Введение к работе
Актуальность темы. В течение последних 20 лет достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза, разработке и внедрении в клиническую практику инновационных методов диагностики и лечения, обеспечивающих улучшение качества жизни и прогноз (Чазов Е.И., 2005; Карпов Р.С., 2005; Алекян Б.Г., 2013; Барбараш О.Л., 2013). Вместе с тем сердечно-сосудистая патология, в частности ИБС с манифестирующей коронарной и сердечной недостаточностью, остается большой социальной и медицинской проблемой в связи с растущей заболеваемостью ХСН, низкой эффективностью ее лечения и вторичной профилактик (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006; Тепляков А.Т., Куликова Н.В., 2010; Pitt B. et al., 2000; Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2009; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011).
По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН (обусловленной прежде всего ишемической и (или) постинфарктной дисфункцией миокарда) в странах Европы и США регистрируется в пределах 1 – 2%, увеличиваясь с возрастом населения до 10% у лиц старше 60 лет. По данным российского исследования ЭПОХА-ХСН (2007 г.), распространенность такого симптома сердечной недостаточ-ности, как одышка, в неорганизованной популяции составила 11,7%. По данным международного исследования IМPROVEMENT-HF (2000 г.), проведенного с участием российских ученых, абсолютное число пациентов с манифестацией симптомов СН составляет 3 – 3,5 млн. Ожидается, что в ближайшие 20 – 30 лет распространенность ХСН возрастет на 40 – 60% в связи с неэффективной реабилитацией этой многочисленной популяции больных (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Фомин И.Б., 2006).
Эпидемиологические данные свидетельствуют также о том, что доминирующими (90%) причинами СН являются ИБС, ишемическая и (или) постинфарктная дисфункция миокарда и АГ. В последние годы все более значимыми, неуклонно нарастающими по своей распространенности становятся метаболический синдром и СД 2 типа. Около 5% населения России страдает СД, представленным в 90% случаев СД 2-го типа (Демидова Т.Ю., Аметов А.С., 2005). В 40% зарегистрированных случаев СД отягощен ИБС и у 12% обнаруживается манифестация коронарной и СН (Дедов И.Н., Александров А.А., 2002). По мнению экспертов Американской кардиологической ассоциации, больные СД относятся, по-видимому, к единственной группе населения, в которой смертность от ИБС снижается незначительно под влиянием адекватной современной патогенетической метаболической профилактической терапии.
Общепризнанным связующим звеном метаболических нарушений при сердечно-сосудистой патологии считается гиперактивность САС и РААС, что предопределяет возможность интегративного подхода к эффективному лечению и вторичной профилактике, направленных на улучшение качества жизни и выживаемости особой популяции больных ИБС, перенесших ИМ, с высокой степенью риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. При этом использование нейрогор-мональных модуляторов (в частности, ингибиторов АПФ, -адреноблокаторов, антагонистов АТ1-рецепторов ангиотензина II), корректоров метаболических нарушений даже в строго рандомизированных программах вторичной профилактики соответствующей патологии снижает риск фатальных осложнений всего на 30 – 35%.
Среди обсуждаемых новых модифицируемых факторов риска и маркеров прогрессирования коронарной и СН в последние годы все большее значение придается оценке диагностической роли белков острой фазы воспаления (например, СРБ), провоспалительных цитокинов, гипергомоцистеинемии и тромбоцитарным коагуляционным механизмам коронарного тромбоза с развитием ИМ и ХСН.
В настоящее время активно ведутся работы по одному из малоизученных метаболических факторов – гомоцистеину и его взаимосвязи в обмене фолатов, играющих важную роль в патогенезе коронарного атеросклероза, ИМ, ХСН, имеющих, согласно современным представлениям, мультифакториальную природу (Lucock M., Daskalaris K., 2000). Доказано, что гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска атеротромбоза (Morita H. et al., 1997; Gardemann A. et al., 1999; Спиридонова М.Г. и соавт., 2001).
Установлено, что 10% популяционного риска коронарной патологии является следствием гипергомоцистеинемии, не зависящей от дислипидемии, АГ и сахарного диабета. Доказаны патофизиологические эффекты гомоцистеина, вызванные эндотели-альной дисфункцией и ингибированием синтеза NO в эндотелиоцитах путем уменьшения экспрессии синтазы, оксида азота – NOS (Tsai J., Wang H., Perella M. et al., 1996).
Наряду с широким внедрением в кардиологическую практику современных антиишемических, антигипертензивных средств, миокардиальных цитопротекторов требует специального изучения влияние различных режимов фармакотерапии представителей метаболических модуляторов гомоцистеина в отношении снижения высокой степени риска коронарной и СН, связанного с гипергомоцистеинемией, а также разработка индивидуализированного подхода к использованию метаболических цитопротекторов и статинов в отдельных когортах больных с эффективной вторичной профилактикой новых модифицируемых факторов риска коронарной и СН (гипергомоцистеинемии, провоспалительных цитокинов и избыточного иммунного ответа), направленных на улучшение качества жизни и выживаемости пациентов, перенесших ИМ.
Цель исследования. Изучить взаимосвязь гипергомоцистеинемии, повышенной экспрессии СРБ и нарушений тромбоцитарной агрегации в патогенезе коронарной и сердечной недостаточности; возможности их медикаментозной коррекции у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.
Задачи исследования:
1. Изучить взаимосвязь особенностей ишемической и (или) постинфарктной дис-функции миокарда с факторами риска развития ИБС, включая гипергомоцистеинемию.
2. Оценить влияние гипергомоцистеинемии, повышенной экспрессии СРБ и нарушений агрегации тромбоцитов для идентификации новых метаболических факторов повышенного риска у больных ИБС с гиперхолестеринемией.
3. Оценить плейотропные эффекты аторвастатина по влиянию на гомоцистеинемию у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.
4. Изучить эффективность профилактической коррекции гипергомоцистеинемии комбинацией фолиевой кислоты с витаминами В6 и В12 у больных, перенесших инфаркт миокарда.
5. В процессе 6-месячного проспективного наблюдения изучить взаимосвязь повышенного содержания в крови провоспалительных цитокинов, повышенного титра аутоантител к кардиолипину в патогенезе ХСН и роль супрессивного влияния рекомбинантного иммуномодулятора ронколейкина на течение патологии.
Научная новизна. В процессе 6-, 12-месячного проспективного, клинически контролируемого рандомизированного исследования изучена эволюция ишемической и (или) постинфарктной дисфункции миокарда ЛЖ с ХСН II – III ФК по NYHA, отягощенной умеренной (16,1±0,2 мкмоль/л) гипергомоцистеинемией.
Установлены новые оригинальные научные данные, свидетельствующие о важной роли гипергомоцистеинемии в качестве нового, независимого, малоизученного фактора кардиоваскулярного риска, ассоциируемого с гиперхолестеринемией (r=0,56, р<0,01), с повышенным уровнем высокочувствительного СРБ (r=0,5, р<0,001), с ускоренной спонтанной агрегацией тромбоцитов (r=0,41, р<0,01), а также с повышенной летальностью, возникновением повторных нефатальных ИМ и повышенной потребностью в коронарной реваскуляризации у больных, перенесших Q-ИМ, отягощенный ХСН.
Показана высокая эффективность профилактического использования комбинированного отечественного препарата ангиовита (с фолиевой кислотой и витаминами В6 и В12) для коррекции гипергомоцистеинемии в процессе реабилитации больных ИМ с ХСН II – III ФК по NYHA. В этой особой когорте больных ИБС установлен регресс гипергомоцистеинемии на 25%.
В условиях кардиологической клиники убедительно представлены новые факты, касающиеся не только хорошей холестеринкорригирующей эффективности аторва-статина в дозе 20 – 40 мг/сут в процессе 6-месячной профилактической терапии, но и позитивных плейотропных его эффектов, проявившихся регрессом гипергомоцистеин-емии, а также снижением на 25% сердечно-сосудистого риска.
Представлены новые оригинальные данные, важные в теоретическом и практическом отношении для клинической кардиологии, о тонких патогенетических механизмах цитокиновой активации в патогенезе коронарной и СН. Показана эффективность и безопасность новой стратегии вторичной профилактики ХСН у больных, перенесших ИМ, с использованием рекомбинантного иммуномодулятора нового поколения ронколейкина.
Практическая значимость работы. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли гипергомоцистеинемии в качестве независимого модифицируемого фактора риска в патогенезе коронарной и сердечной недостаточности у больных, перенесших ИМ. Подтверждается как данными клинических проспективных наблюдений, так и результатами молекулярно-биохимических исследований целесообразность определения гомоцистеина в качестве объективного маркера неблагоприятного течения ИБС на фоне ХСН II – III ФК по NYHA.
Целевая вторичная профилактика гипергомоцистеинемии с атерогенной гиперхолестеринемией с использованием препаратов фолиевой кислоты в комбинации с витаминами В6 и В12, а также аторвастатином в средних терапевтических дозах (не агрессивных) обеспечивает эффективный контроль исследованных модифицируемых факторов риска, способствует улучшению качества жизни и снижению сердечно-сосудистого риска.
Расширены представления о патогенетической роли избыточной активации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, аутоантител к кардиолипину) с повышенной экспрессией аутоиммунных комплексов у больных ИБС с постинфарктной дисфункцией сердца.
![Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4378/189427.png "Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс] Толстов Сергей Николаевич")
