Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Клинико-патогенетическое значение питания в развитии нарушений обмена витаминов. Возможности коррекции 12
1.2. Современные взгляды на роль нарушений обмена витаминов и его коррекцию в патогенетических механизмах атеросклероза и поражения сосудов 22
1.3. Современные представления о влиянии психоэмоциональных нарушений на особенности течения и показатели качества жизни у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Организация и протокол исследования 45
2.2. Специальные методы исследования 49
2.3. Клиническая характеристика обследованных больных 55
2.4. Статистическая обработка данных 66
Глава 3. Результаты собственных исследований 68
3.1. Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных женщин 68
3.2. Особенности витаминного статуса у женщин с сердечнососудистыми заболеваниями 78
3.3. Особенности витаминного статуса в различных возрастных группах 84
3.4. Анализ применения поливитаминного препарата в комплексном лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями 88
3.5. Эффективность поливитаминного препарата в различных возрастных группах 98
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и
Заключение 104
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Клинико-патогенетическое значение питания в развитии нарушений обмена витаминов. Возможности коррекции
- Современные взгляды на роль нарушений обмена витаминов и его коррекцию в патогенетических механизмах атеросклероза и поражения сосудов
- Организация и протокол исследования
- Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных женщин
Введение к работе
Эпидемиологические исследования последних десятилетий убедительно подтверждают, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) относятся к числу наиболее массовых заболеваний современности, имеющих в большинстве стран тенденцию к росту, омоложению, распространению на различные категории населения, ранее менее подверженные развитию у них этой патологии [125, 176].
Основную массу ССЗ составляют артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), в связи, с чем их профилактика и лечение являются одной из важных задач, стоящих перед российским здравоохранением [7, 45].
В последние годы значительно возрос интерес к проблеме ССЗ у женщин. Это связано с наличием ряда особенностей развития и течения ССЗ, частотой развития ССЗ у значительного числа женщин, особенно в период менопаузы (по данным эпидемиологических исследований приблизительно половину общей популяции пациентов, страдающих ССЗ, составляют женщины в постменопаузальном периоде [33, 279]) и, наконец, отсутствием конкретных, четких рекомендаций по лечению ССЗ в популяции женщин [5, 167].
В настоящее время в медицине широкое распространение получило понятие «качества жизни», которое означает степень удовлетворенности человека своим состоянием [78, 83]. ИБС и АГ приводят к снижению качества жизни (КЖ) больных, степень снижения которого связана с представлениями больных о тяжести заболевания и его последствиях.
Вместе с тем существенное влияние на КЖ оказывают психоэмоциональные нарушения [120]. Многочисленные исследования, завершившиеся в конце 90-х годов, позволили с позиции доказательной медицины утверждать, что стресс и стресс-индуцированные состояния, прежде всего тревога и депрессия, многократно повышают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов: инфаркта миокарда, мозгового инсульта,
внезапной кардиальнои смерти, а таюке утяжеляют течение уже имеющихся ССЗ [246, 231, 206, 141]. Стресс-индуцированные состояния являются одной из причин низкой приверженности больных с ССЗ к лечению, выполнению немедикаментозных рекомендаций, реабилитации и вторичной профилактике [215, 285]. Больные ССЗ с психоэмоциональными нарушениями имеют худший функциональный статус, более низкие показатели работоспособности и трудоспособности [84].
Одним из основных элементов в комплексе профилактических и
лечебных мероприятий при ССЗ является диетотерапия [39, 49, 54, 63].
Взаимосвязь питания с развитием атеросклероза, заболеваемостью и
смертностью от ССЗ показана во многих исследованиях [26, 112, 137, 159, 201].
В последнее десятилетие состояние питания населения нашей страны
характеризуется негативными тенденциями, как в отношении энергетической
адекватности, так и химического состава рационов питания. Регионы в такой
большой стране, как Россия, существенно различаются по почвенно-
климатическим, демографическим характеристикам, финансовым
возможностям, объемам выращиваемой сельскохозяйственной продукции, а также показателям заболеваемости, смертности, инвалидности, антропометрическим показателям, распределению населения по группам здоровья и др. Поэтому в каждом регионе требуется углубленное изучение ситуации с питанием и здоровьем, установление местных приоритетов [108]. В целом, в питании населения отмечается несбалансированность по основным нутриентам, дефицит полноценных белков, полиненасыщенных жирных кислот при избыточном потреблении углеводов [56]. Анализ фактического питания населения экономически развитых стран, в том числе и населения России, позволяет характеризовать его как кризисное в отношении обеспеченности микронутриентами (дефицит витаминов, минеральных и биологически активных веществ) [1].
Дефицит витаминов в настоящее время рассматривается как фактор, способствующий развитию различной патологии и усугубляющий степень
тяжести многих заболеваний вследствие их патогенетической значимости в метаболических процессах, происходящих в организме [1].
В соответствии с современными представлениями, в патогенезе атеросклероза существенная роль принадлежит липопротеидам низкой плотности (ЛПНП), подвергшимся окислительной модификации в результате свободно-радикального окисления входящих в их состав остатков полиненасыщенных жирных кислот [178, 236]. Как известно, процессы липопероксидации находятся в организме под контролем многоступенчатой системы антиоксидантной защиты, важнейшими компонентами которой являются антиоксидантные витамины Е и С, многочисленные каротиноиды и ряд других биологически активных веществ пищи [102]. Антиоксиданты способны уменьшать или полностью прекращать свободно-радикальное окисление в тканях [174]. Взаимодействуя со свободными радикалами, антиоксиданты сами становятся окисленными, так называемыми третичными радикалами, и уже не могут в дальнейшем выполнять свои функции, поэтому запас антиоксидантов необходимо пополнять постоянно [87].
При дефиците витаминов Вб, В и, фолиевой кислоты повышается уровень гомоцистеина, что играет определенную роль в развитии ССЗ. Для превращения витамина Вб в коферментную форму необходим витамин В2 [1].
Обеспеченности витаминами при ССЗ посвящено немного работ, но в них нет единого мнения. Также, несмотря на важность данной проблемы, малоизученным остается вопрос исследования региональных особенностей распространенности ССЗ среди населения, в частности у женщин и их связь с нарушениями витаминного обмена и питания. Кроме того, исследования, посвященные изучению витаминного статуса, а также возможности применения витаминных препаратов у больных ССЗ, датируются 50-60 и 80-90-ми годами 20 века. За последние годы подобных исследований в доступной нам литературе не встречалось. В свою очередь, в вопросах, касающихся обеспеченности населения витаминами, возникают новые аспекты, и
становится ясной необходимость обоснования целесообразности коррекции нарушений витаминного обмена.
Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии у женщин старших возрастных групп, исследование фактического питания, витаминной обеспеченности и метаболизма витаминов в организме, основных психосоциальных факторов, а также их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболеваний и параметрами качества жизни будет способствовать оптимизации рекомендаций по обогащению рациона питания витаминами и разработке новых путей коррекции витаминной недостаточности в женской популяции.
Цель работы - Изучить особенности нарушений питания, витаминного баланса, психоэмоциональных нарушений, а также показателей качества жизни у женщин различных возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оценить возможности коррекции витаминной недостаточности у данного контингента больных.
Задачи исследования:
Провести комплексное клинико-инструментальное обследование и анкетирование с изучением основных психоэмоциональных нарушений и показателей качества жизни у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями трудоспособного возраста (35-55 лет) и пожилого возраста (56-75 лет).
Оценить характер фактического питания и витаминной обеспеченности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах.
Изучить особенности витаминного профиля в крови и моче, у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах.
Охарактеризовать взаимосвязь уровня витаминов в крови и моче с показателями витаминной обеспеченности по данным фактического питания, психоэмоциональными нарушениями, параметрами качества
жизни, а также клиническими проявлениями заболеваний у данного
контингента больных. 5. Оценить влияние поливитаминного препарата на нарушения витаминного
статуса, а также на показатели качества жизни и психоэмоциональные
нарушения у женщин различных возрастных групп с сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Научная новизна. Опираясь на результаты комплексного обследования,
установлено, что у женщин в возрасте 35-75 лет с сердечно-сосудистыми
заболеваниями регистрируется высокая распространенность
психоэмоциональных нарушений. По результатам оценки фактического питания выявлено, что у женщин 35-75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями выявляется дефицит энергетической ценности рациона по потреблению белков и углеводов, а также низкий уровень потребления витамина А и В1р При анализе витаминного статуса у большинства обследованных женщин с ССЗ в крови и моче был обнаружен дефицит витаминов различной степени выраженности. Нарушения витаминного профиля у обследованных женщин коррелировали с параметрами их рациона питания, психоэмоциональным статусом, показателями качества жизни и клиническими проявлениями заболеваний.
Продемонстрировано, что применение поливитаминного препарата «Аэровит» в течение 30 дней в комплексной терапии сердечно-сосудистой патологии у женщин с исходными нарушениями витаминного статуса, приводило к достоверному повышению показателей качества жизни, статистически значимому снижению уровня физической боли, а также достоверному повышению уровня витамина Е плазмы крови и экскреции витамина В і с мочой. При этом максимальная коррекция нарушений витаминного профиля регистрировалась у женщин с наиболее значимыми исходными нарушениями.
Практическое значение. При разработке диетических рекомендаций в широкой клинической практике необходимо учитывать существующие
нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности в старших возрастных группах. Для комплексной оценки клинического состояния с учетом высокой распространенности психоэмоциональных нарушений у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в практической деятельности рекомендуется более широко применять оценку качества жизни больных. Для коррекции нарушений витаминного профиля у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне противоатеросклеротической диеты и стандартной медикаментозной терапии рекомендуется использовать поливитаминный препарат «Аэровит» в течение 30 дней с последующим контролем уровня витаминной обеспеченности.
Основные положения, выносимые на защиту:
У женщин с ССЗ наиболее часто выявляются субклинически выраженная тревога и средний уровень стресса, а также нарушения питания в виде избыточного потребления жиров, холестерина, дефицита потребления белков и углеводов и витаминный дисбаланс, заключающийся в недостаточном потреблении витаминов А и В і, избыточном потреблении витамина Е и дефиците витамина Е в крови и витамина В і в моче.
Данные нарушения витаминного обмена у женщин с ССЗ усиливают негативное действие таких клинических состояний как артериальная гипертензия и психоэмоциональные нарушения, а также снижают качество жизни пациенток. Кроме того, у женщин старшей возрастной группы в сравнении с женщинами 35-55 лет указанные изменения витаминного статуса более выражены.
Применение поливитаминного препарата «Аэровит» на фоне стандартной терапии ССЗ у женщин приводит к уменьшению жалоб, повышению показателей качества жизни пациенток, а также к нормализации уровня витаминов в биологических жидкостях организма. Наибольшая эффективность препарата «Аэровит» проявляется у пациенток в старшей возрастной группе.
Результаты исследования внедрены в практику амбулаторного ведения женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в ММЛПУ «Городская поликлиника № 6» (г. Тюмень), используются в учебно-педагогической и научной работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ТюмГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 журнальные статьи в рецензируемом журнале, 1 тезис в материалах научной конференции с международным участием и 10 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.
Основные разделы работы были представлены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 12-14 ноября, 2008 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов, практических рекомендаций и списка литературы (124 отечественных и 161 иностранных источников). Работа содержит 28 таблиц и 14 рисунков.
Клинико-патогенетическое значение питания в развитии нарушений обмена витаминов. Возможности коррекции
По данным ГУ НИИ питания РАМН, более 40% общего числа заболеваний вызваны неполноценным обеспечением организма пищевыми веществами; более 80% смертности больных ССЗ связаны с незнанием принципов гигиены питания [58]. Взаимосвязь питания с развитием атеросклероза, заболеваемостью и смертностью от ИБС показана во многих исследованиях - от экспериментальных работ до сложных многофакторных международных программ [26, 59, 88, 112, 137, 150, 159, 163, 172, 184, 198, 210, 226].
Как следствие сложившейся структуры питания на первый план выходят следующие нарушения пищевого статуса: дефицит животных белков, достигающий 15-20% от рекомендуемых величин, особенно в группах населения с низкими доходами; дефицит полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров; выраженный дефицит большинства витаминов, выявляющийся повсеместно более чем у половины населения [106]. В целом, по данным Института питания РАМН, в рационе питания среднестатистического жителя Российской Федерации содержится по сравнению с рекомендуемыми нормами питания на 40-60% меньше фруктов, овощей, молока и молочных продуктов, на 60% меньше рыбы и морепродуктов, на 50% меньше молока, на 18% больше хлеба, на 20% больше кондитерских изделий, на 50% больше масла и других жиров [106].
Многочисленными эпидемиологическими исследованиями подтверждена связь между содержанием жира в рационе и частотой развития атеросклероза, уровнем холестерина сыворотки крови, заболеваемостью и смертностью от ИБС [127, 146, 159, 198, 201, 210, 218, 226, 228]. До последнего времени роль белкового компонента в патогенезе атеросклероза оставалась до конца не выясненной, а имеющиеся в литературе сведения противоречивы [51, 117, 192]. Клиническими исследованиями, проведенными в Институте питания АМН, показано, что высокая квота белка в рационе является существенной нагрузкой на метаболические процессы и ухудшает проницаемость сосудов [66].
По мнению многих исследователей, нарушению углеводного обмена, а также разбалансированному питанию с неправильным соотношением основных ингредиентов углеводного компонента следует придавать большое значение в этиологии атеросклероза [65, 118, 165]. Выявлена отчетливая обратная связь между потреблением сложных углеводов пищи и частотой ИБС и гиперхолестеринемией [23, 118].
При этом не вызывает сомнений тот факт, что ведущим по степени негативного влияния на здоровье населения в настоящее время является дефицит так называемых микронутриентов - витаминов, микроэлементов, отдельных полиненасыщенных жирных кислот и т.д., приводящий прежде всего к резкому снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды за счет нарушения функционирования систем антиоксидантной защиты и развития иммунодефицитных состояний [106].
Несмотря на широкое распространение витаминов в природе и, следовательно, в продуктах питания, у людей очень часто возникают состояния, связанные с дефицитом одного или целого ряда витаминов [70]. Выделяют две основные группы факторов, приводящие к развитию витаминной недостаточности. Во-первых экзогенные, внешние факторы, вызывающие первичные гипо- и авитаминозы, во-вторых, внутренние, эндогенные причины, которые приводят к развитию вторичных гипо- и авитаминозов. Возможно также сочетание внутренних и внешних причин.
Повседневный рацион современного человека не может обеспечить адекватное поступление витаминов, а, следовательно, для населения нашей страны характерны полигиповитаминозные состояния, т.е. сочетанная недостаточность нескольких витаминов независимо от времени года, места проживания и возраста [36].
Установлена важная роль диетотерапии в профилактике и лечении атеросклероза. Учитывая накопленный опыт более чем за столетнюю историю изучения атеросклероза и его клинических форм, лечение диетой является одним из наиболее значимых средств для профилактики ИБС и гипертонической болезни, замедления их прогрессирования и снижения частоты осложнений [81, 107].
Одно из. приоритетных направлений государственной политики по обеспечению здоровья населения страны - оздоровительное питание. Это нашло отражение в принятой правительством Российской Федерации Концепции государственной политики в области здорового питания населения на период до 2005 года, а также в проекте Основ государственной политики на период до 2010 года, разработанном Роспотребнадзором [58].
Известно, что имеются региональные особенности питания. Например, в Тюменском регионе потребление овощей и фруктов (основных источников витаминов и клетчатки) носит сезонный характер. Несмотря на важность данной проблемы, вопрос исследования региональных особенностей питания остается малоизученным.
Акимовой Е. В. и соавт. при анализе фактического питания (1994-2001 гг.) в тюменской популяции было показано, что в целом общая калорийность рациона питания являлась низкой сравнительно с более ранними исследованиями в гг. Новосибирске, Москве, Санкт-Петербурге, Алма-Ате [31] и, напротив, несколько выше результатов исследования 90-х годов - в гг. Москве, Минске, Новосибирске [26, 59, 112]. Общая калорийность рациона у женщин, при сравнении с аналогичными показателями других эпидемиологических исследований, оказалась низкой (соответствовала результатам исследования в Брянской области, была выше московских данных и ниже, чем у женщин Калужской, Тульской, Свердловской областей) [26]. В структуре питания, как мужчин, так и женщин жиры явились одним из поставщиков энергии, обеспечивая 39,3% калорийности рациона. Основная доля жира среди тюменского населения приходилась на ненасыщенные жирные кислоты и мононенасыщенные жирные кислоты, значительно меньшая часть -на полиненасыщенные жирные кислоты (7,7% калорийности рациона). Основными источниками жира в популяции служили мясные продукты, животные и растительные жиры. Сравнительно с исследованиями 90-х годов данные результаты по энергии общего жира согласуются с данными Новосибирска, Минска [59, 112] и несколько выше показателей в Москве, Санкт-Петербурге [26, 98].
Что касается белков в рационе питания тюменской популяции, их процент от общей калорийности (12,6%) соответствовал нормам, рекомендуемым ВОЗ, и согласовался с результатами исследований в гг. Москве и Санкт-Петербурге [98]. В то же время соотношение животных и растительных белков было высоким (1,6:1), хотя и несколько ниже, чем в другом московском исследовании [26]. Содержание общего количества потребляемого белка в суточных рационах в среднем было ниже установленных величин для взрослого трудоспособного населения (80 г), хотя приближалось к этому значению у мужчин, независимо от возраста. Самое низкое потребление белка наблюдалось у женщин в возрасте 35-44 лет. Кроме того, ситуация у женщин в данной возрастной группе усугублялась неблагоприятным соотношением энергии животного и растительного белка -1,8:1. Основным источником белка в пищевом рационе населения Тюмени являлись мясные продукты, хлебобулочные и крупяные изделия, среди женщин -дополнительно молоко и молочные продукты [1].
Современные взгляды на роль нарушений обмена витаминов и его коррекцию в патогенетических механизмах атеросклероза и поражения сосудов
Изменения обменных процессов с развитием гиповитаминозов типично для больных с различными хроническими заболеваниями, в том числе и ССЗ. Однако, несмотря на важность данной проблемы, систематических исследований по оценке витаминной обеспеченности лиц, страдающих хроническими заболеваниями, сравнительно мало.
Между тем дефицит витаминов рассматривается как один из возможных факторов риска ССЗ. Это связывают со способностью витаминов-антиоксидантов (Е, С, А, Р-каротин) тормозить процессы липопероксидации [89, 273]. Свободно-радикальное окисление играет существенную роль в возникновении и развитии широкого круга патологических процессов и заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых.
К таким физиологическим эффектам относятся ингибирование адгезии лейкоцитов и ингибирование цитотоксичности. В некоторых системах клеточные культуры, содержащие добавки витамина Е и р-каротина во время инкубации ЛПНП были защищены от трансмиграции моноцитов подобно контрольным культурам без добавления антиоксидантов. Более интересны культуры, выдержанные в течение 24 часов с витамином Е и Р-каротином, в результате не происходит модификации ЛПНП и трансмиграции моноцитов в этих системах [223]. Эти результаты показывают, что тканеспецифические эффекты важны в физиологическом действии некоторых антиоксидантов. Эндогенные жиро- и водорастворимые антиоксиданты могут оказывать важные эффекты на ранних этапах атеросклероза. Окисленные ЛПНП являются цитотоксинами для разных типов клеток, таких как фибробласты, лимфобласты [224], эндотелиальные клетки [225], макрофаги [238]. Выдерживание моноцитов и нейтрофилов с антиоксидантами предотвращает клеточно-связанные формации от цитотоксичности окисленных ЛПНП [147]. Содержание в клетках как жиро-, так и водорастворимых антиоксидантов может оказывать важное вмешательство в отношении клеточной чувствительности к вызванному окисленными ЛПНП повреждению.
Кроме того антиоксиданты оказывают действие на пролиферацию клеток. Так, витамин Е оказывает многочисленные эффекты на клетки, независимые от его антиоксидантной активности [160]. Дополнительно к его мембраностабилизирующей способности [190], витамин Е ингибирует пролиферацию и трансформацию клеточных линий [194] и гладкомышечных клеток [134]. Способность витамина Е ингибировать пролиферацию гладкомышечных клеток связана с ингибированием протеинкиназы С и не зависит от антиоксидантной активности витамина Е [149].
Дополнительно к антипролиферативному действию, витамин Е показывает и другие потенциально антиатерогенные свойства. Например, витамин Е изменяет формацию эйкозаноида через ингибирование фосфолипазы А2 и через повышение продукции простациклина [161]. Фосфолипаза А2 вмешивается в модификацию ЛПНП, а простациклин предотвращает адгезию тромбоцитов к эндотелию [161]. Более того, активность а-токоферола в модуляции синтеза простагландина посредством ингибирования 15-липоксигеназы может также вмешиваться в отношении клеточновызванной оксидации ЛПНП [235, 283]. а-токоферол в ЛПНП может защищать липиды от прямого окисления ионами меди. Добавление а-токоферола in vitro вызывает уменьшение окисления ЛПНП в эндотелиальных клетках, моноцитах [147], макрофагах [207], гладкомышечных клетках и ионах меди [164, 186, 187]. Но при интерпретации этих работ необходимо учитывать, что концентрация а-токоферола, в этом случае, значительно превышает таковую in vivo. В системах, с добавлением физиологических концентраций а-токоферола,-определяется умеренное окисление ЛПНП [187].
Механизм действия витамина А и Р-каротина как антиоксидантов заключается в участии в обмене тиоловых соединений, торможении превращения сульфгидрильных групп в дисульфидные, нормализации функционально-структурных свойств мембран. Согласно мембранной теории действия витамина А, ретинол способен проникать в гидрофобную зону биомембран и взаимодействовать с лецитино-холестериновыми моносолями на границе раздела фаз, вызывая перестройку мембран клетки, лизосом и митохондрий [87]. Натуральный витамин А может оказывать действие, не связанное с его антиоксидантной активностью. Ретиноловая кислота играет роль в дифференциации некоторых типов клеток, включая эндотелиальные клетки, а также вызывает снижение прокоагулянтной активности эндотелиальных клеток в ответ на действие фактора некроза опухоли [183]. Более того, Melnykovych и Clowes (1981) показали стимуляцию продукции некоторыми формами витамина А, которые были особенно видны в присутствии макрофагов. Поэтому можно заключить, что эффекты витамина А на пролиферацию и дифференциацию эндотелиальных клеток могут быть важными в модуляции атерогенеза [222].
Аскорбиновая кислота эффективно защищает ЛПНП от окислительной модификации водными пероксильными радикалами, эндотелиальными клетками, нейтрофилами и макрофагами [186, 240, 267], а также ионами меди [186]. Антиоксидантная защита осуществляется аскорбиновой кислотой комплексно. В присутствии ионов меди аскорбиновая кислота превращается в дегидроаскорбиновую кислоту [240]. Эта реакция сопровождается уменьшением передачи ионов металла. Аутооксидация аскорбиновой кислоты может также образовывать супероксид и перекись водорода. Сосуществование перикиси водорода и уменьшение передачи ионов металлов приводит к продукции гидроксильных радикалов через реакцию Фентона [229]. Итак, снижая передачу ионов металлов, аскорбиновая кислота действует как прооксидант. Несмотря на потенциальное прооксидантное действие аскорбиновой кислоты, взаимодействие ЛПНП-с ионами меди в присутствии физиологических доз витамина С дает достоверную защиту ЛПНП от окислительного повреждения [187, 240]. Дегидроаскорбиновая кислота является потенциальным ингибитором медь-индуцированной оксидации ЛПНП. Фактически, выдерживание ЛПНП с дегидроаскорбиновой кислотой обеспечивает длительную защиту ЛПНП от атерогенной модификации ионами меди [222].
Организация и протокол исследования
Набор материала производился на базах ММЛПУ «Городская поликлиника № 4» (гл. врач Коновалова Л. Ю.), ММЛПУ «Городская поликлиника № 6» (гл. врач Ковалева Г. В.), ГЛПУ ТО ОКБ № 2 (гл. врач Сливкина Н. А.), в период с октября 2006 г по март 2008 г.
Объектом исследования являлись 102 женщины с ССЗ. Возраст обследованных женщин колебался от 35 до 75 лет (средний возраст 56,05±9,13 лет). Согласно определенным целям в исследование включались женщины со следующими критериями: 1. Основная группа критериев: а) артериальная гипертензия I степени (АД 140-149Л90-99 мм.рт.ст) и II степени (АД 150-179\ 100-109). Диагноз и степени АГ установлены в соответствии с рекомендациями, разработанными экспертами ВОЗ и МОГ (Международного общества гипертонии) (1999 г.). б) ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения I и II функциональные классы). Диагноз ИБС устанавливался в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1979 г.). Определение функционального класса стенокардии проводилось согласно Канадской классификации (1976 г.) в модификации ВКНЦ РАМН. 2. Дополнительная группа критериев: а) абдоминальная форма ожирения (ИМТ более 30 кг\м2 и\или соотношение объема талии/объем бедер более 0.9) б) дислипидемия: содержание триглицеридов 1,7 ммоль\л и более, и\или гиперхолестеринемия - ОХС плазмы 4,5 ммоль\л и более (в соответствии Российскими рекомендациями ВНОК, III пересмотр, 2007 г.).
Для включения обязательно наличие 1 критерия из основной группы и 1 критерий из дополнительной группы. Обследованные женщины были разделены на 2 клинические группы по возрасту. Первая группа (n = 50): женщины в возрасте 35-55 лет (средний возраст 46,64 ±5,17 года). Вторая группа (n = 52): женщины в возрасте 56-75 лет (средний возраст 63,31±5,66 года).
Всем пациенткам проводились общеклинические методы исследования: 1. Сбор жалоб и анамнеза, позволяющих установить степень АГ, функциональный класс стенокардии напряжения, а также заподозрить патогенетические механизмы патологического процесса. Отмечались: характер жалоб; наличие АГ разной степени и длительности, диагностированной ранее; наличие ИБС, длительность и характер течения данного заболевания; наступление менопаузы, возраст начала и длительность этого периода; наличие отягощенного семейного анамнеза по ранним (до 55 лет) ССЗ; выявление и определение степени никотиновой зависимости; наличие социальных факторов риска ССЗ (учитывались: семейное положение и уровень образования); принимаемое ранее лечение и его эффективность; наличие других хронических заболеваний. 2. Физикальные методы исследования: определение ИМТ; определение соотношения окружности талии к окружности бедер или индекса талия\бедро (ИТБ); 3-х кратное измерение АД на каждой руке методом Короткова с пяти минутным интервалом; подсчет ЧСС за 1 минуту. 3. Биохимический анализ крови с обязательным определением уровня ОХС, ТГ и глюкозы крови. 4. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
А также специальные методы исследования: 1. Определение степени выраженности тревоги и депрессии пациенток проводилось с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (HADS); 2. Оценка уровня стресса с помощью «Вопросника на определение уровня стресса» (Reeder L. G.); 3. Оценка качества жизни (КЖ) пациенток с помощью русской версии опросника MOS SF-36. 4. Оценка питания, при помощи метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи («частотный метод»). 5. Лабораторная оценка содержания витаминов А, Е, С в сыворотке крови и витамина В і в моче методом флюориметрии.
Для формирования группы контроля методом случайной выборки обследовано 24 женщины в возрасте от 35 до 67 лет, средний возраст 41,62±6,18 лет. На момент обследования они не предъявляли никаких жалоб, не находились на диспансерном учете по какому-либо заболеванию, не имели отягощенной наследственности по ССЗ. Кроме того обязательными условиями отбора в группу здоровых лиц, были ИМТ менее 25 кг\м , нормохо л естеринемия.
Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных женщин
Как известно, стрессовые факторы оказывают прямое патофизиологическое воздействие на сердечно-сосудистую систему и способствуют развитию ФР атеросклероза, формированию патологического стереотипа пищевого поведения [77, 92, ПО, 280].
КЖ является одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению [44, 121, 181]. У обследованных женщин (табл. 10) шкалы физического функционирования и общего здоровья соответствуют средним значениям для этих показателей, ролевого функционирования и боли соответствуют значениям ниже средних. Эти 4 шкалы опросника MOS SF-36 отражают физический статус женщин, также соответствующий значениям ниже средних. Шкала жизнеспособности, шкала социальной активности и шкала эмоционального функционирования у пациенток с ССЗ соответствуют значениям ниже средних, и лишь шкала психологического здоровья соответствует средним значениям для этого показателя. Последние 4 шкалы опросника отражают психосоциальный статус пациенток, соответствующий средним значениям для этого показателя.
Особое и все возрастающее внимание во всем мире в последние годы придают характеру и составу питания человека. Как видно из таблицы 10, медиана уровня потребляемых килокалорий соответствует рекомендуемым нормам, что наблюдалось у 21,57% обследуемых женщин; при этом следует отметить, что у большего числа женщин (49,02%) наблюдалась низкая калорийность рациона, а у 29,41% женщин избыточное потребление килокалорий. При определении уровня потребления белков медиана и 25 процентиль были ниже указанных норм, однако 75 процентиль соответствовал им. Медиана и 25 процентиль потребления углеводов определяются ниже нормального уровня и лишь 75 процентиль соответствует норме, что позволяет считать их потребление недостаточным. Значения медианы и 25 процентиля для показателя потребления жиров находятся в пределах рекомендуемых норм, при этом 75 процентиль выше нормы. При определении уровня потребления холестерина медиана и 75 процентиль определяются выше допустимых норм, что позволяет считать его потребление избыточным.
Из представленных данных видно, что у женщин с более выраженной степенью ожирения закономерно большие значения ИМТ, ИТБ, более выражена одышка, и выше уровни депрессии и ТГ сыворотки крови. У женщин с нормальной массой тела выше уровни жизнеспособности и физического функционирования. Полученные результаты согласуются с литературными данными. Зависимость липидных показателей с ИМТ была показана Shelley J. М. С соавт., было установлено, что с увеличением ИМТ заметно возрастал уровень ТГ плазмы, ЛПНП и уменьшался уровень ЛПВП [251].
При анализе анамнестических данных диагноз ИБС был выставлен у 65 женщин, что соответствует 63,73% от всех обследованных женщин (глава 2). Возраст начала ИБС был равен 50,0 [47,0; 56,0] лет, а продолжительность ИБС составила 5,0 [3,0; 6,0] лет. При анализе статистических данных у женщин, имеющих в анамнезе ИБС были выявлены статистически значимые различия по изучаемым показателям в сравнении с группой женщин без ИБС. Таким образом, из представленной таблицы видно, что у пациенток с ИБС закономерно более низкие показатели физического и психоэмоционального статуса, более высокий уровень физической боли. Абдоминальное распределение жировой клетчатки (ИТБ) также более характерно в группе с ИБС [14, 25, 52, 79].
При изучении взаимосвязей между факторами высокого сердечнососудистого риска по степени выраженности корреляционных зависимостей наиболее высокие корреляционные связи (г от 0,8 до 0,9) установлены между потреблением килокалорий и потреблением белков, жиров.
Представленные данные подтверждают наличие сложных взаимоотношений между факторами, усугубляющими высокий сердечнососудистый риск и показателями КЖ. Заслуживают внимание выявленные в ходе исследования взаимосвязи абдоминального ожирения с психоэмоциональными нарушениями, с дислипидемией, уровнем жизнеспособности и с показателями качества жизни, характеризующими физический статус человека; взаимосвязь фактического питания с курением. Также выявлена взаимосвязь психоэмоциональных нарушений с физическим статусом пациенток, что в определенной степени подтверждает взаимообусловленность психоэмоциональных нарушений, наличия ожирения и уровня качества жизни в группе обследованных женщин.
Кроме того, в настоящем исследовании были изучены особенности психоэмоциональных нарушений, особенности питания и показатели КЖ у пациенток в различных возрастных группах.
