Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертония на севере, ремоделирование сердечно-сосудистой системы, возможности коррекции по современным данным 11
1.1. Артериальная гипертония на Севере 11
1.2. Роль нарушений углеводного обмена в генезе и осложнениях АГ 14
1.3. Роль нарушений липидного обмена в генезе АГ 15
1.4. Прогностическая роль ГЛЖ и вариантов ремоделирования ЛЖ 18
1.5. Преимущества комбинированной медикаментозной терапии при АГ 26
1.6. Методы интенсификации вторичной медицинской профилактики в стационаре 28
Глава 2. Оббект и методы исследования 32
2.1. Отбор больных и формирование клинических групп 32
2.2. Методы исследования 38
2.3. Оценка гемодинамических показателей 39
2.4 Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Сравнительная оценка анамнестических, антропометрических, гемодинамических показателей и характеристика морфофункциональных показателей сердца у мужчин и женщин с артериальной гипертензией 47
Глава 4. Сравнительная характеристика метаболических нарушений у мужчин и женщин с артериальной гипертензией 74
Глава 5. Оптимизация коррекции артериальной гипертензии с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов 94
5.1. Оценка клинического эффекта экватора у мужчин и у женщин с артериальной гипертензией 94
5.2. Комплекс визуальных компьютерных презентаций, как форма интенсивной профилактики артериальной гипертензии 99
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Приложения 147
- Артериальная гипертония на Севере
- Отбор больных и формирование клинических групп
- Сравнительная оценка анамнестических, антропометрических, гемодинамических показателей и характеристика морфофункциональных показателей сердца у мужчин и женщин с артериальной гипертензией
- Сравнительная характеристика метаболических нарушений у мужчин и женщин с артериальной гипертензией
Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) в России, как и
в странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-
социальных проблем [135, 159, 184]. Значимость АГ позволяет определить ее
как величайшую в истории человечества неинфекционную пандемию,
определяющую структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности,
уровень которых остается высоким [25, 57, 58, 84, 86, 87, 131, 266]. По
последним данным, повышение систолического артериального давления (САД)
регистрируется приблизительно у 40% женщин и 39% мужчин [88, 157]. В
Якутии количество лиц, страдающих АГ и состоящих на учете в различных
ЛПУ республики, составляет 61 тыс. человек [97]. В различных исследованиях
показано значительное влияние возраста и пола на уровень АД [11, 13].
Опасность повышенного АД заключается в том, что, клинически никак не
проявляясь, оно приводит к поражению органов мишеней и развитию таких
состояний, как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и нарушение функции почек.
Вероятность развития этих осложнений у лиц с АГ увеличивается в 5-7 раз [85].
Основная причина сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности
при АГ заключается в структурных и функциональных изменениях миокарда и
сосудистого русла [116]. При этом существенное значение в определении
прогноза у больных с АГ придается гипертрофии и геометрической модели
левого желудочка [160, 178, 180, 203, 213, 222, 228, 232, 233, 234, 241, 245], так
как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором
риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности
[37,156,166,177,178,195, 260,267], независимо от уровня АД
[143,148,153,177,190,201,262]. ГЛЖ является ведущим компонентом
поражения сердца при АГ и обусловлена не только компенсаторными механизмами, но и по мере развития включающает элементы регрессии миокарда, преобладающие в конечной стадии ГЛЖ. Риск сердечно-сосудистых катастроф возрастает от минимального составляющего - 1,5% всех случаев
смерти на 100 человеко-лет при нормальной геометрии, до 1,7% при
концентрическом ремоделировании (КР), 2,8% при эксцентрической
гипертрофии левого желудочка (ЭГЛЖ) и 7,6% при концентрической
гипертрофии левого желудочка (КГЛЖ) [153, 159, 173, 190, 191, 194, 202, 203,
204, 209, 210, 214, 261]. Размер сердца и толщина миокарда у женщин меньше,
чем у мужчин, в связи с чем, частота систолической дисфункции левого
желудочка среди женщин значительно ниже, чем у мужчин (0,6 и 2,7%
соответственно)[176]. Коэффициент податливости артериальной стенки (КП)
является одним из гемодинамических параметров, который влияет на уровень
АД [253]. Изменения в углеводном и липидном обмене приводят к
увеличению жесткости артериального русла, что способствует снижению КП
при АГ [8,12].Особенностями АГ на Севере считают ее развитие у людей
молодого возраста и тяжелое клиническое течение с частым развитием ССО [4,
31, 47, 127, 132]. ГЛЖ в Якутии изучена недостаточно. Проведены только
отдельные исследования, посвященные данной проблеме. Работы,
посвященные частоте ГЛЖ и характеру изменений геометрии левого желудочка, а также возможностям коррекции при АГ в условиях г. Якутска, отсутствуют. В доступной литературе данных по взаимосвязи и оценке КП при ГЛЖ у лиц с АГ в условиях Севера нам не встретилось. Представляется целесообразным исследование морфофункциональных характеристик сердца, гемодинамических показателей и метаболических нарушений у мужчин и женщин с АГ, что позволит в последующем сформировать дифференцированный подход к лечению данного заболевания в условиях Якутии.
Цель исследования
Изучить частоту ГЛЖ и типы ремоделирования левого желудочка при АГ у жителей г. Якутска и методы коррекции выявленных нарушений.
Задачи
1. Определить частоту ГЛЖ и типы геометрической модели левого
желудочка у больных с АГ в зависимости от возраста, пола и давности проживания в Якутии.
Изучить особенности гемодинамических показателей у мужчин и женщин в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка.
Оценить метаболический фон с учетом геометрической модели левого желудочка у больных с АГ.
Оценить клиническую эффективность терапии экватором по динамике гемодинамических, морфофункциональных и метаболических показателей у больных с АГ в условиях г. Якутска.
5. Оценить влияние комплекса визуальных презентаций на частоту модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска у больных с АГ.
Научная новизна
Впервые изучены типы ремоделирования левого желудочка у лиц с АГ в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, давности проживания в условиях г. Якутска. Впервые показано, что у больных при КГЛЖ выявляется наиболее низкий коэффициент податливости артериальной стенки. Впервые в Якутии оценен клинический эффект комбинированного препарата экватор и разработан метод применения комплекса визуальных презентаций, влияющий на модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска у больных с АГ.
Практическая значимость
Результаты исследования дают информацию о частоте ГЛЖ и характере ремоделирования левого желудочка у больных с АГ в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, давности проживания в г. Якутске. Риск развития ССО повышается у больных с низким КП, что определяет его диагностическую ценность в клинической практике.
Анализ данных проведенного обследования расширил представление о фармакологических свойствах экватора как высокоэффективного гипотензивного препарата, благоприятно влияющего на гемодинамические показатели, суточный профиль АД и способствующего регрессу ГЛЖ.
Разработан метод KBIT и доказана его высокая эффективность в динамике снижения факторов сердечно-сосудистого риска в группе больных с АГ, что позволяет рекомендовать применение данного метода с целью профилактики АГ.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с АГ, проживающих в г. Якутске, формируются все варианты ремоделирования левого желудочка, и преобладает нормальная геометрия в 57,8-65 % случаев. Выявлена зависимость морфометрических показателей сердца от давности проживания в г. Якутске, этнической и половой принадлежности: в большей степени данные изменения наблюдались у пришлых мужчин русской национальности.
В группе мужчин и женщин с КГЛЖ прослеживаются увеличение систолического, диастолического, пульсового давления, снижение коэффициента податливости в сравнении с другими типами ремоделирования левого желудочка.
Экватор, используемый при лечении больных с АГ, обладает гипотензивным, метаболически нейтральным и органопротективным эффектом, в частности, вызывает регресс ГЛЖ и повышение КП.
4. Разработанный нами комплекс визуальных презентаций (КВП)
оказывает положительное влияние на модифицируемые факторы сердечно
сосудистого риска.
Внедрение в практику
Метод определения КП, как маркера КГЛЖ, внедрен в практику обследования больных с АГ.
Препарат экватор применяется для коррекции АГ в терапевтическом отделении МУ «ЯГКБ».
Разработана методика преподавания с помощью КВП в «Школе артериальной гипертонии» (ШАГ). Результаты проведенного исследования используются в лекционных курсах и на практических занятиях на кафедре пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ЯГУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в виде стендовых и устных докладов: на конференции молодых ученых «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), на конференции молодых ученых «Ломоносов-2008» (Москва, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008), на научно-практической конференции «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации национального проекта "Здоровье"» (Якутск, 2007), на II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2007), на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней МИ ЯГУ (ноябрь, 2008). Публикации
Количество публикаций по теме - 15, из них в рецензируемых журналах-
статей 3, тезисов 2.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов, и методов исследования, 3 глав собственных результатов, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 270 источников, из них 124 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 8 рисунками и 7 диаграммами.
Личный вклад автора
Все материалы были собраны и проанализированы лично автором. Им
осуществлен анализ научной информации по рассматриваемой проблеме,
обоснован дизайн квалификационного исследования и осуществлена
статистическая обработка материалов исследования.
Артериальная гипертония на Севере
Некоторые исследователи выделяют особый, «северный » вариант АГ с выраженной метеолабильностью, частыми гипертоническими кризами по церебральному и кардиальному типам, с инсультами и ИМ [31, 47, 132]. Развитие АГ после 10 лет работы на Севере увеличивается в 3 раза. В районах Крайнего Севера АГ является одной из основных причин инвалидизации и смертности людей в активном трудовом возрасте. Отмечена высокая распространенность АГ у населения, проживающего в неблагоприятных климатических регионах Крайнего Севера. Так, в Ямало-Ненецком автономном округе распространенность АГ достигает 47%, при этом большей частью АГ страдает пришлое взрослое население [7, 108]. В Якутии проведено несколько исследований, посвященных проблеме АГ. В 1967-1971 гг. было обследовано 1003 мужчины в возрасте 50-59 лет, в том числе 500 коренных жителей. При этом выявлена более высокая распространенность АГ среди некоренного населения и среди лиц, имеющих низкий уровень образования. Отмечено, что у коренного населения побережья Северного Ледовитого океана средний уровень АД у лиц в возрасте до 50 лет был несколько выше, чем в соответствующих по возрасту группах московского населения. Частота гипертонических кризов и течения АГ совпадает с прохождением фронтальных и циклонических периодов погоды в зимние и летние месяцы. Несколько чаще эти кризы возникали у некоренного населения, что, видимо, обусловлено недостаточной адаптацией его к суровым климатическим условиям Якутии [107]. В 1997 году на выборке из неорганизованного мужского населения 20-54 лет, обследованной в рамках всесоюзной кооперативной программы "Эпидемиология атеросклероза и ИБС в городах различных регионов" в г. Якутске в 1985-1987 гг., проводилось изучение смертности. Срок проспективного наблюдения составил 9,7 лет. По результатам исследования было выявлено, что ССЗ являются основной причиной смерти среди мужского населения 20-54 лет, составляя 38,4% всех случаев смерти. Среди причин, формирующих структуру смертности от сердечно-сосудистой патологии, ИБС является ведущей и составляет 66,7%; смертность от сосудистых поражений мозга и прочих ССЗ - 21,6 и 11,7%, соответственно. Проведенный многомерный анализ показал, что для всех категорий смертности основными предикторами, определяющими риск смертности среди мужского населения г. Якутска, являются высокий уровень АД, курение и статус ИБС [44]. В проведенном в 1998-1999 гг. исследовании среди организованного (водители автотранспорта) населения 20-59 лет распространенность АГ составила более 60%. Установлено, что высокий атрибутивный риск и смертность от ИБС и ССЗ среди водителей автотранспорта вносят: САД, ИМТ, ДАД, статус курения, уровень образования и статус ИБС [94]. В 1998-2000 гг. было проведено одномоментное исследование среди неорганизованного мужского населения 20-59 лет и изучена динамика распространенности АГ за 14-летний период. Распространенность АГ среди неорганизованного населения г. Якутска положительно ассоциировалась с избыточной массой тела, гиперхолестеринемией, этнической принадлежностью мужчин, употреблением алкоголя и статусом ИБС. Проведенный многомерный анализ продемонстрировал, что избыточная масса тела и низкий уровень образования являются весомыми предикторами, определяющими распространенность АГ среди мужского населения Якутска. В динамике, за 14-летний период, распространенность АГ повысилась с 11,1% до 19,2% [50]. При исследовании больных с избыточной массой тела и АГ в условиях г. Якутска выявлено, что показатели АД и ОПСС находились в прямой зависимости от ИМТ, а у величин УО и минутного объемов (МО) эта зависимость была обратной. Также найдены прямые достоверные корреляционные связи между толщиной стенок и ММЛЖ, конечным диастолическим объемом левого желудочка (КДО), ЛП и ИМТ. Эти данные свидетельствовали о тесной взаимосвязи массы тела и степени выраженности изменений гемодинамических показателей у мужчин с АГ [36].
При обследовании лиц с АГ в г. Якутске в 2004 г. выявлен ряд достоверных связей. Так, у мужчин найдены прямые корреляционные связи средней тесноты между ИМТ и размером ЛП, а также обратные связи средней тесноты между конечным систолическим размером (КСР) и фракцией выброса (ФВ). У женщин характер показателей заметно отличался от мужчин, где выявилась средней тесноты обратная связь между толщиной задней стенки левого желудочка (тЗСЛЖ) и размером ЛП, тЗСЛЖ и конечным диастолическим размером (КДР) [37]. Согласно данным представленного репрезентативного исследования, проведенного в Республике Саха в 2002 году, распространенность АГ в среднем по Республике Саха (Якутия) составила 30,3%. Наиболее высокий показатель распространенности АГ отмечается в Алданском районе, наименее низкий — в Вилюйском (40,0 и 13,5% соответственно, р 0,05). Высокие показатели распространенности АГ регистрируются и в Якутске, где более трети взрослого населения имеют повышенный уровень АД. У мужчин и женщин отмечалось отчетливое увеличение частоты АГ с возрастом. Среди коренного населения Якутии частота АГ была несколько меньше, чем у некоренного населения (22,9 и 31,7% соответственно). Однако и у коренных жителей с 6-го десятилетия жизни распространенность АГ резко увеличивалась до 29,3% и более. О наличии повышенного АД от медицинских работников были информированы 49,9%) мужчин и 66,5% женщин. Антигипертензивные препараты назначены 34,5% мужчин и 54,5% женщин, а при этом эффективно контролировали уровень АД только 14,0%) женщин и 28,8% мужчин соответственно [45]. Таким образом, АГ на Севере характеризуется развитием в молодом возрасте, более тяжелым клиническим течением, частым развитием ССО.
Отбор больных и формирование клинических групп
Работа выполнена на базе терапевтического отделения Якутской городской клинической больницы, кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского института Якутского государственного университета. В соответствии с поставленными задачами на первом этапе были обследованы 278 жителей города Якутска в возрасте от 18 до 55 лет, выпускники школ, студенты институтов и техникумов, рабочие и служащие, направленные в стационар из поликлиник и военкоматов для уточнения диагноза. Основная группа составила 256 человек. Она включала группу мужчин из 159 человек, разделенных по возрасту на две подгруппы (первая с 18 до 35 лет - Ml и вторая с 36 до 55 лет - М2), и группу женщин из 97 человек, разделенных на две подгруппы по тому же признаку (первая с 18 до 35 лет - Ж1 и вторая с 36 до 55 лет - Ж2) с установленными данными стабильного течения АГ I-II степени (с исходным уровнем АД от 140-179/90-109мм.рт.ст). Группа сравнения состояла из 22 человек, мужчин и женщин практически здоровых, с уровнем АД ниже 140/90 мм. рт.ст., при отсутствии в анамнезе указаний на сердечно-сосудистую патологию, другие заболевания, приводящие к изменениям гемодинамических параметров, а также на прием гипотензивных препаратов, средний возраст которых составил 28,9+0,7 лет (табл. 1).
Критерии формирования основной группы: 1. В исследование включались пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 55 лет, русские.и якуты. 2. Диагноз АГ I-II степени сформулирован по рекомендации ВОЗ/ МОАГ (1999 г.) ( исходный уровень АД систолическое 140-179 мм.рт.ст., диастолическое АД 90-109 мм. рт. ст.) [270]. 3. В исследование включались больные, проживающие в г. Якутске с момента рождения (коренные жители русские и якуты), и пришлые (русские) [63]. Критерии исключения: 1. Пациенты мужского и женского пола в возрасте старше 55 лет. 2. Наличие ИМ, инсульта, почечно-печеночной недостаточности. 3. Наличие злокачественных, аутоиммунных заболеваний, выявленных гемодинамически значимых стенозов в системе сонных артерий, сердечной недостаточности II-IY классов по NYHA, зависимости от алкоголя. Критерии формирования группы сравнения: 1. В исследование включались мужчины и женщины, якуты и русские, в возрасте от 18 до 55лет. 2. Систолическое АД 140 мм. рт.ст., диастолическое АД 90 мм. рт. ст: 3. В исследование включались мужчины и женщины, проживающие в г. Якутске с момента рождения (коренные жители русские и якуты), и пришлые (русские).
Основная группа состояла из русских и якутов, причем соотношение мужчин, так и женщин обоих этносов составляло равные части - около 50 % . Группа сравнения включала преимущественно русских мужчин и женщин. В зависимости от давности проживания в г. Якутске всех обследуемых мы разделили на коренных жителей (коренных якутов, русских, родившихся в Якутске) и пришлых (русских). Данные параметры мы оценивали по карте социально-клинического исследования пациента (приложение 1), (табл. 2).
При сборе анамнеза мы учитывали давность повышения АД, наличие сопутствующей патологии, отягощенного семейного анамнеза, наличия вредных привычек, приема гипотензивных препаратов. Наследственность больных считалась отягощенной по АГ, если это заболевание было зарегистрировано хотя бы у одного из родственников первой степени родства: отца, матери, брата, сестры или детей. С целью выявления сопутствующих заболеваний мы исследовали патологию некоторых органов и систем, выявленную при сборе анамнеза и документированную в историях болезней и амбулаторных картах пациентов с АГ.
Нами проведена оценка факторов риска. В список факторов риска были включены основные и дополнительные факторы риска развития ССЗ (табл. 6). Оценка факторов риска проводилась по новой европейской модели — SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) [33]. Основными факторами риска считались: курение; дислипидемия: ОХС 5,0 ммоль/л( 190 мг/дл) или ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л( 115 мг/дл) или ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л (40 мг/дл)для мужчин и 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин,ТТ 1,7 ммоль/л; семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин 65 лет, у мужчин 55 лет); абдоминальное ожирение (ОТ 94 см для мужчин или 80 см для женщин); СРБ ( 2мг/л).
За дополнительные факторы риска приняты: НТГ; низкая физическая активность, повышение фибриногена. Возраст не учитывался. Характер АГ в группах устанавливался по двухэтапной системе обследования [5,6]. При уточнении характера АГ нами учитывалась хронология клинических признаков. Так, установление диагноза хронического пиелонефрита проводилось на основании жалоб, анамнеза заболевания, наличия изменений в осадке мочи в виде лейкоцитурии, умеренной протеинурии, истинной бактериурии (5-10x104 и более микроорганизмов в 1 мл мочи), изменений чашечно-лоханочной системы почек в виде деформации чашечек и лоханок, спазма шеек чашечек, лоханок, увеличения рено-кортикального индекса, гипотонии чашечно-лоханочной системы по УЗИ почек и экскреторной урографии, а также при наличии асимметрии при проведении радиоренограммы [2,25]. В качестве диагностики гипоталамического синдрома мы использовали критерии, сформулированные A.M. Вейном и др. [18]: очерченные, чаще полиморфные, нейроэндокринные симптомы в сочетании с вегетативными расстройствами, мотивационные нарушения (голод, жажда), нарушение терморегуляции. Диагностика АГ на фоне остаточных явлений перенесенной черепно-мозговой травмы проводилась совместно с невропатологом. Основными критериями диагноза посттравматической энцефалопатии служили указания в анамнезе на неоднократные (в среднем 2-3) травмы черепа, трепанации, замещение костных дефектов, а также рассеянная неврологическая микросимптоматика, признаки внутричерепной гипертензии, изменения, выявленные на глазном дне, изменения при проведении эхоэнцефалографии, реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, на боковой рентгенограмме и магнитно-резонансном исследовании черепа. Кроме того, учитывалось наличие признаков пубертатно-юношеского диспитуитаризма, который рассматривается как вариант рецидивирующего гипоталамического синдрома.
Сравнительная оценка анамнестических, антропометрических, гемодинамических показателей и характеристика морфофункциональных показателей сердца у мужчин и женщин с артериальной гипертензией
Проверка законов распределения на нормальность для количественных переменных проводилась с помощью одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова. Результаты проверки показали, что распределение биохимических, гемодинамических, морфологических и других показателей, изученных в работе отличаются от нормального. Таким образом, для статистического анализа были применены непараметрические критерии, не требующие наличия нормального распределения.
Для решения поставленных задач были обследованы 159 мужчин и 97 женщин. Возрастной состав (табл. 1) показывает, что больные представлены в основном лицами молодого возраста. Группа сравнения также состоит из лиц молодого возраста. Наиболее частыми жалобами для лиц с АГ были головная боль, головокружение, боли в области сердца, утомляемость, повышенный аппетит (табл. 6).
Обращает на себя внимание, что жалобы на головную боль предъявляли 34,6% мужчин и 30,7% женщин, при этом в старшей подгруппе головная боль отмечена в два раза чаще как у мужчин, так и у женщин. Эти жалобы появились у лиц с АГ в среднем в 24 года. Головокружение отметили 24,7% - м2 и 31,6% — ж2. Головокружение совпадает с началом головных болей (в среднем 26 лет). Нарушение сна нами отмечено чаще в старшей женской подгруппе по сравнению с аналогичной мужской подгруппой. Слабость и быстрая утомляемость преобладает у мужчин старшей подгруппы. По-видимому, это связано с более длительным анамнезом заболевания у мужчин, метаболическими расстройствами, наличием вредных привычек (курение).
Ощущение внутренней дрожи в старшей женской подгруппе нами отмечено чаще, чем у мужчин старшей подгруппы. Это связано с наличием документированных заболеваний эндокринной системы у женщин, которых в 2,5 раза больше, чем у мужчин (женщины 30,8 %, мужчины 12,5%).
Жалобы на жажду нами зафиксированы чаще в женской группе, при сравнении с мужской. Отметим тот факт, что количество различных жалоб в старших группах мужчин и женщин в 2-2,5 раза выше по сравнению с младшими. Это связано с более длительным анамнезом заболевания в старших подгруппах.
При анализе анкетных данных (приложение 2) выявлено, что в мужской группе ПО человек (69%) никогда не принимали гипотензивных препаратов, даже если они им были назначены, а 48 (30,4%) человек принимали препараты эпизодически и 1 (0,6%) регулярно лечится гипотензивными препаратами. В группе из женщин 46 человек (46%) также никогда не принимали гипотензивных препаратов, 43 человека (45%) принимали препараты эпизодически и 8 (9%) регулярно лечились гипотензивными препаратами. Пациенты принимали рекомендованные им препараты из различных групп, но основные лекарственные средства были из групп иАПФ, р-блокаторов, АК и диуретиков. Препараты из групп блокаторов рецепторов ангиотензина, агонистов имидазольных рецепторов и а-адреноблокаторы никто не использовал. В этой связи есть основание сделать заключение, согласно которому мужчины менее внимательны к своему здоровью, хотя в исследовании среди мужчин были пациенты, посещавшие ШАГ (44 человека -27,6%), однако, никто не интересовался своей патологией за рамками ЛПУ. Мужчины принимали препараты лишь тогда, когда их субъективное самочувствие значительно ухудшалось. В группе мужчин достижение медицинского комплаенса было более проблематичным. В этом отношении группа женщин более организована, большее число женщин посещали ШАГ (75 человек - 77%), а также приобретали литературу по АГ, выпущенную для широкого круга читателей.
Следовательно, женщины более ответственно относятся к рекомендациям врачей с последующим их выполнением. В группе женщин достижение медицинского комплаенса более высокое, чем у мужчин. Однако как и женщины, так и мужчины не использовали дорогостоящие высокоэффективные препараты из групп блокаторов рецепторов ангиотензина, агонистов имидазольных рецепторов, назначенные им докторами после обследования и уточнения показаний.
Нами выявлено, что больные младшей подгруппы имели продолжительность течения АГ от 5 до 10 лет выше по сравнению со старшей подгруппой. Данный факт связан с фактором малой продолжительности заболевания в младшей подгруппе.
В нашем исследовании женщины младшей подгруппы при давности АГ от 5-10 лет более информированы о своем заболевании по сравнению с другими подгруппами (ж1-58,8%, м1-50,3%, м2-30,1%, ж2-23,7%). Это связано с наличием регулярного самоконтроля АД в младшей женской подгруппе, более ответственным прохождением медицинских осмотров после выявления АГ и посещением ШАГ. Отметим, что из 97 женщин 85 имеют детей, причем у 69 женщин дети были рождены до 30 лет, в 11 случаях дети были рождены у женщин до 35 лет и только 5 женщин рожали детей в возрасте после 35 лет. При этом во время беременности каждая женщина состояла на учете, где ей не только определяли регулярно АД, но и исследовали состояние сердечнососудистой систем достоверность различий между - М2 - Ж2 При анализе частоты сопутствующих заболеваний у женщин преобладали сочетанные заболевания, заболевания почек и болезни эндокринной системы, в свою очередь у мужчин - заболевания центральной нервной системы. Это связано с анатомическими особенностями женской мочевыводящей и репродуктивной систем, дисгормональными изменениями, неблагоприятными социально-бытовыми факторами, преобладанием в рационе питания животных жиров и белков. В отличие от мужчин, женщины молодого возраста более подвержены гормональным перестройкам организма, гормональный фон женщины меняется как при вынашивании беременности, так и при её прерывании, а также в связи с овуляторным циклом и при приеме гормональной контрацепции. По статистике заболевания щитовидной железы встречаются у женщин в 5-10 раз чаще, чем у мужчин.
Сравнительная характеристика метаболических нарушений у мужчин и женщин с артериальной гипертензией
Углеводный обмен является одним из определяющих гомеостаз в организме человека, так как инсулин активно участвует в более чем в 50 видах обмена веществ, и глюкоза крови является самым главным энергетическим субстратом для каждой клетки человеческого тела. Проблема МС с каждым годом стоит все острее. Это обусловлено прогрессирующим ростом численности больных с ожирением и СД, осложнениями которых являются ССЗ. У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. А около 80% больных СД типа 2 страдают АГ [197]. Одним из ведущих патогенетических механизмов формирования АГ у больных с МС является задержка натрия и жидкости, вызванная воздействием гиперинсулинемии на почки. По данным научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава Российской Федерации, распространенность СД в России колеблется от 7,5% до 36% на 1000 населения, НТУ - 6-15% среди взрослого населения [90]. В нашем исследовании каждому из обследуемых, включая группу сравнения, мы определяли уровень глюкозы крови натощак и в последующем проводили ТТГ.
Из 278 больных после проведения проб выявлено 39 мужчин и женщин с НТУ, что составило 14%. В группе сравнения нами выявлен 1 человек, имеющий НТУ. Все обследуемые, включая группу сравнения, с НТУ страдали избыточной массой тела и различными типами ожирения. Помимо этого при сборе сведений у лица группы сравнения, страдающего НТУ, не было отмечено вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Этот человек утверждает о регулярной физической нагрузке с целью борьбы с избыточной массой тела, а также о том, что контролирует свой рацион питания и регулярно проходит взвешивание. Лица основной группы, напротив, утверждали об отсутствии коррекции массы тела. НТУ нами выявлена в обеих группах, у мужчин в 10,1% и у женщин в 23,7%. Большее число больных с НТУ нами обнаружено в старших мужской и женской группах (м2 - 6,3%,ж2 -15,5%,м1 - 3,8%,ж1 - 8,2%). Наиболее высокие уровни натощаковой глюкозы нами найдены в старших мужской и женской группах (ж 2 - 6,5ммоль/л, м2 -6,4ммоль/л, ж1 - 6,0 ммоль/л, мі - 5,9ммоль/л). Самый высокий уровень натощаковой глюкозы нами выявлен в старшей женской подгруппе. Пиковые уровни глюкозы крови так же повышены в старших мужской и женской группах (м1-7,9ммоль/л, м2 - 8,2 ммоль/л, ж1 - 8,4ммоль/л, ж2 - 8,8ммль/л). Уровень глюкозы крови через 2 часа выше в подгруппе ж 2, что говорит о большем риске развития СД (мі - 6,4 ммоль/л, м2 - 6,8ммоль/л, ж1 -6,7ммоль/л, ж2 - 7,4ммоль/л). Большинство женщин старшей подгруппы с НТУ страдали избыточной массой тела или имели различный тип ожирения (85%), часть женщин курили (11,3 %). Данные факторы могут приводить к резистентности тканей к инсулину. В группе больных без НТУ нами зафиксировано больше лиц из младших мужской и женской групп (м1-54%, м2 - 35,8%, ж1 - 55,7%, ж2 - 20,6%). Однако даже среди лиц без НТУ у ж2 нами обнаружена монотонность в колебании сахарной кривой.
Данные изменения мы можем расценить как постепенное истощение функции р-клеток поджелудочной железы, связанную с нарушением процессов микроциркуляции на фоне АГ. В группе сравнения колебания уровней глюкозы крови были в пределах нормы (табл. 22). В нашем исследовании из 256 обследуемых 162 (63,3%) имели избыточную массу тела и различный тип ожирения, в группе сравнения у 5 (2%) выявлена избыточная масса тела. Большая часть обследованных (64%) избыточную массу тела объясняли наследственно-генетической предрасположенностью, лишь немногие (11%о) упоминали о нерегулярной легкой физической нагрузке.
При сравнении лабораторных показателей отмечается тенденция к увеличению уровней глюкозы крови, мочевой кислоты и креатинина в группе ж 2. В группе сравнения различные лабораторные показатели находились в пределах физиологических значений.
В старших группах мужчин и женщин преобладают лица с ожирением и избыточной массой тела (мі - 24,5%, м2 - 30,8%, леї - 31,3%, ж2 - 34%), что сопоставимо с гиперхолестеролемиеи крови, выявленной у м2 - 27,8% и у ж2 - 18,9%, в сравнении с мі - 19,6% и ж1 - 11,3%. Повышение уровня ХС ЛПНП обнаружено у 26,4% женщин и 42,3% мужчин. В старших группах большее число больных страдали этим нарушением (мі — 16,4%,м2 -25,8, ж1 - 8,8, ж2 - 17,6%). Снижение ХС ЛПВП выявлено у 19,7% женщин и 28,8% мужчин. В старшей мужской подгруппе в большей степени отмечено снижение ХС ЛПВП (мі - 8,2%, м2 - 20,6%, ж1 - 3,4%, ж2 -6,3%,). Гипертриглицеридемия найдена у 43,3 % мужчин и 23% женщин. Гиперурикемия отмечена в женской группе у 31,9% больных, причем в ж2 большее число женщин страдали этим нарушением (ж1 - 7,2%, ж2 - 24,7%). МАУ выявлена у 6,3% мужчин и 18% женщин, с преобладанием в старших подгруппах (мі - 1,3%, м2 - 5%, ж1 - 5,6%, ж2 - 12,4%).
![Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4378/189427.png "Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс] Толстов Сергей Николаевич")
