Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Патофизиология и психоакустика нарушений слуха
1.1.1. Особенности восприятия звука при разных формах тугоухости
1.1.2. Топическая диагностика слуховых расстройств
1.1.3. Шум в ушах при тугоухости 28
1.2. Анатомо–физиологические основы восприятия речи
1.2.1. Акустика речи и ее распознавание
1.2.2. Речевая разборчивость при разных формах тугоухости 36
1.3. Слухопротезирование 39
1.3.1. Основные принципы компенсации нарушений слуха 39
1.3.2. Типы слуховых аппаратов, их характеристики 42
1.3.3. Индивидуальный подбор и настройка слуховых аппаратов
1.3.4. Методы оценки эффективности слухопротезирования 48
ГЛАВА 2. Общая характеристика аппаратуры, методик и контингента испытуемых 53
2.1. Методы аудиологического обследования
2.1.1. Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия
2.1.2. Импедансная аудиометрия
2.1.3. Речевая аудиометрия с использованием головных телефонов
2.1.4. Тест обнаружения паузы
2.1.5. Шумометрия, анкетирование при ушном шуме 59
2.2. Методы подбора и настройки слухового аппарата 60
2.3. Методы оценки эффективности слухопротезирования 62
2.3.1. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле
2.3.2. Анкетирование 64
2.4. Объем исследований. Контингент испытуемых 65
2.5. Методы статистической обработки результатов
ГЛАВА 3. Результаты аудиологического обследования и их значение для прогнозирования эффективности слухопро-тезирования 69
3.1. Временная разрешающая способность слуховой системы и речевая раз-борчивость в норме 69
3.2. Временная разрешающая способность слуховой системы и речевая раз-борчивость при хронической сенсоневральной тугоухости 73
3.3. Речевые тесты и тест обнаружения паузы в прогнозировании эффектив-ности слухопротезирования
ГЛАВА 4. Оценка эффективности слухопротезирования при использовании различных настроечных формул 85
4.1. Результаты комплексного аудиологического обследования при подборе слухового аппарата 86
4.2. Результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле 88
4.3. Результаты анкетирования 91
4.4. Сравнительная оценка формул NAL-NL1 и Bernafit Comfort 94
4.5. Клинико-аудиологическая схема обследования пациента перед слухопротезированием CLASS ГЛАВА 5. Результаты слухопротезирования пациентов с ушным шумом 101 CLASS
5.1. Результаты аудиологического обследования пациентов с тугоухостью, сопровождающейся ушным шумом 103
5.2. Результаты анкетирования пациентов с ушным шумом 106
5.3. Результаты использования фрактальных тонов при слухопротезировании пациентов с ушным шумом
Заключение 112
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Указатель литературы
- Анатомо–физиологические основы восприятия речи
- Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия
- Временная разрешающая способность слуховой системы и речевая раз-борчивость при хронической сенсоневральной тугоухости
- Сравнительная оценка формул NAL-NL1 и Bernafit Comfort
Анатомо–физиологические основы восприятия речи
Среди многочисленных функций слуховой системы человека можно вы-делить следующие: обеспечение механизмов преобразования акустических стимулов в сигналы, принимаемые нервной системой; различение и шкалиро-вание звуков по громкости, высоте, тембру и длительности; участие в процес-сах физиологической адаптации, ототопики и пространственного слушания, маскировки и выделения полезных акустических сигналов на фоне помех; участие в анализе сложной акустической информации, включая музыку и зву-ки речи; реализация феномена слухового внимания [44]. Все они могут нару-шаться в той или иной мере в зависимости от уровня и степени поражения слуховой системы, что необходимо учитывать при выборе способа коррекции тугоухости.
Реализация перечисленных выше функций осуществляется с использо-ванием разнообразных и сложных процессов, в которых участвуют все отделы как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего отделов слуховой систе-мы.
К звукопроводящему аппарату относят анатомические структуры наружного и среднего уха, а также жидкостные среды и мембраны внутрен-него уха. Значение наружного уха в передаче звуковых колебаний в значи-тельной степени обусловлено его резонансно-импендансными характеристи-ками. Наружный слуховой проход имеет тупой резонанс в зоне 3000-4500 Гц. Его выраженность для различных частот может несколько отличаться, но в любом случае в результате интерференционных явлений звук в зоне про-явления резонанса усиливается [2]. На качество звукопередачи в системе среднего уха оказывают влияние не только механические элементы (слухо-вые косточки, связки и мышцы), но и слуховые трубы, слуховые окна, а так-же барабанная полость. Это обусловлено тем, что наружное и среднее ухо выполняют не только трансмиссионную, но и трансформационную, а также защитную функции. Звукопроводящий механизм среднего уха характеризу-ется очень высокой временной реактивностью, что делает его хорошим про-водником коротких акустических сигналов, особенно важных при воспри-ятии звуков речи. Собственная резонансная частота механической системы среднего уха лежит в зоне 1092-1340 Гц. Наибольший резонансный пик при-ходится на зону 1200 Гц, а наименьший – на область 800 Гц [44].
Сложные функции, выполняемые наружным и средним ухом, в разной степени страдают при кондуктивных формах тугоухости. Для данной па-тологии характерно повышение порогов слышимости по воздушной прово-димости и, соответственно, порогов комфортного и дискомфортного воспри-ятия звуков, при сохранении нормальных параметров костно-тканевой про-водимости. Речевая разборчивость у пациентов с кондуктивной тугоухостью страдает в соответствии со степенью тугоухости. Если значения порогов слышимости выше значений среднего уровня речи, то слабослышащий вос-принимает лишь отдельные пиковые звуки речи. Однако при усилении сред-него уровня речевого сигнала на величину частотной потери слуха в соответ-ствии с аудиограммой, как правило, удается восстановить хорошую разбор-чивость [41]. С учетом того, что слухопротезирование при кондуктивной ту-гоухости обычно не вызывает трудностей, основное внимание в своем иссле-довании мы уделили случаям нарушения звуковосприятия.
К звуковоспринимающему аппарату относят все невральные структуры слухового анализатора. При этом различают периферический, рет-рокохлеарный и центральный отделы слуховой системы [51, 19]. Перифериче-ский отдел представлен расположенным на базилярной мембране улитки спи-ральным органом, от сенсорных клеток которого отходят периферические от-ростки биполярных нейронов слухового анализатора. К ретрокохлеарному от-делу относят спиральный ганглий, ствол слухового нерва и область мостомоз-жечкового угла (участок головного мозга в месте выхода VII и VIII черепных нервов, ограниченный задним краем моста, мозжечком и оливой продолгова-того мозга). Центральные отделы слухового анализатора представлены ней-ронами, расположенными в кохлеарных ядрах (в глубине продолговатого моз-га на границе c мостом), ядрах верхней оливы (в области моста), боковой пет-ли (проходит от моста к нижнему двухолмию), нижних холмиках четверохол-мия (в среднем мозге), внутреннем коленчатом теле (в таламусе) и слуховой области коры (рис. 1, 2).
Таким образом, первые нейроны слухового анализатора представляют собой биполярные клетки спирального ганглия, центральные отростки кото-рых образуют слуховой нерв. Войдя в продолговатый мозг, слуховой нерв де-лится на две ветви – нисходящую и восходящую, заканчивающиеся в вен-тральном и дорсальном улитковых ядрах. Слуховые нервы являются началом афферентного слухового пути. Следующим за слуховым нервом отделом слухового пути являются улитковые ядра, в которых все волокна слухового нерва переключаются на нейроны второго порядка. Именно с этого уровня начинаются центральные отделы слухового анализатора. Различают вентраль-ное улитковое ядро (nucleus cochlearis ventralis), от которого часть волокон идет к верхне-оливарным ядрам одноименной стороны, а часть – противопо-ложной, образуя перекрест, и дорсальное (nucleus cochlearis dorsalis), от кото-рого волокна полностью переходят к вышележащим центрам противополож-ной стороны.
Нейроны слухового пути третьего порядка расположены в ядрах верх-ней оливы. Основными ядрами считаются латеральное (oliva superior lateralis) и медиальное (oliva superior medialis), клетки которого имеют два дендрита: к одному из них подходят аксоны вентрального улиткового ядра ипсилатераль-ной стороны, а к другому – аксоны вентрального улиткового ядра противопо-ложной стороны. Таким образом, медиальное ядро верхней оливы является первым уровнем слуховой системы, где осуществляется бинауральная конвер-генция афферентации от правой и левой улиток [59].
Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия
При тональной пороговой аудиометрии слуховая чувствительность исследовалась в диапазоне от 125 до 8000 Гц при воздушном проведении и 250–8000 Гц при костно-тканевом проведении звука. Данные тональной ау-диометрии представлялись графически на бланке тональной пороговой ау-диограммы в двух координатах: ось ординат – потеря слуха в дБ нПС и ось абсцисс – частоты в Гц. Сначала оценивали воздушное звукопроведение, а затем – костно-тканевоое. При проведении исследования применялся моди-фицированный метод «границ» [18] по «восходящей» технике измерения (от «больших» интенсивностей к «малым»). Придерживались постоянной после-довательности изменения тестирующих частот: от 1000 Гц и выше, а затем от 500 Гц и ниже. Потеря слуха определялась в дБ относительно нормального порога слышимости (дБ нПС). При асимметрии слуха выполнялась маски-ровка лучше слышащего уха. Степень тугоухости оценивалась в соответствии с рекомендацией ВОЗ (1997) на основании пороговых величин по воздушной проводимости для ча-стот 500, 1000, 2000 и 4000 Гц: определялась их средняя арифметическая для каждого уха в отдельности. Если это значение составляло 26–40 дБ, устанав-ливался диагноз тугоухости I степени; 41–55 дБ – II степени; 56–70 дБ – III степени; 71–90 дБ – IV степени [60].
Для проведения тональной надпороговой аудиометрии использовался наиболее простой и информативный тест прямой оценки функции громкости – установление порогов громкостного дискомфорта в дБ над порогами их слышимости. На основании установленных порогов вычислялись значения динамического диапазона между порогами дискомфорта и порогами слыши-мости тонов (динамический диапазон громкости, ДДГ). Исследование вы-полнялось не менее чем на двух частотах: 500 (1000) и 2000 (4000) Гц. Уста-навливали порог слуховой чувствительности на тестовой частоте, после чего звук постепенно усиливали до такого момента, при котором пациент отмечал возникновение неприятного ощущения. В норме ДДГ равен 70–100 дБ, в за-висимости от частоты предъявляемого сигнала. При поражении структур звукопроводящего аппарата и ретрокохлеарных отделов звукового анализа-тора ощущение дискомфорта обычно не достигается, а при поражении рецеп-торных структур ДДГ составляет менее 40 дБ, что, как правило, связано с на-личием ФУНГ.
Исследование проводилось на импедансометре GSI 38 Auto Tymp (США) со следующими техническими характеристиками: частота зонди-рующего сигнала – 226 Гц; частота сигнала ипси- и контралатеральной сти-муляции акустического рефлекса (АР) – 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Пределы регулировки уровня интенсивности сигнала стимуляции АР от 60 до 110 дБ; величина ступени регулировки 5 дБ; пределы изменения статического дав-ления в наружном слуховом проходе – от –600 до +300 дПа; скорость изме-нения давления – 10 дПа/с.
При оценке и клинической интерпретации данных тимпанометрии ис-пользовались следующие параметры: конфигурация тимпанограммы и дав-ление в наружном слуховом проходе, при котором достигается максимальная податливость структур среднего уха с установлением типа тимпанограммы по классификации J. Jerger [105]. За порог акустического рефлекса принималась минимальная интенсив-ность звуковой стимуляции, вызывающая сокращение стременной мышцы, что, в свою очередь, приводит к изменению импеданса среднего уха. Порог АР в норме для тональных сигналов составляет 70–90 дБ над порогом слы-шимости. Проводилась сравнительная оценка порогов акустического рефлек-са и порогов слуха по воздуху.
При выполнении речевая аудиометрия использовалось перечисленное выше оборудование и диски с записью таблиц односложных слов [61], разно-сложных слов [20] и сбалансированного числового теста [36]. Отобранный фонетический материал был представлен словами русской речи, произноси-мыми диктором мужчиной. Использовалось несколько вариантов речевого тестирования. С учетом того, что построение артикуляционных кривых отнимает немало времени и может быть утомительным для испытуемых, традиционная речевая аудио-метрия была заменена на определение разборчивости при комфортном уровне громкости. Процедура исследования заключалась в следующем. Сначала устанавливался комфортный уровень интенсивности, при котором речевой сигнал оптимален для испытуемого. С этой целью предъявляли сло-ва с различной громкостью. Как правило, в данном исследовании использо-вались артикуляционные таблицы односложных слов, обладающих меньшей информационной избыточностью, чем дву- и многосложные слова [36]. Больного просили повторять слова, которые он услышал, с указанием того, не нужно ли увеличить или уменьшить громкость. Обычно исследование на-чинали с интенсивности, определяемой путем прибавки в 30-40 дБ над поро-гом слышимости тона 1 кГц, а затем изменяли интенсивность ступенями по 5 дБ, в зависимости от ощущений пациента, поскольку комфортный уровень – это субъективный параметр. При обследовании лиц с проявлениями ФУНГ, у которых даже не-большое увеличение громкости может вызывать неприятные ощущения, ис-следование начинали с меньших уровней интенсивности. Как правило, для определения комфортного уровня интенсивности и понимания испытуемым сути исследования использовался один трек (набор из 20 слов) артикуляци-онной таблицы или его часть. Затем пациенту предъявляли следующий пол-ный трек при комфортной интенсивности. При регистрации результатов, как и при традиционной речевой аудио-метрии, за правильный ответ принимали только точное воспроизведение ис-пытуемым всех фонем услышанного слова. Любое изменение в повторении слова расценивалось как неправильный ответ. По окончании исследования вычислялся процент правильно воспроизведенных слов (процент разборчи-вости при комфортной интенсивности). Следующим этапом проводилось аналогичное исследование другого уха. При асимметрии слуха (в среднем, более 40 дБ в зоне речевых частот) выполнялась маскировка лучше слыша-щего уха. Клиническая интерпретация полученных данных заключалась в сопос-тавлении полученных значений монауральной разборчивости для каждого уха между собой и с нормой. При симметричном слухе значения разборчиво-сти для каждого уха учитывались при выборе стороны слухопротезирования (СА, как правило, подбирался на ухо с лучшей разборчивостью).
Временная разрешающая способность слуховой системы и речевая раз-борчивость при хронической сенсоневральной тугоухости
Для исследования на фоне помехи с отношением сигнал/шум, равном 0 дБ, разница в приросте речевой разборчивости была достоверной (p 0,05). Таким образом, эффективность слухопротезирования лиц с нормальными ре-зультатами теста обнаружения паузы оказалась выше, чем пациентов с нару-шенной временной разрешающей способностью, особенно в условиях фоно-вой помехи.
С учетом простоты проведения теста обнаружения паузы и отсутствия влияния на его результаты лингвистических знаний пациента, данный вид те-стирования может стать хорошей альтернативой достаточной трудоемкой процедуре речевой аудиометрии для прогнозирования эффективности слухо-протезирования.
Следующим этапом исследования было изучение взаимосвязи между результатами теста бинаурального взаимодействия в формате чередующейся бинаурально речью (ЧБР) и эффективностью слухопротезирования.
Анализ результатов теста ЧБР показал, что значения как монауральной, так и бинауральной разборчивости колебались в достаточно широких преде-лах: при монауральном предъявлении – от 40% до 100% (среднее значение на протезируемом ухе 74.7±31.2%, на не протезируемом – 67.4±29.4%), а при бинауральном – от 35% до 95% (среднее значение 63.2±27.4%). Бинауральная разборчивость при последовательно чередующейся подаче сигнала была, как правило, несколько хуже чем при монауральном тестировании. Разница меж-ду монауральной разборчивостью хуже разбирающего уха и бинауральной разборчивостью (ЧБР), в среднем, составила 4.2±1.1%. На рис. 11 представлены результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле без СА и в СА при исследовании на фоне помехи (многоголо-сие) с отношением сигнал / шум, равном 0 дБ. С учетом величины бинау-ральной разборчивости в тесте ЧБР было выделено три группы пациентов: 1) с низкими показателями – от 35 до 50% (n=4), 2) с умеренно сниженными по-казателями – от 55 до 75% (n=10) и 3) с нормальными показателями – от 80 до 95%. Рис. 11. Результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле без СА и в СА в зависимости от значений бинауральной разборчивости в тес-те чередующейся бинаурально речью (ЧБР) при отношении сигнал / шум, равном 0. По оси ординат – разборчивость разносложных слов (%); по оси абс-цисс – группы пациентов с низкими (35-50%), умеренно сниженными (55-75%) и нормальными показателями (80-95%) бинауральной разборчивости в тесте ЧБР.
Наблюдалась сильная положительная корреляционная связь (коэффи-циент корреляции r-Пирсона 0.456) между значениями разборчивости речи при бинауральном предъявлении речевого сигнала в тесте ЧБР и разборчиво-стью речи в свободном звуковом поле как без СА, так и в СА. В большей степени эта связь проявлялась при использовании СА и при предъявлении речи на фоне помехи (r 0.463-0.684).
Обсуждение полученных результатов При всей медицинской и социальной значимости своевременного и адекватного слухопротезирования до настоящего времени отсутствуют на-дежные механизмы прогнозирования его эффективности. В большой степени это связано с тем, что на качество электроакустической коррекции оказывает влияние большое число разнообразных факторов, которые условно можно подразделить на две основные группы: 1) связанные с качеством подбора и настройки СА и 2) связанные с особенностями слухового анализатора паци-ента. Для нивелирования первой группы факторов в наше исследование включались только опытные пользователи бесканальных СА одного модель-ного ряда фирмы Bernafon, настраиваемые по одной и той же формуле (NAL-NL1 или Bernafit Comfort). На основании полученных результатов выявлена зависимость эффек-тивности слухопротезирования от временной разрешающей способности слуховой системы (показателей в тесте обнаружения паузы) и бинауральной разборчивости в тесте чередующейся бинаурально речью. Чем лучше показа-тели в указанных тестах, характеризующих состояние центральных отделов слухового анализатора, тем выше результаты слухопротезирования. Прогнозирование эффективности электроакустической коррекции слу-ха имеет очень большое значение. Во-первых, пациент может быть преду-прежден о том, что СА будет помогать ему в ограниченных ситуациях, и это позволит избежать избыточных ожиданий от слухопротезирования и нега-тивных реакций с отказом от использования СА. А во-вторых, при выявле-нии центральных нарушений слуха могут быть применены различные лечеб-ные воздействия, как медикаментозные (холинергические средства централь-ного действия, растительные препараты с полимодальным эффектом и др.), так и немедикаментозные (упражнения по развитию активной памяти, слухо-вая тренировка) [77, 78]. Доказано, например, что нарушения в сенсорном кодировании временных параметров при их своевременном выявлении могут быть компенсированы путем специальных тренировок с использованием за-писей речи в ускоренном темпе [109]. Все вышеперечисленное доказывает важность раннего выявления цен-тральных нарушений слуха, влияющих на эффективность слухопротезирова-ния, и позволяет сделать вывод о целесообразности использования для этого таких простых и доступных методик, как тест обнаружения паузы и тест ЧБР.
Сравнительная оценка формул NAL-NL1 и Bernafit Comfort
Изучена также взаимосвязь результатов теста бинаурального взаимодей-ствия в формате чередующейся бинаурально речи (ЧБР) и данных по оценке эффективности слухопротезирования с использованием речевой аудиометрии в свободном звуковом поле. Выявлена сильная положительная корреляцион-ная связь (коэффициент корреляции r-Пирсона >0.456) между значениями разборчивости речи при бинауральном предъявлении речевого сигнала в тес-те ЧБР и разборчивостью речи в свободном звуковом поле как без слухового аппарата, так и в аппарате. В большей степени эта связь проявлялась при ис-пользовании слухового аппарата и при предъявлении речи на фоне помехи (r > 0.463-0.684). Данный фактор также может использоваться для прогнозиро-вания эффективности слухопротезирования.
Известно, что очень часто слуховой аппарат не оправдывает возложен-ных на него ожиданий. Это связано не только с индивидуальными особенно-стями слухового восприятия слабослышащего пациента, но и с неадекватным выбором амплитудно-частотных характеристик аппарата [21, 112, 119]. Су-ществует большое количество формул для расчета параметров амплитудно-частотных характеристик усиления при настройке слухового аппарата (Keller, Libby, NAL, Berger, POGO и др.), предлагающих свои значения уси-ления и вариации частотного диапазона в зависимости от порогов слышимо-сти, особенностей аудиометрического рельефа, порогов комфорта и диском-форта. Но до настоящего времени вопрос о критериях расчета амплитудно-частотных характеристик вносимого усиления слухового аппарата остается открытым. При сенсоневральной тугоухости применяются формулы на-стройки с нелинейным усилением, из которых для взрослых наиболее часто используются разные варианты формулы NAL. Считается, что в случае нели-нейного усиления достигается хорошая разборчивость и комфортное воспри-ятие речевого сигнала, уменьшаются риски дискомфортных ощущений. Ком-панией Bernafon была разработана формула Bernafit Comfort, которая, в от-личие от NAl-NL1, предполагает меньшее усиление на высоких частотах.
С целью сравнительной оценки эффективности слухопротезирования при настройке слухового аппарата по формулам NAL-NL1 и Bernafit Comfort было обследовано 20 человек в возрасте от 19 до 60 лет с двусторонней сим-метричной ХСНТ, более 5 лет постоянно пользующихся слуховым аппаратом (рассматривались только случаи монаурального слухопротезирования). Для оценки эффективности слухопротезирования использовалась речевая аудио-метрия в свободном звуковом поле и метод анкетирования посредством ан-кет COSI (Client Oriented Scale of Improvement, Шкала улучшения, ориенти-рованная на клиента) и APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit, краткая информация об эффективности слухового аппарата). По данным ре-чевой аудиометрии достоверных различий в разборчивости речи при на-стройке аппарата по разным формулам не отмечено ни при первичной на-стройке, ни после двухнедельного использования слухового аппарата, как в тишине, так и при любом отношении сигнал/шум (p>0.05), а при анализе ан-кет отмечено преимущество формулы Bernafit Comfort в условиях воздейст-вия внезапных дискомфортных звуков. Так как результаты анкет ABHAB и COSI практически не различались, то, с учетом большой трудоемкости за-полнения и обработки анкет ABHAB, было признано целесообразным в практической деятельности пользоваться анкетами COSI.
Заключительный раздел работы посвящен оценке влияния программы фрактальных тонов на хронический субъективный шум в ушах у пациентов разного возраста, использующих слуховые аппараты. С этой целью было отобрано 20 человек (9 женщин и 11 мужчин), страдающих тиннитусом в сочетании с нарушением слуха, в возрасте от 30 до 69 лет. В группе «А» (от 30 до 50 лет) было 8 человек (средний возраст 42±8 лет), в группе «В» (от 51 до 69 лет) – 12 (средний возраст 61±6 лет). Для уточнения характера ушного шума выполнялась психоакустическая шумометрия, а для оценки его обре-менительности использовались анкеты THI (Tinnitus Handicap Inventory) и TRQ (Tinnitus Reaction Questionnaire). По механизму воздействия на тинни-тус ближе всего к фрактальным тонам стоит терапия музыкой, которые учит пациента не обращать внимания на свой шум, и способствует «перепро-граммированию» центрального слухового пути [85, 69]. По результатам THI и TRQ анкетирования, использование программы фрактальных тонов в слу-ховых аппаратах Mind 440 уменьшило обременительность ушного шума у 90% пациентов. Чем меньше был возраст пациента, тем выше терапевтиче-ский эффект от использования программы. С увеличением числа баллов в первичном опроснике THI (TRQ) вероятность положительного действия фрактальных тонов снижалась.
По итогам проведенных исследований была разработана клинико-аудиологическая схема обследования пациента перед слухопротезирова-нием. Данная схема, наряду со сбором жалоб, анамнеза и осмотром ЛОР ор-ганов, предполагает два этапа комплексного аудиологического обследования.
Базовое аудиологическое обследование включает: 1) тональную порого-вую аудиометрию, позволяющую оценить степень и форму тугоухости, про-филь аудиометрической кривой; 2) надпороговые тесты с установлением ве-личины динамического диапазона громкости, выявления ФУНГ; 3) оценку монауральной речевой разборчивости при комфортном уровне громкости; 4) импедансометрию.
Для уточнения топики поражения слуховой системы и прогнозирования результатов слухопротезирования целесообразно дополнительное аудиологи-ческое обследование с использованием теста обнаружения паузы (нормаль-ные показатели в этом тесте повышают шансы на хороший результат исполь-зования СА) и теста чередующейся бинаурально речью (чем лучше разбор-чивость речи при бинауральном предъявлении речевого сигнала, тем выше эффективность слухопротезирования).
