Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает ведущие позиции как в структуре заболеваемости, так и в структуре инвалидизации. Ее распространенность, по данным мировой статистики, достигла 1-2% (Ю.Н. Беленков, 2002). Российские эпидемиологические исследования последних лет констатируют наличие более 8 миллионов человек с симптомами ХСН, из которых 3,4 миллиона имеют III-IV ФК (NYHA) (Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, 2004; И.В. Фомин, 2006). По данным исследований ЭПОХА-ХСН и регистра SOLVD в России распространенность ХСН равна 7%, а доля сердечной недостаточности ишемического генеза составляет 60-68%.
Одной из реальных причин увеличения смертности на фоне ХСН являются тромботические и тромбоэмболические инциденты, частота которых варьирует от 1,6 до 15% в зависимости от тяжести недостаточности кровообращения (2007-2009). По данным различных исследований (SOLVD, SAVE, V-HeFT, PREVENT, MEDENOX, ПРОСТОР) частота тромбоэмболий у больных ХСН составляет 1,6-2,5% в год при легкой и среднетяжелой форме и 5-14,5% при тяжелой сердечной недостаточности. По результатам исследования PREVENT риск тромбозов и тромбоэмболий возрастает со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (Е.П. Панченко, 2007).
Частота тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при ХСН диктует необходимость дополнительного использования корректоров гемостаза. Тромбофилия, облигатная на этапах сердечной недостаточности, клинически проявляется артериальными и венозными тромбозами. Поэтому, несмотря на многогранность позитивных эффектов базисной терапии, частота тромбогенных событий даже на фоне приема антиагрегантов у больных ХСН остается высокой.
Большая часть исследований по частоте выявления тромботических и тромбоэмболических событий на фоне ХСН уделена группе больных с III-IV ФК недостаточности кровообращения. Детально изучено состояние гемостаза на фоне терапии антикоагулянтами при декомпенсации ХСН. Однако, данные, отражающие связь лабораторной тромбофилии с возникновением клинически значимых тромботических и тромбоэмболических событий у больных ХСН II-III ФК в период компенсации, фрагментарны и противоречивы. Для этой группы нет четких рекомендаций по выбору средств с антитромботическим действием, как и сведений о распространенности венозных тромбоэмболий на фоне стабильного течения ХСН.
Нейрогуморальная парадигма ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности включает, в том числе активацию и симпатоадреналовой системы, которая «работает» протромбогенно (Л.А. Некрутенко, А.В. Туев, С.Н. Терещенко, D.L. Bhatt, 2006). Поэтому применение блокаторов -адренорецепторов в составе программной терапии ХСН создает теоретические предпосылки для их изучения в качестве возможных препаратов, оптимизирующих систему гемостаза, что может быть использовано в профилактике возникновения тромбозов у данных больных.
Изложенный постулат определил выбор темы нашего исследования: изучить гипотезу о применении -АБ в качестве возможных средств антитромботической поддержки у больных ХСН. Оценка актуальных плейотропных эффектов проводилась с использованием -адреноблокаторов различной селективности.
Для оценки вклада сердечной недостаточности без дополнительных тромбогенных факторов риска в структуру ТЭО в исследование не включались больные, имеющие такие факторы. Поиск причин тромботических инцидентов, возникающих в период наблюдения, заключался в динамическом исследовании системы гемостаза, состояния вен нижних конечностей и сосудов малого круга кровообращения.
Цель: изучить состояние основных параметров системы гемостаза, венозного коллектора нижних конечностей и сосудов малого круга кровообращения у больных ХСН постинфарктного генеза в процессе программной терапии, включающей -адреноблокаторы различной степени селективности.
Задачи
-
Провести сравнительную оценку основных звеньев системы гемостаза у больных ХСН постинфарктного генеза II-III ФК в процессе программной терапии с включением карведилола или метопролола тартрат, наиболее часто используемого в реальной клинической практике.
-
Оценить конечную точку тромботических событий по частоте возникновения тромбозов глубоких вен голеней, в том числе бессимптомных, у пациентов со стабильным течением ХСН в ходе комплексной терапии.
-
Проанализировать состояние малого круга кровообращения (сцинтиграфия легких) у изучаемых больных при наличии документированного тромбоза вен голеней.
-
Представить сравнительную характеристику структурно-функциональных особенностей миокарда больных ХСН обеих групп в процессе программной терапии.
-
Провести сравнительное исследование взаимоотношений основных параметров гемостаза и структурно-функциональных показателей миокарда в наблюдаемых группах.
-
В сравнительном аспекте исследовать клиническое состояние, толерантность к физическим нагрузкам, а также качество жизни больных с постинфарктной недостаточностью кровообращения в процессе лечения с использованием обеих программ.
Научная новизна. Проведено комплексное исследование основных звеньев системы гемостаза у больных ХСН, дисфункция которой может представлять дополнительные механизмы патогенеза ТЭО. Впервые изучена возможность коррекции системы гемостаза с помощью включения в программную терапию неселективного 1-адреноблокатора третьего поколения с периферическим вазодилатирущим и антиоксидантным действием карведилола и высокоселективного метопролола тартрат.
Полученные данные позволили сформулировать концепцию, согласно которой постинфарктную ХСН II-III функциональных классов стабильного течения следует трактовать как хроническую лабораторную тромбофилию, а также обозначить -АБ в составе основной программы лечения сердечной недостаточности в качестве реальных корректоров функции гемостаза, признав при этом приемущества карведилола – 1-адреноблокатора с периферическим вазодилатирущим и антиоксидантным действием.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине. Для верификации лабораторной тромбофилии и тромбоэмболических осложнений предложены современные, простые, легковоспроизводимые, неинвазивные методики, в том числе коагулограмма, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, эхокардиография.
Изучение свойств карведилола и метопролола тартрат позволяет обосновать индивидуальный подход к выбору -АБ в лечении ХСН. Более выраженная способность карведилола оптимизировать систему гемостаза, обратное ремоделирование миокарда и качество жизни позволяет признать его приоритетным препаратом для включения в программную терапию ХСН постинфарктного генеза.
Положения, выносимые на защиту
-
Хроническая недостаточность кровообращения характеризуется лабораторной тромбофилией с дисфункцией всех звеньев системы гемостаза. Карведилол существенно превосходит метопролол тартрат, применяемый в реальной клинической практике, в оптимизации функции гемостаза, включая стратегически важные эндотелиальное и антикоагуляционное звенья, что позволяет использовать его в качестве дополнительного средства антитромботической поддержки.
-
ХСН постинфарктного генеза II и III ФК стабильного течения без дополнительных факторов тромбогенного риска в процессе программной терапии на фоне лабораторной тромбофилии сопровождается возникновением венозных тромбоэмболий в 1,66% случаев.
-
Ремоделирование сердца при ХСН постинфарктного генеза проявляется гипертрофией миокарда левого желудочка, увеличением полости левого предсердия и сопровождается снижением насосной функции миокарда. Четырехмесячная комплексная терапия сердечной недостаточности с включением -адреноблокаторов способствует обратному ремоделированию левого желудочка, более значимому при использовании карведилола.
-
Декомпенсация ХСН проявляется снижением качества жизни и уменьшением толерантности к физическим нагрузкам. Оптимизирующее действие карведилола на клиническое состояние больных существенно превосходит возможности метопролола тартрат, используемого в реальной клинической практике.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница». Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» от 31 марта 2010 года.
Основные положения диссертации представлены на заседаниях Ассоциации врачей терапевтического профиля Пермского края (Пермь, 2007) и научных сессиях ПГМА (2006-2007 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 наименований печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила анкетирование, назначала актуальное обследование, проводила аналитическую оценку результатов лабораторных и инструментальных данных, а также систематизацию полученного клинического материала с составлением статистических таблиц и статистической обработкой результатов.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 130 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 245 источников, 100 из которых зарубежные. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками.
![Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4587/192763.png "Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Денисова Ирина Давидовна")
