Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет большую медико-социальную значимость во всем мире. В лечении ИБС широко применяются различные методы механической реваскуляризации миокарда. В последние годы наблюдается увеличение количества выполненных операций аортокоронарного шунтирования (АКШ). Если в Европе и в Соединенных Штатах Америки количество операций варьирует от 100 до 160 тыс. в год, то в РФ намного меньше — около 13 тысяч (Оганов Р. Г.2002., Бокерия, Л. А 2006.). Эта же тенденция сохраняется в последующие годы. Однако серьезную проблему при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) представляют геморрагические осложнения.
Частота повышенных кровопотерь достигает 25%, что в 4 раза повышает риск смертности, стоимость лечения и удлиняет сроки госпитализации пациента (Шевченко. Ю.Л. 1999., Локшин Л. С.2002., Despotis G.J.,Filos К.S. 1996. ). Основными причинами повышенной кровопотери могут быть различные нарушения в системе гемостаза, в 34% случаев встречаются нарушения в тромбоцитарном звене, в (29%) — активация системы фибринолиза, у (21%) — нарушение в коагуляционном звене и у 10% — сочетанные нарушения. Нарушения в системе гемостаза, нередко возникающие после ИК, могут существенно утяжелять течение послеоперационного периода (Чернышева Г.Г. 2008). К повышенной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде предрасположены пациенты, принимающие на дооперационном этапе ацетилсалициловую кислоту (АСК). До сих пор обсуждается значимость сроков отмены аспирина перед операцией. Мнения варьируют от полного отрицания этой проблемы до необходимости обязательной отмены не менее чем за несколько дней до коронарного шунтирования. При этом хорошо известно, что подавляющее большинство больных с ОКС во всем мире переносят вмешательства на фоне терапии дезагрегантами (Eagle К.А.2004).
Ввиду того, что послеоперационные кровотечения могут оказаться жизнеугрожающими - вопросам прогнозирования риска их развития, профилактики, дифференциации определения механизмов возникновения к терапии придается особое значение (Ferraris V A., Ferraris S.P. 2005 ).Тем не менее, факторы, способствующие возникновению повышенной кровопотери при коронарном шунтировании, окончательно не определены. Актуально в этом плане выявление факторов риска, связанных, в частности, с лекарственной индукцией нарушений системы гемостаза. Последнее диктует необходимость оптимизации поиска тестов, наиболее
2 информативных в клинико-диагностическом и прогностическом отношениях, позволяющих оценить состояние тромбоцитарного, про- и антикоагулянтного звеньев системы гемостаза.
Цель исследования: Разработать систему прогнозирования объема кровопотери в интра- и послеоперационном периодах и определить пути их минимизации у больных ИБС при аортокоронарном шунтировании.
Задачи исследования:
Изучить состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у больных ИБС в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.
Оценить аспиринорезистентность у больных ИБС в до- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.
Изучить взаимосвязи параметров тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и других факторов (в т.ч. клинических и хирургических агрессий) с объемом кровопотери в интра- и раннем послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.
Разработать математическую модель прогнозирования объема кровопотерь у больных ИБС в интра- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.
Научная новизна исследования:
Проведен анализ состояния коагуляционного, тромбоцитарного звеньев и антикоагулянтной системы гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и установлена зависимость данных параметров системы гемостаза от сроков предоперационной отмены дезагрегантной терапии.
Получены новые данные о взаимосвязях между изменениями параметров систем, обеспечивающих гемостаз (по данным тромбоэластографии), и объемом кровопотери в интра- и послеоперационном периоде у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование.
Установлен вклад различных факторов риска в развитие повышенной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца в интра- и послеоперационном периоде в число которых входит срок отмены аспирина.
Разработана новая математическая модель прогнозирования повышенной кровопотери, включающая набор следующих показателей: срок отмены аспирина, функциональный класс стенокардии, тромбиновое время и время образования сгустка.
Установлена степень изменения аспиринорезистентности в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.
Практическая значимость работы:
Разработан дифференцированный подход к предоперационной профилактике интра- и послеоперационной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца, при плановом аортокоронарном шунтировании на основании верификации состояния систем, обеспечивающих гемостаз. Предложена модель предоперационного прогнозирования степени возможной кровопотери, основанная на комплексном учете тяжести стенокардии, срока отмены аспирина и показателей коагулционного звена системы гемостаза (время образования сгустка и тромбиновое время).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Система гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования претерпевает закономерные фазовые изменения, зависящие от сроков предоперационного прекращения дезагрегантной терапии.
Ранняя отмена дезагрегантов у больных со стабильными формами ишемической болезни сердца, позволяет минимизировать степень интра- и послеоперационных кровопотерь при аортокоронарном шунтировании, выполненном в плановом порядке.
Прогнозирование степени кровопотери, за исключением критической «большой» осуществляется на основании функционального класса стенокардии, срока отмены аспирина и показателей коагуляционного звена системы гемостаза (тромбиновое время и время образования сгустка) и не зависит от состояния тромбоцитарного звена в предоперационном периоде.
Апробация работы:
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на II ежегодной научно-практической конференции совета молодых ученных и специалистов (Санкт-Петербург, 2010 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург, 2010 г.); на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых (г. Душанбе, 2011 г.). Диссертация апробирована в НИЛ математического моделирования Института экспериментальной медицины «ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург 26.01.2011г.), на научном совете «ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург 03.06.2011г.). Личный вклад автора в проведении работы:
Личное участие автора проявлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, анализ и обобщение представленных в литературе материалов по рассматриваемой проблеме. Осуществлен сбор и статистический анализ данных, полученных в ходе исследования,
4 сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс отделений анестезиологии и реанимации и кардиологического отделения ГУЗ СПб «Городская многопрофильная больница №2» (194354, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5), кардиологического, кардиохирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, г.Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2), на кафедре и клиники военно-морской госпитальной терапии «ФГУВПО Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» (190013, г. Санкт-Петербург, Загородный пр., 47).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы:
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем диссертации составляет 178 страниц компьютерного текста. Список литературы включает 203 источника литературы, из которых 40 отечественных и 163 зарубежных. Работа содержит 34 таблицы и 20 рисунков.
