Введение к работе
Актуальность темы
Гипертоническая болезнь (ГБ) является широко распространенным и опасным своими осложнениями сердечно-сосудистым заболеванием, которое поражает людей в самом активном возрасте (Крюков Н.Н., Кельцев В.А., 2006; Кузнецов Г.П., 2007; Дупляков Д.В., 2008; Чазов Е.И., 2009).
В декларации совещания Всемирной лиги по гипертензии (2 октября 2012) подчёркивалась значимость артериальной гипертонии (АГ), и было констатировано, что именно это заболевание является важнейшей проблемой здравоохранения всех стран мира.
Высокая распространенность, способность запускать «сердечнососудистый континуум» и приводить к развитию других заболеваний и осложнений диктует необходимость поиска наиболее ранних признаков вовлечения сердца в патологический процесс.
В настоящее время в понятие «гипертоническое сердце» вкладывается структурно-функциональная перестройка лишь левого желудочка (ЛЖ), сопровождающаяся его диастолической дисфункцией (Агеев Ф.Т., 2005). Однако, существуют разрозненные данные о том, что при АГ нередко в процесс ремоделирования сердца первым вовлекается правый желудочек (ПЖ). Beker B.S. и соавт. (1987) в своём исследовании указывают на то, что на диастолическую функцию (ДФ) при АГ оказывает влияние межжелудочковое взаимодействие. В отечественной и зарубежной литературе нет основополагающих работ, посвященных изучению взаимосвязи структурно - функциональных изменений правого и левого желудочков при ГБ, не определено окончательно место структурно-функциональной перестройки ПЖ при ГБ. По многим вопросам межжелудочковых взаимодействий при АГ отсутствует единая точка зрения. Это связано с трудностями неинвазивной оценки параметров ПЖ (Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова С.В., 2006). В этой связи возникает необходимость изучения взаимосвязи структурных изменений ПЖ и ЛЖ, а также их ДФ.
Из показателей, характеризующих ДФ ЛЖ, наиболее важной прогностической ценностью обладает отношение E/Em (А.Б. Хадзегова, С.В. Иванова, Н.И. Герасимова и др., 2004). Прогностически-значимые показатели нарушения функции ПЖ до сих пор не разработаны.
Достаточное количество исследований посвящено изучению ПЖ при ГБ в стадии развившихся структурных и функциональных изменений ЛЖ (Laragh J., 1974, Ланг Г.Ф., 1950). Но совсем мало работ посвящено изучению возможностей ранней диагностики ремоделирования ПЖ у больных ГБ в то время, когда гипертрофия ПЖ и ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ и снижение фракции выброса ещё отсутствуют. Это диктует необходимость выявления наиболее информативных показателей, характеризующих ранние изменения функционального состояния ПЖ, что позволит предупреждать его структурные нарушения при АГ.
Нет основополагающих работ по исследованию правых отделов на ранних этапах ремоделирования сердца при вторичных АГ: первичном альдостеронизме (ПА) с гипертензивным синдромом и вазоренальной артериальной гипертонии (ВАГ). Вместе с тем, отличия изменений правых отделов сердца на самых ранних этапах ремоделирования при АГ различного генеза могли бы составить основу ранней дифференциальной диагностики. Концепция лечения пациентов с ПА и ВАГ построена без учета структурно-функциональных изменений ПЖ и их взаимосвязи с прогнозом заболевания.
Исследования, посвящённые ремоделированию сердца, часто не имеют прикладного результата. Изучение же вышеизложенных вопросов несёт в себе огромный практический интерес, так как способствует разработке клинических рекомендаций, которые позволят повысить качество обследования пациентов с АГ, усовершенствовать методику обнаружения и дифференциальной диагностики АГ различного генеза, осуществить динамическое наблюдение с целью предотвращения необратимых осложнений.
Цель исследования: оптимизировать раннюю диагностику изменений правых отделов сердца у больных АГ различного генеза.
Задачи исследования:
-
Изучить структурно-функциональные параметры ПЖ и центральной гемодинамики на этапах ремоделирования при АГ различного генеза.
-
Выявить наиболее ранние функциональные изменения ПЖ сердца на доклинической стадии ГБ и при ПА.
-
Исследовать особенности структурно-функциональных изменений ПЖ на этапах ремоделирования сердца при АГ различного генеза.
-
Определить взаимосвязь структурного состояния ПЖ со структурным состоянием и диастолической функцией ЛЖ сердца при АГ различного генеза.
-
Выявить взаимосвязь диастолической функции ПЖ с диастолической функцией и структурным состоянием ЛЖ при АГ различного генеза.
Научная новизна исследования
Осуществлен системный подход в оценке морфофункциональных изменений правых отделов сердца и центральной гемодинамики на этапах ремоделирования сердца при АГ различного генеза в процессе антигипертензивной терапии. Получены новые данные при изучении комплекса наиболее информативных показателей, характеризующих состояние ПЖ и центральной гемодинамики при АГ.
Впервые изучены особенности структурно-функциональных изменений ПЖ на этапах ремоделирования сердца при ПА и ВАГ. Исследована взаимосвязь структурно-функциональных параметров ПЖ и ЛЖ при вторичных АГ (ПА, ВАГ) и ГБ.
Прослежены отличительные особенности структурного ремоделирования и нарушения ДФ ПЖ при АГ различного генеза.
Усовершенствован алгоритм использования инструментальных методов диагностики патологических изменений правых отделов сердца при АГ.
Практическая значимость работы
Изучение специфики поражения правых отделов сердца и центральной гемодинамики при различных видах АГ обосновывает поэтапность вовлечения в процесс различных звеньев патологических изменений.
Результаты исследования показали долевое участие ПЖ в процесс ремоделирования сердца, указали на раннее развитие диастолической дисфункции ПЖ, нередко предшествующей структурно-функциональным изменениям ЛЖ. Это повышает эффективность риск-стратификации больных, позволяет уточнить риски сердечно-сосудистых осложнений, связанных с гипертрофией правых отделов сердца и своевременно разработать программу ранней профилактики ремоделирования сердца, предотвращающую развитие сердечной недостаточности.
В ходе исследования выявлены отличительные особенности нарушения ДФ ПЖ и ЛЖ в процессе ремоделирования сердца при ПА и ВАГ, что упрощает процесс дифференциальной диагностики и позволяет своевременно проводить хирургическую коррекцию данных патологий.
Выработан комплекс наиболее информативных показателей эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования, характеризующих структурно-функциональное состояние ПЖ при АГ различного генеза в процессе антигипертензивной терапии. Внедрение диагностического алгоритма при АГ повышает эффективность риск-стратификации больных, оптимизирует медикаментозную коррекцию и улучшает прогноз заболевания.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы врачей отделения кардиологии и Центра артериальной гипертензии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Самара, клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, в педагогические модули преподавания студентам 5 курса лечебного факультета и врачам по разделу кардиологии в курсе преподавания внутренних болезней на кафедре внутренних болезней СамГМУ. Оформлено рационализаторское предложение «усовершенствование методики ранней эхокардиографической диагностики артериальной гипертонии различного генеза (зарегистрировано под №249 от 16.04.2013 г.).
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» (Нижний Новгород, 2011 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные – медицине» (Самара, 2010,2011,2012 гг.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней и факультетской терапии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (17 апреля 2013 года).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изолированное изменение ДФ ПЖ на доклинической стадии развития ГБ, в отсутствии структурно-функциональных изменений ЛЖ, можно использовать в качестве дополнительного критерия ранней дифференциальной диагностики данного заболевания.
2. У пациентов с ВАГ чаще, чем при ПА и ГБ, встречается прогностически- неблагоприятная концентрическая гипертрофия (КГ) ЛЖ в сочетании с увеличением КДР и ТС ПЖ, а так же тяжелая степень диастолической дисфункции (ДД) ПЖ и ЛЖ, что может являться дополнительным фактором при риск-стратификации пациентов с АГ.
3. Усовершенствована программа дифференциально-диагностического поиска первичной и вторичных АГ.
4. При АГ различного генеза эхокардиография должна основываться на исследовании структурно-функциональных параметров правых отделов сердца: толщины передней стенки (ТС) и площади в диастолу, конечного диастолического размера (КДР) и конечного диастолического объёма (КДО), конечного систолического объёма (КСО), максимальной скорости раннего наполнения Е, максимальной скорости наполнения во время систолы предсердий А и отношения пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения Е/А наряду с левыми его отделами.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ: 6 тезисов и 4 научных статьи, в том числе 3 статьи – в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов научных работ.
Объем и структура диссертации
