение до исходной величины через 6-9 месяцев после родов. САД и ДАД при ГБ в сочетании с избыточной массой тела и ДАД при ГБ повышаются с начала или середины беременности до момента родов и сохраняются повышенными через 6-9 месяцев после родов.
-
Наличие ГБ и ГБ в сочетании с избыточной массой тела до беременности ассоциируется с нарушением липидного, углеводного обмена во время гестации.
-
При ГБ метаболические нарушения после родов сохраняются и почти у половины пациенток выявляется МС. В группе женщин с ГБ и избыточной массой тела в 6,45% выявлен СД типа 2, у 71% выявлен МС.
5. Терапия эналаприлом у пациенток с ГБ в рамках МС после родов
оказывает позитивное антигипертензивное, метаболическое,
органопротективное действие.
Внедрение в праісгику
Результаты работы внедрены и используются в практике отделений терапевтического и кардиологического профиля Городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г. Москвы, в педагогическом процессе студентам и слушателям ФПДО на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Проведена архивная работа с документами 2000 пациенток в род.домах, женских консультациях. Проведен телефонный опрос 995 женщин с ГБ, ГБ в сочетании с избыточной массой тела и практически здоровых до беременности, соответствующих критериям включения-исключения, оценена частота маркеров КВР во время гестации. На 2 этапе у
90 женщин проанализирована динамика АД, антропометрических параметров, показателей липидного, углеводного обмена за время беременности и в течение года после родов; оценен уровень МАУ, ЭЗВД, hs - СРВ через 6-9 месяцев после родов у этих женщин. Выделена группа пациенток с ГБ в рамках МС после родов. Проведен 12-недельный курс немедикаментозной и лекарственной (эналаприл) терапии. Проанализирована динамика показателей АД, ИМТ, МАУ, ЭЗВД, липидного и углеводного обмена после лечения у женщин с ГБ при МС после родов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены 02.07.2008г. на совместном межклиническом заседании кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и кафедры факультетской терапии и профболезней ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.
По материалам работы сделаны доклады на ХШ Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007); Всероссийском Научно-образовательном Форуме «Кардиология -2007» (Москва, 2007)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.
Структура и объем диссертации
