Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность ХОБЛ и ХЛС у городских и сельских жителей центральной зоны Республики Саха (Якутия)
1.1. Литературная справка 18
1.2. Контингент обследованных, протокол и методы исследован 32
1.3. Сравнительный анализ распространенности ХОБЛ и ХЛС у городских и сельских жителей центральной зоны Республики Саха (Якутия). Результаты собственных исследований 35
Глава 2. Ремоделирование правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ и ХЛС
2.1. Литературная справка 53
2.2. Клиническая характеристика обследованных и методы исследования 67
2.3. Эхокардиографическая оценка процесса ремоделирования сердца у больных ХОБЛ и ХЛС. Результаты собственных исследований 87
Глава 3. Информативность клинических и электрокардиографических признаков ХЛС у больных ХОБЛ
3.1. Литературная справка 109
3.2. Протокол исследования 116
3.3. Информативность электрокардиографических признаков ХЛС у больных ХОБЛ 117
3.4. Информативность ЭКГ-картографических признаков ХЛС у больных ХОБЛ 123
3.5. Информативность клинических признаков для диагностики ХЛС у больных ХОБЛ 131
Глава 4. Сравнительная оценка клинической эффективности различных методов медикаментозной терапии больных ХОБЛ и ХЛС и влияние лечения на процесс ремоделирования сердца
4.1. Литературная справка 145
4.2. Клиническая характеристика больных и протокол исследования и лечения 170
4.3. Динамика клинико-инструментальных признаков ХОБЛ и ХЛС у пациентов контрольной группы 183
4.4. Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС селективным р2-адреномиметиком короткого действи 199
4.5. Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС фенспиридом в сочетании с селективным Рг-адреномиметиком пролонгированного действия салметерол 218
4.6. Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС салметеролом в сочетании с противовоспалительной терапией фенспиридом или ингаляционным ГКС флутиказоном и ингибитором АПФ (периндоприлом или лизиноприлом) 241
4.7. Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС салметеролом в сочетании с противовоспалительной терапией фенспиридом или ингаляционным ГКС флутиказоном и блокатором медленных кальциевых каналов амлодипином 263
Глава 5. Обсуждение 284
Выводы 322
Практические рекомендации 327
Литература 332
- Контингент обследованных, протокол и методы исследован
- Клиническая характеристика обследованных и методы исследования
- Информативность электрокардиографических признаков ХЛС у больных ХОБЛ
- Клиническая характеристика больных и протокол исследования и лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническое легочное сердце (ХЛС) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах, что подчеркивает большое медико-социальное и экономическое значение этой патологии [1, 5, 38, 74, 98, 99, 109, 141, 151, 180, 182, 186, 192, 216,287,340].
По официальным данным ВОЗ (WHO, 2005) распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 на 1000, среди женщин - 7,33 на 1000 населения. По данным эпидемиологического исследования [354] в США ХОБЛ страдают 6% мужчин и 3% женщин, причем среди лиц старше 55 лет распространенность этого заболевания достигает 10%.
В России распространенность ХОБЛ в 1990-1998 годах достигала в среднем 16 на 1000 населения [135, 186]. Смертность от ХОБЛ за те же годы составила от 11,0 до 20,1 на 100000 населения. По данным [98, 99, 109, 148, 180, 186, 191, 340] ХОБЛ приводит к сравнительно ранней потере трудоспособности больных и сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет, оставаясь единственным заболеванием, при котором летальность продолжает увеличиваться [191-194].
Одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных осложнений ХОБЛ является, как известно, легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) и ее прямое следствие - хроническое легочное сердце [1, 5, 9, 10, 13, 15, 39, 65, 91, 102, 191, 201, 208, 253, 258, 370]. По данным ряда авторов, ХОБЛ сопровождается развитием ЛАГ и ХЛС в 30-50% случаев [74, 91, 151, 164, 182]. Значимость данной патологии подтверждается тем, что прогноз жизни больных ХОБЛ становится неблагоприятным при стабилизации ЛАГ и развитии ХСН [1]. Примерно 2/3 больных ХОБЛ умирают в течение первых 5 лет после появления признаков декомпенсации кровообращения [84, 151, 182, 188]. По данным Европейского респираторного общества ХЛС занимает в настоящее время второе место в структуре общей смертности больных ХОБЛ, уступая лишь ДН [362].
Сведения об истинной распространенности ХЛС, в том числе у больных ХОБЛ, весьма противоречивы, поскольку диагностика этого патологического синдрома затруднена, особенно в тех случаях, когда отсутствуют признаки правожелудочковой недостаточности. По некоторым сведениям на долю ХЛС приходится примерно 5-10% всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Однако есть основания считать, что ХЛС относится к более распространенной патологии, особенно среди мужчин в возрасте старше 50 лет, и по частоте занимает 3-е место после ИБС и АГ [253].
По современным представлениям длительный процесс формирования ХЛС у больных ХОБЛ включает возникновение целого ряда структурно-функциональных изменений правых отделов сердца, наиболее значимыми из которых являются гипертрофия миокарда ПЖ и ПП, дилатация их полостей, кардиофиброз, диастолическая и систолическая дисфункция ПЖ, формирование относительной недостаточности трехстворчатого клапана, повышение ЦВД и застойные явления в венозном русле большого круга кровообращения [34, 42, 101, 102, 328-330, 356]. Эти изменения развиваются в результате формирования у больных ХОБЛ легочной АГ, стойкого или транзиторного увеличения постнагрузки на ПЖ, возрастания миокардиального стресса, активации тканевых нейрогормональных систем, цитокинов и эндотелиальной дисфункции, также характерной для больных с обструктивной ДН [151].
Своевременная диагностика этих нарушений, многие из которых на начальных этапах ремоделирования сердца носят адаптивный характер, а на более поздних стадиях приобретают характер дезадаптации, имеет важное значение для разработки индивидуальных программ лечения и вторичной профилактики ХЛС и правожелудочковой ХСН [153, 154].
Несмотря на то, что в настоящее время общепризнанно, что в основе формирования и прогрессирования ХСН у кардиальных больных лежит длительный процесс ремоделирования сердца [30, 34, 41, 42, 51, 52, 337, 373], литературные сведения, касающиеся неинвазивной, в частности эхокардиографической, оценки ремоделирования правых и левых отделов срдца на различных этапах этого процесса, крайне скудны и противоречивы. Недостаточно изучены некоторые структурно-функциональные изменения
сердца, развивающиеся у больных ХОБЛ и ЛАГ, и не определено их место в общем процессе ремоделирования и формирования компенсированного и/или декомпенсированного ХЛС. К числу таких малоизученных изменений можно отнести диастолическую дисфункцию ПЖ, гиперфункцию и гипертрофию ПП, структурно-функциональные изменения ЛЖ и др. К сожалению, имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу отличаются большой противоречивостью, что во-многом связано с отсутствием системного подхода к оценке этих изменений на различных этапах ремоделирования сердца у больных ХОБЛ, ЛАГ и ХЛС.
У пациентов с ХОБЛ почти не изучены прогностически значимые изменения правых отделов сердца на самых ранних (субклинических) этапах процесса ремоделирования и формирования ХЛС [98-100]. По данным Европейского респираторного общества только 25% случаев ЛАГ и ХЛС диагностируются своевременно [191-194]. Мало изучены отдаленный прогноз и общие закономерности прогрессирования процесса ремоделирования сердца и формирования у больных ХЛС правожелудочковой ХСН [144].
Комплексное лечение больных ХОБЛ и ХЛС должно предусматривать, как известно, адекватную терапию основного заболевания, отказ от курения, коррекцию легочной артериальной гипоксемии, гемодинамическую и нейрогуморальную «разгрузку» сердца, острожное применение вазодилататоров, снижающих давление в ЛА, а также систематическую противовоспалительную терапию [96, 154]. Поскольку в основе формирования и прогрессирования ХОБЛ и ее осложнений лежит местная воспалительная реакция бронхов, успех лечения этих больных в первую очередь определяется возможностью торможения воспалительного процесса в дыхательных путях [107]. Однако из всего арсенала лечебных средств и методов, применяемых при ХОБЛ, наиболее распространенными являются бронходилататоры, в том числе селективные р2-адреномиметики короткого действия [198, 267], не обладающие прямым противовоспалительным эффектом. Показано, что длительное применение р2-адреномиметиков может сопровождаться развитием многочисленных системных побочных реакций, обусловленных кардиотоксическим действием этих препаратов, дальнейшим
нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и усугублением артериальной гипоксемии [5, 38, 98, 99, 154, 186], а также формированием феномена тахифилаксии, которая сопровождается уменьшением силы и продолжительности бронхорасширяющего эффекта, обусловленного снижением чувствительности (десенситизацией) р2-адренорецепторов бронхов [179]. Эти нежелательные эффекты существенно ограничивают использование (32-адреномиметиков для длительной систематической терапии больных ХОБЛ в амбулаторных условиях.
В последние годы в клинической практике получили распространение несколько препаратов, обладающих отчетливым противовоспалительным действием на слизистую дыхательных путей: высокоселективный агонист р2-адренорецепторов пролонгированного действия салметерол (серевент), комбинированный препарат серетид (салметерол + ингаляционный глюкокортикостероид флутиказон), а также фенспирид (эреспал) отличающиеся высокой эффективностью и относительно малой частотой развития побочных эффектов даже при длительном применении препаратов [53, 107].
Тем не менее, до последнего времени салметерол и серетид использовались в основном в качестве базисной терапии больных бронхиальной астмой [212, 237, 281, 312, 313, 361], высокая эффективность и безопасность применения которых у этих больных была продемонстрирована в нескольких рандомизированных исследованиях [207, 212, 236, 281, 297, 325, 326, 363, 312, 361]. Фенспирид применяют в основном при острых или обострениях хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.
Лишь сравнительно недавно салметерол и серетид были рекомендованы в качестве эффективного средства поддерживающей терапии больных ХОБЛ [96, 267, 268], в том числе у пациентов с тяжелым течением заболевания (серетид). Появились несколько сообщений об эффективном применении этих препаратов для терапии больных ХОБЛ [53, 96, 228, 236, 267, 268, 334, 347, 348, 352], в которых было показано их положительное влияние на выраженность клинических симптомов заболевания и качество жизни больных, улучшение бронхиальной проходимости, значительное снижение
частоты обострений заболевания [238], а также достоверное увеличение выживаемости больных ХОБЛ и ХЛС [239, 254, 295]. В нескольких клинических исследованиях показана также высокая эффективность курсового лечения фенспиридом (эреспалом) на ранних стадиях формирования ХОБЛ и ХЛС [18, 20, 107, 161, 341].
Тем не менее, вопрос о показаниях к применению этих препаратов у больных ХОБЛ и ХЛС нельзя считать окончательно решенным. В литературе до сих пор практически отсутствуют убедительные сведения о результатах длительного (более 1-2 лет) целенаправленного лечения салметеролом, и фенспиридом больных ХОБЛ в амбулаторных условиях, а опубликованные по этой проблеме работы ограничиваются лишь относительно кратковременным использованием этих препаратов (3-12 месяцев). Отсутствуют сведения о безопасности и эффективности их длительного применения в сравнении с традиционной терапией р2-адреномиметиками короткого действия. Наконец, остается неясным, как влияет прием этих препаратов на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирование ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности.
Кроме того, в литературе до сих пор не решен вопрос о целесообразности длительного применения у больных ХОБЛ и ХЛС, в том числе у пациентов с компенсированным легочным сердцем, ингибиторов АПФ и других вазодилататоров, поскольку в некоторых случаях существует риск ухудшения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, усугубления артериальной гипоксемии и активации механизмов гипоксической легочной вазоконстрикции [153, 154]. Тем не менее, ингибиторы АПФ считаются препаратами выбора для лечения и профилактики возникновения ХСН различного генеза за счет их способности осуществлять гемодинамическую и нейрогуморальную «разгрузку» сердца [4, 31, 129], что закономерно сопровождается снижением темпов прогрессирования и даже обратным развитием признаков ремоделирования сердца [4, 31, 44, 48, 75, 115, 129, 149, 163, 179, 197, 219, 272, 314, 316].
В то же время использование ингибиторов АПФ для лечения больных с легочным сердцем в реальной клинической практике еще не нашло столь широкого распространения, как при лечении больных ИБС, постинфарктным
кардиосклерозом и АГ, осложненных сердечной декомпенсацией [4, 31, 44, 48, 75, 115]. Опубликованные по этой проблеме работы ограничиваются лишь относительно кратковременным использованием некоторых из этих лекарственных средств (каптоприла и эналаприла) у больных легочным сердцем [48, 75, 90, 115, 178, 179, 197, 219, 272, 314, 316], причем результаты этих исследований весьма противоречивы. Почти отсутствуют данные об эффективности лечения больных ХОБЛ и ХЛС ингибиторами АПФ нового поколения - периндоприлом, лизиноприлом, фозиноприлом и др. [74].
Цель исследования: Оценить распространенность ХОБЛ и ХЛС в центральной зоне Республики Саха (Якутия), а также изучить основные закономерности процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ, разработать критерии ранней диагностики формирующегося легочного сердца и оценить влияние на этот процесс длительного комплексного медикаментозного лечения различными комбинациями бронходилататоров короткого и пролонгированного действия, фенспирида, флутиказона, ингибитора АПФ периндоприла и блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина.
Задачи исследования:
Изучить в сравнительном аспекте распространенность ХОБЛ и ХЛС у городских и сельских жителей центральной зоны Республики Саха (Якутия).
С помощью метода ЭхоКГ изучить структурные и функциональные изменения правых и левых отделов сердца, развивающиеся у больных ХОБЛ на различных этапах ремоделирования сердца и формирования ХЛС и разработать эхокардиографические критерии ранней диагностики легочного сердца у больных ХОБЛ.
3. Оценить информативность отдельных клинических и
электрокардиографических проявлений заболевания и разработать
оптимальный алгоритм клинической диагностики ХЛС у больных ХОБЛ
различной тяжести течения.
4. На основании результатов длительного (в течение 2-х лет) наблюдения
за больными ХОБЛ и ХЛС контрольной группы изучить общие
закономерности прогрессирования легочного сердца и оценить влияние процесса ремоделирования на отдаленные исходы заболевания.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности длительного применения в амбулаторных условиях различных вариантов комплексного лечения больных ХОБЛ и ХЛС с использованием селективных рУадреномиметиков короткого и пролонгированного (салметерол) действия, фенспирида, ингаляционного глюкокортикостероида флутиказона, ингибитора АПФ периндоприла и блокатора кальциевых каналов амлодипина.
В сравнительном аспекте изучить влияние длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом, флутиказоном, ингибитором АПФ и амлодипином на динамику показателей функции внешнего дыхания, эхокардиографические признаки ремоделирования правых и левых отделов сердца, частоту прогрессирования сердечной недостаточности и толерантность больных к физической нагрузке.
Разработать научно обоснованные рекомендации по длительному лечению больных ХОБЛ и ХЛС с использованием селективного р2_агониста пролонгированного действия салметерола (серевента), комбинированного препарата серетида (салметерол + флутиказон), фенспирида, ингибитора АПФ периндоприла и блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина.
Научная новизна
Впервые в результате скринингового клинико-инструментального исследования 3063 жителей г. Якутска и села Аппаны продемонстрирована чрезвычайно высокая распространенность ХОБЛ у городских (13,2%) и особенно сельских жителей (19,1%) центральной зоны Республики Саха (Якутия), которая существенно превышает общероссийские показатели.
Впервые у больных ХОБЛ подробно изучены общие закономерности структурно-функционального ремоделирования правых отделов сердца на различных, в том числе на самых ранних (доклинических), этапах формирования ХЛС, и продемонстрировано большое диагностическое
значение эхокардиографической оценки нарушений диастолической и систолической функции ПЖ, а также изменений ПП.
Впервые подробно изучены нарушения структуры и функции ЛЖ, закономерно развивающиеся на определенных этапах формирования ХЛС и являющиеся дополнительным фактором прогрессирования ХСН у больных ХОБЛ и ХЛС. Определены наиболее вероятные механизмы вовлечения ЛЖ в процесс ремоделирования сердца при формировании ХЛС.
Впервые объективно оценена информативность отдельных клинических проявлений ХОБЛ и ХЛС, а также нарушений вентиляционной функции легких для экспресс-диагностики легочного сердца у пациентов с различной тяжестью течения ХОБЛ.
Впервые на основании результатов длительного (на протяжении 2-х лет) амбулаторного наблюдения за больными ХОБЛ и ХЛС изучены общие закономерности «естественного» течения ХОБЛ и прогрессирования легочного сердца и оценено влияние процесса ремоделирования на отдаленные исходы заболевания у пациентов контрольной группы.
Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности длительного применения в амбулаторных условиях различных вариантов комплексного медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС с использованием селективных Рг-адреномиметиков короткого и пролонгированного (салметерол) действия, комбинированного препарата серетида (салметерола в сочетании с глюкокортикостероидом флутиказоном), противовоспалительного препарата фенспирида, а также ингибитора АПФ периндоприла и блокатора кальциевых каналов амлодипина.
Впервые продемонстрированы существенные преимущества длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС р2-адреномиметиком пролонгированного действия салметеролом в сочетании с приемом ингибитора АПФ периндоприла и противовоспалительной терапией фенспиридом (у пациентов с ХОБЛ I-II стадии) или флутиказоном (у больных ХОБЛ III-IV стадии) и оценено положительное влияние такого лечения на скорость процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца, прогрессирование правожелудочковой сердечной недостаточности, а также на частоту
достижения больными комбинированных конечных точек, динамику показателей ФВД и толерантность больных к физической нагрузке.
Практическая значимость
На основании динамического клинико-инструментального обследования больных с различной тяжестью течения ХОБЛ и ХЛС разработаны эхокардиографичесше критерии диагностики компенсированного и декомпенсированного ХЛС, а также оригинальный диагностический алгоритм выявления у больных ХОБЛ хронического легочного сердца, основанный на оценке неспецифических изменений показателей ФВД, клинических данных и некоторых ЭКГ-изменений.
Доказано, что с целью повышения эффективности длительного медикаментозного лечения больных ХОБЛ и легочным сердцем и уменьшения риска нежелательных побочных явлений и развития феномена тахифилаксии в состав комплексного лечения больных необходимо включать высокоселективный р2-адреномиметик пролонгированного действия салметерол в комбинации с противовоспалительными ЛС: фенспиридом (у больных ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС) или ингаляционным глюкокортикостероидом флутиказоном (у больных с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС).
Впервые доказано, что у всех больных ХОБЛ II-IV стадии, у которых верифицировано хроническое легочное сердце (в том числе без признаков декомпенсации), в состав комплексной терапии, помимо систематического применения бронходилататоров и противовоспалительных средств, необходимо включать (при отсутствии противопоказаний) современные нейромодуляторы, например ингибиторы АПФ, систематическое применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца, формирование и прогрессирование ХЛС и ХСН, несколько снижая летальность больных легочным сердцем и число повторных госпитализаций в связи с ухудшением (или появлением) признаков ХСН.
Показано, что у больных ХОБЛ 1-Й стадии и компенсированным ХЛС бронходилатационный и противовоспалительный эффект комплексного
лечения салметеролом, фенспиридом и амлодипином вполне сопоставим с эффективностью лечения салметеролом, фенспиридом и ингибитором АПФ. У больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС снижение признаков бронхообструктивного синдрома, частоты обострений заболевания и улучшение показателей ФВД под действием амлодипина были значительно менее выраженными по сравнению с эффектом терапии ингибитором АПФ. Показано, что амлодипин в этих случаях не препятствует прогрессированию процесса ремоделирования ПЖ и ЛЖ и практически не влияет на летальность больных ХЛС, скорость прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности и частоту достижения 2-й комбинированной конечной точки.
Показано, что длительная терапия селективными р2-адреномиметиками короткого действия (сальбутамолом, фенотеролом и др.) является малоэффективным и небезопасным методом лечения больных ХОБЛ и ХЛС, особенно пациентов с тяжелым течением заболевания и декомпенсированным легочным сердцем, поскольку в половине случаев сопровождается возникновением нежелательных побочных явлений и в 30-40% случаев - развитием феномена тахифилаксии уже через 1 год от начала лечения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Процесс ремоделирования сердца у больных ХОБЛ и ХЛС закономерно проходит несколько стадий и характеризуется развитием морфо-функциональных изменений как правых, так и левых отделов сердца. На самых ранних стадиях ремоделирования, задолго до появления общепринятых признаков ХЛС (гипертрофии и/или дилатации ПЖ), у больных ХОБЛ I-II стадии выявляются умеренные нарушения диастолической функции ПЖ I типа, а также тенденция к утолщению передней стенки ПЖ. Формирование ХЛС характеризуется появлением ЭхоКГ-признаков адаптивного, а у пациентов с признаками сердечной декомпенсации - дезадаптивного ремоделирования правых отделов сердца в виде утолщения передней стенки ПЖ, размеров ПЖ и ПП и постепенной трансформации диастолической дисфункции ПЖ I типа в дисфункцию II
типа (рестриктивную). Развитие эксцентрической ГПЖ в большинстве случаев свидетельствует о возникновении систолической дисфункции ПЖ и сопровождается уменьшением индекса H/D <0Д9 и степени переднезаднего укорочения AS % <2050%.
2. На определенном этапе ремоделирования сердца, особенно у больных с декомпенсированным легочным сердцем и выраженной эксцентрической гипертрофией ПЖ, а также у лиц с полной БПНПГ, в этот процесс закономерно вовлекаются левые отделы сердца, причем у большинства пациентов преобладают признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу, что способствует росту КДД, давления наполнения ЛЖ и размеров ЛП, умеренному увеличению систолического МСлж, КДОлж и ИСлж, а также некоторому возрастанию ММЛЖ. У пациентов с декомпенсированным ХЛС эти изменения нарастают и сопровождаются умеренно выраженной систолической дисфункцией желудочка и достоверным снижением ФВлж.
3. Длительная терапия селективными р2-адреномиметиками короткого действия (сальбутамолом, фенотеролом и др.) является малоэффективным и небезопасным методом лечения больных ХОБЛ и ХЛС, особенно пациентов с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии) и декомпенсированным легочным сердцем. Относительно кратковременное (не более 1-1,5 лет) уменьшение клинических проявлений бронхообструктивного синдрома и небольшое увеличение показателей ФВД и толерантности к физической нагрузке наблюдается только у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС и почти отсутствует у больных ХОБЛ III-IV стадии. Систематический прием короткодействующих бронхолитиков не приводит к уменьшению процесса формирования ХЛС и правожелудочковой ХСН, а также процесса ремоделирования ПЖ и ЛЖ и не влияет на летальность и частоту внеплановых госпитализаций в связи с обострением ХОБЛ или усугублением (или появлением) признаков ХСН.
Для повышения эффективности длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС в состав комплексной терапии, помимо бронходилататоров пролонгированного действия,,необходимо включать препараты, обладающие отчетливым противовоспалительным действиелі на слизистую дыхательных путей. Больным со среднетяжелым течением ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС показана комбинация фенспирида и р2-адреномиметика пролонгированного действия салметерола, а пациентам с ХОБЛ III-IV стадии и легочным сердцем - комбинированного препарата серетида (салметерол + флутиказон). Длительное лечение такими комбинациями сопровождается выраженным и стойким бронхолитическим и противовоспалительным эффектом и способствует уменьшению всех респираторных симптомов; частоты обострений ХОБЛ и улучшению показателей ФВД, а также оказывает слабое положительное влияние на процесс ремоделирования правых отделов сердца, формирование и прогрессирование ХЛС и ХСН, хотя и не снижает достоверно летальность больных ХОБЛ и ХЛС и частоту достижения 2-й комбинированной конечной точки.
Наиболее эффективным способом медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС является комбинированная терапия салметеролом и ингибитором АПФ в сочетании с противовоспалительными препаратами -фенспиридом (у пациентов с ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС) или флутиказоном (у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и ХЛС), которая отличается максимально выраженным бронходилатационным эффектом, быстрым и значительным уменьшением всех респираторных симптомов, частоты обострений ХОБЛ и достижения 1-й комбинированной конечной точки, а также существенным замедлением дальнейшего прогрессирования процесса ремоделирования сердца и падения систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ, что коррелирует с улучшением клинической картины заболевания, увеличением толерантности к физической нагрузке, тенденцией к небольшому снижению общей летальности, частоты прогрессирования (или появления) признаков ХСН и достижения больными 2-й комбинированной конечной точки. Эффект наблюдается не только у
больных со среднетяжелым течением заболевания, но и у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГУ НПЦ «Фтизиатрия», РБ №2 и №3 г. Якутска, а также терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы и- в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 19 ноября 2008 г. Материалы исследования были доложены также на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М.,1997), Международном симпозиуме по сравнительной электрокардиологии (Сыктывкар, 1998), на Всероссийской национальной ассамблее кардиологов (Саратов, 1998), на международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий» (М., 1999), на Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (г. Иваново, 2001), на Всероссийской ежегодной научной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (М., 2003), на научно-практической .конференции, посвященной 40-летию Красногорского военного госпиталя (М., 2003), на международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (М., 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (М., 2007), на IX Всероссийском конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (М., 2008), на научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития
здоровья населения Севера и Сибири» (г. Красноярск, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (М, 2008), на Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (г.Якутск, 2008).
Публикации
Всего по теме диссертации опубликованы 28 печатных работ, из них 8 - в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 331 странице машинописи, иллюстрирован 100 таблицами и 6 рисунками. Список литературы содержит 376 российских и иностранных источников.
Контингент обследованных, протокол и методы исследован
Загрязнению воздуха в настоящее время придается огромное значение в возникновении ХОБЛ. Наиболее опасными воздушными поллютантами являются двуокись азота, двуокись серы, озон, продукты неполного сгорания бензина (углеводороды, формальдегид) и др. Высокие концентрации воздушных поллютантов обнаруживают в индустриальных центрах, городах, поселках, где имеются промышленные предприятия и высокая концентрация выхлопных газов автотранспорта. Эти вещества оказывают сильное раздражающее и повреждающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, могут вызывать бронхоспазм и повышение гиперреактивности бронхов в ответ на воздействие других повреждающих факторов [194].
Особое значение придается экологии жилища, в частности повышению уровня диоксида азота, накоплению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях, гарью при приготовлении пищи в плохо вентилируемых помещениях и др. [374].
В последнее время стало известно, что в геноме человека существует несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. С дефицитом xi -антитрипсина, являющегося основным ингибитором эластазы нейтрофилов, связывают возникновении ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет [194]. Возникновению и прогрессированию ХОБЛ способствуют также наследственные дефекты альфа]-антихимотрипсина, альфа2-макроглобулина, витамин-Б-связывающего белка, цитохрома Р450 1А1 и др. [374]. Наличие наследственной предрасположенности к ХОБЛ может объяснить, почему у значительной части злостных курильщиков ХОБЛ не развивается.
Таким образом, анализ литературных данных позволяет сделать следующие выводы: 1. ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний органов дыхания и отличается тяжестью клинических проявлений, неуклонно прогрессирующим бронхообструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью, а также закономерным формированием ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности, ведущими к значительному снижению трудоспособности и преждевременной смерти больных ХОБЛ. 2. До настоящего времени в литературе отсутствуют достаточно надежные и достоверные сведения о распространенности ХОБЛ и ХЛС в РФ, что связано, прежде всего, со сложностью распознавания ранних стадий заболевания (ХОБЛ I-II стадии), а также с недостаточной осведомленностью врачей о современных критериях диагностики ХОБЛ. По данным официальной статистики, которая формируется по обращаемости населения за медицинской помощью и учитывает, как правило, только случаи тяжелого течения заболевания, распространенность ХОБЛ составляет от 7-9 до 15-17 на 1000 взрослого населения. Однако по данным многочисленных эпидемиологических исследований организованного и неорганизованного населения распространенность ХОБЛ существенно выше и достигает не менее 8-10%. 3. Заболеваемость ХОБЛ и ХЛС существенно колеблется в зависимости от климатогеографических особенностей региона. Относительно низкие показатели заболеваемости приводятся для регионов с мягким климатом. Распространенность ХОБЛ в восточной Сибири и в регионах Крайнего Севера значительно выше, чем в центральной части России и колеблется от 14 до 35% и более. Известно лишь небольшое количество работ, относящихся к периоду 80-90-х годов прошлого века, в которых изучалась распространенность ХБ среди организованного населения, занятого в горнодобывающей промышленности Республики Саха (Якутия), тогда как изучению распространенности заболеваний органов дыхания среди сельских жителей Якутии посвящены единичные сообщения. Таким образом, в настоящее время достоверные данные об истинной распространенности ХОБЛ у современного городского и сельского населения Республики Саха (Якутия) практически отсутствуют. 4. Заболеваемость ХОБЛ зависит от действия многочисленных неблагоприятных факторов, наиболее важными из которых, помимо климатогеографических особенностей региона, являются табакокурение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, особенно у лиц, проживающих в сельской местности, частые респираторные инфекции, генетическая предрасположенность к возникновению ХОБЛ и др. Республика Саха (Якутия) отличается резкоконтинентальным климатом, значительными колебаниями температуры в течение года, длительным действием холодового фактора и повышенной влажности воздуха, а также значительным распространением табакокурения, что сопровождается частыми респираторными инфекциями, снижением естественной резистентности тканевых структур легких к воздействию факторов внешней среды, нарушением противоинфекционного иммунитета и мукоцилиарного аппарата бронхов с гиперплазией бокаловидных клеток, гиперкринией и дискринией. 5. Большинство эпидемиологических исследований, посвященных изучению распространенности ХОБЛ, проводились без использования скринингового спирометрического определения основных показателей ФВД, и, следовательно, без учета современных критериев диагностики различных стадий ХОБЛ. 6. В отечественной и зарубежной литературе полностью отсутствуют данные о распространенности ХЛС у больных ХОБЛ, поскольку исследования с использованием надежных методов оценки давления в ЛА на большом количестве больных ХОБЛ никогда не проводили. По данным аутопсий ХЛС выявляют у 40% всех больных, умерших от ХОБЛ.
Клиническая характеристика обследованных и методы исследования
В основу этой части работы положены результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования 229 больных ХОБЛ, в части случаев осложненной ХЛС.
Диагноз ХОБЛ ставился по общепринятым критериям [5, 38, 186, 192, 267, 268] на основании типичной клинической картины заболевания (длительный кашель с отделением мокроты, интермиттирующая лихорадка, постепенно нарастающая одышка со снижением толерантности к физическим нагрузкам, сохраняющаяся вне обострений заболевания, характерная аускультативная картина в легких), анамнестических данных (типичные обострения заболевания), рентгенологической картины (наличие обструктивной эмфиземы легких, пневмосклероза, изменений легочного рисунка и др.), а также результатов исследования функции внешнего дыхания (обструктивный или смешанный тип ДН с прогрессирующим снижением ОФВі). Таким образом, для всех обследованных больных было характерно сочетание бронхообструктивного синдрома и поражения респираторных отделов легких. В части случаев (124 человека) у больных выявлялись признаки компенсированного или декомпенсированного ХЛС и ЛАГ (по клиническим и эхокардиографическим данным).
Таким образом, основными критериями включения больных в эту часть исследования явилось: 1. Наличие достоверных клинических и инструментальных признаков ХОБЛ (хронический кашель, отделение мокроты, прогрессирующая одышка); 2. ОФВі/ФЖЕЛ меньше 70% от должных величин; 3. Информированное согласие пациента. Тяжесть течения заболевания оценивалась по классификации GOLD, пересмотра 2003 г. (см. ниже) Критериями диагностики хронического легочного сердца являлись: 1. общепринятые клинические и инструментальные признаки ГПЖ и/или расширения полости ПЖ и ПП [74, 152, 153, 186]; 2. эхокардиографические признаки повышения СрДЛА 20 мм рт.ст.; 3. клинические признаки «застоя» в большом круге кровообращения (гепатомегалия, отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, гидроторакс, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс и др.); 4. ЭхоКГ-признаки систолической дисфункции ПЖ. Следует подчеркнуть, что в каждом конкретном случае клинико-инструментальная диагностика ХЛС основывалась на выявлении 2-х и более критериев, описанных выше. Критериями исключения пациентов из исследования явились: Признаки выраженного бронхоспазма и частые приступы удушья у больного с сопутствующей бронхиальной астмой. Выявление острого ИМ или нестабильной стенокардии. Наличие сопутствующей ИБС менее 3-х месяцев после перенесенного острого ИМ (или операции на КА). Наличие сопутствующей умеренной или тяжелой АГ. Мозговой инсульт, перенесенный менее 6-ти месяцев назад. Сопутствующее органическое поражение клапанов. Наличие врожденных заболеваний сердца. Наличие миокардита, перикардита или кардиомиопатий. Отказ от продолжения исследования. Клинико-инструментальное исследование больных ХОБЛ и ХЛС проводилось в период относительной ремиссии ХОБЛ и отсутствия признаков обострения воспалительного процесса в легких и бронхах Все больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 105 пациентов ХОБЛ, у которых отсутствовали достоверные признаки ХЛС. 2-ю группу составили 71 больной ХОБЛ с признаками компенсированного ХЛС. В 3-ю группу вошли 53 больных с признаками декомпенсированного ХЛС и правожелудочковой ХСН. Клиническая характеристика больных всех трех групп представлена в таблицах 2.1-2.3. В первую группу вошли 105 пациентов ХОБЛ без клинических, рентгенологических, электрокардиографических и эхокардиографических признаков ХЛС (табл. 2.1). Средний возраст больных составил 43,2±1,6 лет, средняя длительность заболевания ХОБЛ - 6,2±1,8 лет. Около 70% больных страдали ХОБЛ менее 8 лет и 32 человека (30,5%) - 8 лет и больше. Минимальным было и среднее количество обострений хронического воспалительного процесса в легких (1,51±0,3 в год), причем затяжное течение обострений (более 2 мес.) выявлялось только у 22 больных (20,9%). Наиболее распространенными факторами риска (ФР), способствующими возникновению и прогрессированию хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе явилось табакокурение (68,6%). Частые рецидивы ОРВИ наблюдались у 22 человек (20,9%), контакт с сельскохозяйственными поллютантами - у 10 человек (9,5%), запыленность на рабочем месте - у 21 человека (20,0%),.хроническая очаговая инфекция в ротоглотке - у 18 человек (17,1%), злоупотребление алкоголем - у 44 человек (41,9%). Мягкая АГ выявлена у 16 пациентов (15,2%), артериальная гипотония - у 22 человек (20,9%), суправентрикулярная ЭС - у 14 больных (13,3%), неполная БПНПГ - у 28 пациентов (26,7%), заболевания органов пищеварения - у 23 человек (21,9%), ожирение - у 12 больных (11,4%). Признаков ИБС и ХСН не было обнаружено ни у одного больного 1-й группы. В момент первичного обследования, проведенного в период относительной стабилизации ХОБЛ, у большинства пациентов 1-й группы имелись те или иные клинические признаки хронического воспалительного процесса в легких (кашель, отделение слизисто-гнойной мокроты, аускультативные признаки хронического бронхита), а также умеренные клинические проявления обструктивной ДН (табл. 2.2). По данным компьютерной спирографии (табл. 2.3) было выявлено небольшое снижение по сравнению с должными величинами средних значений ОФВі/ФЖЕЛ, ПОС, МОС25-75 и других показателей ФВД. Рентгенологические признаки эмфиземы легких были также обнаружены у большинства больных. По данным клинико-инструментального исследования ХОБЛ I стадии была диагностирована у 74 больных (70,5%) и ХОБЛ II стадии - у 31 пациента 1-й группы (29,5%).
Информативность электрокардиографических признаков ХЛС у больных ХОБЛ
В табл. 2.4 представлены результаты сравнительного анализа нарушений систолической и диастолической функции ПЖ, а таюке изменений среднего давления в ЛА (СрДЛА) у больных ХОБЛ и ХЛС. Из таблицы видно, что у пациентов 1-й группы (без общепринятых признаков ХЛС) наблюдается лишь статистически недостоверная тенденция (р 0,05) к небольшому увеличению уровня СрДЛА по сравнению с пациентами контрольной группы. Статистически значимое увеличение этого гемодинамического параметра обнаруживалось только у больных 2-й и 3-й групп с верифицированным ХЛС (р 0,001). При этом уровень СрДЛА у пациентов 3-й группы с декомпенсированным ХЛС в целом оказался более высоким, чем у больных ХЛС 2-й группы, у которых отсутствовали признаки ХСН (р 0,05). Тем не менее, подъем давления в ЛА у больных 2-й и 3-й групп был умеренным и в среднем не превышал, соответственно 22,6±1,2 мм рт.ст. и 27,4±1,2 мм рт.ст.
Анализ индивидуальных значений СрДЛА показал, что у большинства больных с верифицированным ХЛС величина этого гемодинамического параметра превышает 20 мм рт.ст. В то же время следует подчеркнуть, что у 19 из 71 пациента 2-й группы (26,8%) и у 5 человек 3-й группы (9,4%) уровень давления в ЛА был меньше 20 мм рт.ст. С другой стороны, у 16 пациентов 1-й группы без признаков ХЛС (15,2%) СрДЛА оказалось выше указанного порогового значения. Таким образом, прямая зависимость наличия или отсутствия признаков легочного сердца и уровня СрДЛА, определенного нами в покое, во многих случаях отсутствовала. Оценивая эти результаты, можно предположить, что уровень среднего давления в ЛА, определяемый у больных ХЛС только в покое, далеко не всегда отражает степень повышения легочного сосудистого сопротивления и выраженность соответствующих изменений в сердечной мышце. Следует также учитывать, что уровень давления в ЛА в известной степени зависит от величины сократительной способности и диастолического объема ПЖ, наличия или отсутствия трикуспидальной регургитации, от величины преднагрузки на ПЖ и некоторых других гемодинамических параметров [152, 153, 356], что особенно важно учитывать у больных 3-й группы с декомпенсированным ХЛС.
Наконец, при оценке диагностического значения СрДЛА следует также иметь в виду методические трудности его определения, поскольку известно, что у пациентов с выраженной эмфиземой легких не всегда возможна достаточно хорошая визуализация потока крови через клапан ЛА [171, 196]. Так или иначе, уровень СрДЛА, определяемый эхокардиографически в покое, далеко не всегда может служить достаточным основанием для диагностики функциональных или органических изменений в сосудах малого круга кровообращения, а также наличия или отсутствия легочного сердца у больных ХОБЛ.
Вторым важнейшим признаком, характерным для больных ХЛС, является увеличение толщины передней стенки ПЖ (ТПСпж). В нашем исследовании, так же как и в работах других авторов [74], за критерий диагностически значимого утолщения передней стенки ПЖ были приняты значения 5 мм. Средние значения ТПСпж у больных 1-й группы составили 4,62±0,2 мм, что достоверно отличалось (р 0,05) от соответствующего показателя у пациентов контрольной группы (3,86±0,3 мм), указывая на отчетливо выраженную тенденцию к возрастанию массы миокарда ПЖ задолго до появления достоверных признаков легочного сердца. Мало того, у 12 из 105 больных 1-й группы (11,4%) ТПСпж оказалась больше 5,0 мм. Однако это не явилось основанием для отнесения больных к группе пациентов с компенсированным ХЛС (2-я группа) в связи с тем, что в соответствии с принятым нами алгоритмом диагноз ГПЖ считался вероятным только при наличии не менее 3-х клинико-инструментальных критериев ХЛС, описанных выше.
Достоверные отличия ТПСпж от нормы были обнаружены у больных 2-й (р 0,05) и особенно 3-й группы (р 0,001), у которых средние значения этого параметра составили, соответственно 5,29±0,2 мм и 5,80±0,2 мм. Тем не менее, у 11 человек 2-й группы (10,5%) и у 3 человек 3-й группы (5,6%) значения ТПСпж не превышали 4,8 мм, и диагноз ХЛС был поставлен на основании других клинических и эхокардиографических признаков легочного сердца (см. ниже).
Таким образом, по меньшей мере, тенденция к повышению толщины стенки ПЖ по сравнению с контролем была обнаружена у большинства пациентов ХОБЛ, независимо от наличия или отсутствия общепринятых признаков ХЛС. Естественно, у больных с декомпенсированным ХЛС величина ТПСпж оказалась наиболее значительной, что соответствовало более выраженной ГПЖ у этих больных. Интересно, что в целом толщина передней стенки ПЖ лишь в небольшой степени коррелировала с уровнем СрДЛА в покое (г = 0,29; р 0,05).
Одними из основных показателей, отражавших процесс ремоделирования сердца у больных ХОБЛ, являются конечно-систолический (КСРпэгс) и конечно-диастолический размеры (КДРпж) ПЖ. У больных ХОБЛ без признаков ХЛС (1-я группа) размеры ПЖ как в систолу, так и в диастолу достоверно не отличались от аналогичных показателей у лиц контрольной группы (р 0,05), тогда как у пациентов 2-й группы с верифицированным ХЛС было обнаружено умеренное, но статистически значимое увеличение КДРпж и КСРпж (р 0,001).
Клиническая характеристика больных и протокол исследования и лечения
Данный раздел посвящен анализу информативности отдельных клинических и электрокардиографических признаков ХЛС у больных ХОБЛ. Результаты анализа представлены в таблице 3.6. Как видно из таблицы, для больных ХОБЛ, имеющих достоверные признаки ХЛС (2-я и 3-я группы) наиболее характерными оказались два клинических признака: более пожилой возраст больных; большая длительность заболевания ХОБЛ. Так, средний возраст пациентов 2-й и 3-й групп составил, соответственно, 54,2±2,6 лет и 61,8±2,4 лет, достоверно отличаясь (р 0,01) от среднего возраста больных 1-й группы (43,2±1,6 лет). Возраст 69% больных без признаков ХЛС не превышал 50 лет, тогда как 73% и 92% больных 2-й и 3-й групп были старше 50 лет. Разница статистически достоверна (р 0,001). Средняя длительность заболевания ХОБЛ также была выше у больных с верифицированным ХЛС (р 0,01): длительность заболевания 8 лет была характерна для 70,4% больных 2-й группы и для 88,7% больных 3-й группы. У пациентов 1-й группы длительное течение заболевания ( 8 лет) регистрировалось только у 21% больных (р 0,001). У пациентов 2-й и особенно 3-й группы выше была частота ежегодных обострений ХОБЛ. Что касается остальных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем и наличие в анамнезе частых повторных ОРВИ), они, вероятно, имели отношение, прежде всего, к возникновению и прогрессированию хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе и прямо не ассоциировались с наличием или отсутствием признаков ХЛС. В таблице 3.7 представлена частота выявления отдельных клинических признаков ХОБЛ и ХЛС у обследованных нами больных. Понятно, что часть из этих неспецифических признаков не были проявлениями собственно ХЛС. В то же время у пациентов с верифицированным ХЛС они встречались значительно чаще, чем у больных без признаков ХЛС (1-я группа), свидетельствуя об известной взаимосвязи тяжести ДН и хронического воспалительного процесса в легких и наличия ЛАГ и ХЛС. Так, одышка встречалась у большинства обследованных нами больных ХОБЛ, однако у пациентов 2-й и 3-й групп она, как правило, была более выраженной и появлялась при небольшой физической нагрузке или в покое (р 0,05). Отдельные проявления выраженного бронхообструктивного синдрома (приступы малопродуктивного кашля, наличие высоких сухих хрипов в легких и др.) также достоверно чаще встречались у больных ХЛС (р 0,05-0,001). Одним из самых информативных клинических признаков ХЛС было наличие у больных ХОБЛ выраженного разлитого сердечного толчка и эпигастральной пульсации, что прямо указывало на наличие эксцентрической ГПЖ. Усиленный разлитой сердечный толчок выявлялся более чем у ХА больных с компенсированным ХЛС (2-я группа) и более чем у 80% больных 3-й группы с декомпенсированным легочным сердцем. Фибрилляция предсердий и ЖЭ, не обусловленные иной патологией сердца (ИБС, АГ, пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты и др.), встречались исключительно у больных 2-й и 3-й групп с верифицированным ХЛС, хотя их частота и не превышала в целом 17,1-31,6%. Сердцебиения и/или перебои в работе сердца отмечали более 30% больных с компенсированным ХЛС и более 85% больных с декомпенсированным ХЛС, что превышало частоту выявления этих признаков у пациентов 1 -й группы (р 0,05-0,01). Рецидивирующий отечный синдром наблюдался исключительно у больных с признаками ХСН (3-я группа), тогда как набухание шейных вен встречалось не только у пациентов с правожелудочковой декомпенсацией, но и у больных 2-й и даже 1-й группы, вероятнее всего, свидетельствуя о наличии у этих больных повышенного ЦВД экстракардиального происхождения, например в результате нарушения притока крови к правым отделам сердца вследствие повышения внутригрудного давления). Цианоз также выявлялся у большинства больных ХОБЛ, хотя у больных 1 -й группы он был проявлением умеренной ДН и бронхообструктивного синдрома, а у пациентов 2-й и 3-й групп имел кардиальный и/или смешанный генез. Интересно, что смещение вниз нижнего края печени выявлялось не только у большинства больных с признаками правожелудочковой ХСН, но и у 10 больных с компенсированным ХЛС (14,1%), являясь, вероятно, следствием выраженной эмфиземы легких и опущения печени. Асцит выявлялся лишь у 3-х больных с декомпенсированным ХЛС. Таким образом, наиболее надежными и специфическими клиническими признаками ремоделирования сердца у больных ХОБЛ и ХЛС являлись: усиленный разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация; гепатомегалия (в том числе у пациентов с компенсированным ХЛС); разнообразные нарушения ритма сердца, в первую очередь, ФП и ЖЭ; рецидивирующий отечный синдром (исключительно у больных с признаками ХСН); шум трикуспидальной регургитации. Однако, несмотря на высокую специфичность перечисленных признаков, их низкая чувствительность ограничивает использование этих критериев для клинической диагностики ХЛС. В то же время можно видеть, что существенное значение для клинической диагностики легочного сердца могут иметь некоторые неспецифические клинические признаки, отражавшие тяжесть ДН и наличие выраженного бронхообструктивного синдрома, которые также ассоциировались с формированием ХЛС: одышка в покое или при небольшой физической нагрузке; приступы надсадного малопродуктивного кашля; наличие высокотональных (дискантовых) сухих хрипов в легких; Эти последние данные полностью подтверждались результатами сравнительного анализа показателей ФВД у пациентов трех групп, представленными в таблице 3.8. Как видно из таблицы, у пациентов всех трех групп средние значения ОФВ ФЖЕЛ были меньше 70% от должных величин, что соответствовало одному из спирографических критериев диагностики ХОБЛ. Средние значения ОФВі у больных 1-й группы (без ХЛС) составили 76,5±2,2%, у пациентов 2-й группы (компенсированное ХЛС) - 57,8±2,1 %, а у больных 3-й группы (декомпенсированное ХЛС) -36,9±1,9 %. Такая же динамика отмечена для остальных показателей ФВД (СОС25-75 и ПОСВЫд.). Разница всех величин статистически достоверна (р 0,05-0,001).
