Введение к работе
Актуальность работы. Психосоматический подход к патогенезу многих заболеваний
занял важное место в медицинской науке. Помимо психических факторов на
возникновение соматических заболеваний влияет и ряд других причин, к которым
относятся как внешнесредовые: экологические, культуралыше, так и внутрисредовые
факторы - генетические, личностные особенности, механизмы психологической защиты,
предшествующая история органа или системы. Психические расстройства играют не
только роль этиологического фактора, но и могут влиять на течение и клинику уже
имеющегося соматического страдания. Реализация психических воздействий
осуществляется непосредственно путем вегетативных и эндокринных сдвигов. В настоящее время общепризнанным является психовегетативный подход к регуляторным изменениям, которые предусматривают взаимообусловленность вегетативных и эмоциональных расстройств (Вейн A.M., 1991, 1998, 2003). А.М Вейном были сформулированы общие принципы формирования психосоматических заболеваний, в клинической картине которых важным звеном патогенеза является психовегетативный синдром. На острое стрессовое состояние организм отвечает изменением поведения, вегетативными и эндокринными сдвигами. Все сдвиги вначале носят приспособительное значение. Если эмоциональный стресс, острый или хронический, возникает у относительно здорового человека, то эти сдвиги проходят самостоятельно через некоторое время и классифицируются как психофизиологическая реакция (расстройство адаптации) на неблагоприятные воздействия. На этом этапе психовегетативные расстройства ярко выражены. Если психическому стрессу подвергается человек с особенностями личности, слабыми механизмами психологической защиты, а также обладающий неполноценностью какого-либо внутреннего органа или системы, то психофизиологическая реакция не проходит, а со временем приводит к развитию соматического заболевания. После возникновения соматического страдания вегетативные симптомы становятся менее интенсивными, трансформируются в симптомы основного заболевания. Таким образом, в картине психосоматического заболевания психовегетативный синдром является звеном патогенеза и участвует в формировании клинической картины. Особенности психовегетативных расстройств нужно учитывать в возникновении, течении, и терапии соматического заболевания. Однако до сих пор не всегда клиницисты проявляют интерес к изучению психовегетативных расстройств, обсуждается чаще всего роль симпатико- и ваготонии в патогенезе соматических страданий. Не учитывается роль различных уровней вегетативной регуляции (церебральный, сегментарный) в развитии и течении психосоматических заболеваний, в связи с чем не используется адекватная
патогенетическая терапия, воздействующая на эти уровни. Планируемое исследование позволит установить роль психовегетативных расстройств в патогенезе и клинической картине гипертонической болезни, дисфункции синусового узла и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, их влияние на качество жизни больных, а также значение медикаментозной коррекции психовегетативных расстройств при этих заболеваниях.
Цель исследования Изучение роли психовегетативных соотношений в патогенезе и формировании клинической картины у больных гипертонической болезнью, дисфункцией синусового узла и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, а также значения их медикаментозной коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить эмоциональное состояние больных гипертонической болезнью (ГБ), лабильной артериальной гипертонией пожилых (ЛАГП), вегетативной дисфункцией синусового узла (ВДСУ), пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ПФФП).
-
Исследовать состояние надсегментарных отделов вегетативной нервной системы у исследуемых больных.
-
Исследовать состояние сегментарных отделов вегетативной нервной системы у исследуемых групп больных.
-
Исследовать состояние неспецифических систем мозга в различные временные интервалы по отношению к пароксизмам фибрилляции предсердий и эпизодам колебания артериального давления у больных лабильной артериальной гипертонией пожилых и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
-
Изучить особенности серотонинового и катехоламинового обмена у больных ГБ.
-
Изучить влияние селективного ингибитора обратного захвата серотонина цитапопрама на психовегетативный статус, нейромедиаторный обмен, уровень артериального давления у больных гипертонической болезнью.
-
Изучить влияние атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама на клиническую картину, психовегетативный статус, состояние неспецифических систем мозга и вегетативную регуляцию у больных с ЛАГП, ВДСУ и ПФФП.
Научная новизна
Впервые на большом количестве больных гипертонической болезнью, вегетативной дисфункцией синусового узла, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с применением комплекса клинико-психофизиологических методов показана роль психовегетативных соотношений в формировании клинической картины и течении заболеваний, имеющих различные клинико-патогенетические особенности. Выявлены единые для них неспецифические вегетативные механизмы в виде повышения церебральной эрготропной активации при недостаточности сегментарных вегетативных механизмов, посредством которых реализуются эмоционально-аффективные расстройства, преимущественно тревожно-депрессивного характера, на соматическом уровне, что приводит к нарушению соматических функций: кризовому повышению и выраженной лабильности АД, клиническим и электрокардиографическим проявлениям ВДСУ, пароксизмам фибрилляции предсердий.
Впервые выделен особый вариант течения АГ у пожилых людей - лабильная артериальная гипертония пожилых (ЛАПТ), характеризующийся частыми малосимптомными некризовыми высокоамплитудными колебаниями АД как в сторону повышения так и чрезмерного снижения; показано, что в формировании клинической картины заболевания важную роль играет выраженная дизрегуляция вегетативной нервной системы, характеризующаяся избыточными церебральными эрготропными влияниями при недостаточности периферических (парасимпатических и симпатических) влияний, особенно в условиях нагрузки. Выявлена дисфункция неспецифических систем мозга, характеризующаяся циклическими изменениями сумарной мощности ритмов ЭЭГ, сопряженными с колебаниями АД.
Впервые проведено комплексное исследование серотонинового и катехоламинового обмена у больных гипертонической болезнью, выявившее выраженную гетерогенность больных по их обмену: наличие больных с повышенным, сниженным и нормальным уровнем нейромедиаторов, которая исчезает в результате добавления к гипотензивной терапии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в частности циталопрама), при этом также уменьшается степень эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств и в большей степени, чем на гипотензивной терапии, нормализуется АД и уменьшается степень недостаточного ночного снижения АД. Определены предикторы эффективности терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
Впервые выявлено, что у больных с пароксизмальной формой ФП имеется дисфункция
неспецифических систем мозга, имеющая циклический характер, максимально выраженая
в предприступном периоде (0-24 часа до развития пароксизма ФП), что является важным нейрогенным фактором, реализующим готовность предсердий к фибрилляции и определяющим именно пароксизмальный характер аритмии. Впервые показано, что применение атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама у больных с ЛАГП, ВДСУ и пароксизмальной формой ФП уменьшает степень дисфункции неспецифических систем мозга, уменьшает выраженность церебральной эрготропной активации, повышая влияние автономных механизмов вегетативной регуляции, что приводит к нормализации клинической картины у больных с ВДСУ, стабилизации артериального давления у больных ЛАГП и сердечного ритма у больных ВДСУ, а также значительно урежает частоту пароксизмов, иногда до полного их исчезновения.
Практическая значимость работы
1. Разработаны диагностические критерии ЛАГП:
возникновение заболевания в пожилом возрасте;
частые колебания АД (от нескольких раз в неделю до ежедневных) с разницей междумаксимальным повышением и понижением систолического АД не менее 50 мм.рт.ст.;
- сочетание у одного и того же больного повышений АД с периодами артериальной
гипотонии;
относительная спонтанность колебаний АД ;
отсутствие у больных ЛАГП яркой симптоматики при повышениях АД (такой, как при гипертонических кризах), в некоторых случаях повышения АД могут происходить бессимптомно, которые дали основание для выделения варианта течения эссенциальной гипертонии и дифференцированного подхода для ее терапии.
2. В результате проведенного комплексного клинико-психофизиологического
исследования расширены терапевтические возможности в лечении некоторых сердечно
сосудистых заболеваний: показана патогенетическая значимость применения атипичного
агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама в дозе 1-2 мг/сут. 1-4 мес, и его
высокая терапевтическая эффективность при выраженной лабильности АД у больных
ЛАГП, а также у пациентов с ВДСУ и при частых инкурабельных пароксизмах
фибрилляции предсердий; терапевтическая эффективность использования
антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в
частности циталопрама, в комплексной гипотензивной терапии гипертонической болезни
в дозе 20 мг/сут. не менее 8 недель.
Положения, выносимые на защиту.
1. В патогенезе и течении таких психосоматических заболеваний, как гипертоническая
болезнь и нарушения ритма сердца неревматического генеза, важную роль играет
дисфункция неспецифических систем мозга в виде нарушения соотношений между
синхронизирующими и десинхронизирующими системами, в ряде случаев имеющая
циклический характер, что определяет пароксизмальность некоторых клинических
проявлений (пароксизмы фибрилляции предсердий, частые спонтанные эпизоды гипер- и
гипотонии при гипертонической болезни у пожилых).
2. Дисфункция вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью и
нарушениями ритма сердца неревматического генеза на надсегментарном уровне
проявляется активацией церебральных эрготропных влияний и функциональной
недостаточностью сегментарных симпатических и парасимпатических регуляторных
образований.
3. Лабильная артериальная гипертония пожилых является вариантом течения
гипертонической болезни у лиц пожилого возраста, характеризуется четко очерченной
своеобразной клинической картиной, обусловленной возрастными дегенеративными
изменениями вегетативной регуляции как на церебральном, так и на периферическом
уровнях, проявляющимися в чрезмерной активации церебральных вегетативных
механизмов, подверженных циклической динамике, сопряженной с колебаниями АД, и
недостаточными сегментарными механизмами саморегуляции.
-
Несмотря на различие клинической картины исследованных сердечно-сосудистых заболеваний, общим для них является психовегетативный синдром и лежащие в его основе патогенетические механизмы, который характеризуется наличием однородных психических и вегетативных нарушений. Сочетание их с клиническими проявлениями приводит к различным формам сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Добавление к специфической сердечно-сосудистой терапии средств, воздействующих на различные уровни вегетативной регуляции (в частности серотонинергических антидепрессантов и атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама), приводит к нормализации регуляторных процессов на всех уровнях вегетативной регуляции, стабилизирует сердечный ритм, уменьшает колебания артериального давления, уменьшает степень выраженности эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств, повышает адаптационные возможности организма.
Внедрение результатов в практику. Методика применения клоназепама в составе комплексной терапии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, вегетативной дисфункцией
синусового узла и лабильной артериальной гипертонией пожилых, а также методика применения ингибиторов обратного захвата серотонина в комплексной терапии гипертонической болезни внедрены в практику работы кардиологического отделения факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М.Сеченова и Института Клинической Кардиологии им. Л.А. Мясникова.
Апробация работы. Апробация диссертации проведена 19 марта 2009 года на совместном заседании кафедры нервных болезней ФППО и отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И. М. Сеченова. Материалы работы доложены на Международном славянском конгрессе, СПб, 1996; Научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни»., М.,1996, 2006; Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ, М., 1997; Всероссийском национальном конгрессе "Человек и лекарство ", М., 1997, 2007; Всероссийском съезде кардиологов, М.,1999; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-лет. кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии, СПб.,2000; XXX Всероссийском совещании по проблемам высшей нервной деятельности, посвященной 150-лет. со дня рождения И. П. Павлова, СПб, 2000; Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», Москва, 9-11 октября 2001; 2006; V Международном славянском конгрессе по электростимуляции, СПБ, 2002; Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 3-4 июня 2003; Конгрессе «Российская кардиология от центра к регионам», М., 2004; 1 Всероссийском съезде аритмологов, М. 2005; на заседании Московского городского научного общества кардиологов, 20 сентября 2006г.; на заседании Московского городского научного общества терапевтов, Москва, 23 мая 2007г.; III Международном Симпозиуме по интервенционной аритмологии, Москва, 13 сентября 2007г.; II Всероссийском съезде аритмологов, 14-16 июня, 2007 г., Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ Москва 9-Покт.2007; III Международном симпозиуме по интервенционной аритмологии Москва, 13.09.2007; Научно-практической конференции и специализированной выставке «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», 50 лет изучения вегетативной нервной системы в ММА им. И.М. Сеченова, 2-3 окт. 2008 г.; I Национальном конгрессе «Кардионеврология», 1-2 дек. 2008 г., Москва.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе 14 работ в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы вошли в Руководство по диагностике и лечению заболеваний вегетативной нервной системы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, включающего 580 литературных источников (из них 250 отечественных и 330 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 92 таблицами и 49 рисунками, 4 диаграммами.
