Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сегодня остаётся актуальной проблемой, лидирующей в структуре заболеваемости и смертности населения [Чазов Е.И., 2000; Шабалкин Б.В., 2001; Акчурин Р.С, Ширяев А.А., 2004; World Health Organization, 2003]. Прогрессирующий рост числа больных, широкое распространение среди социально активной группы населения, утрата трудоспособности и инвалидизация пациентов, приводящие к большим экономическим затратам государства, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Н., 2007].
В настоящее время одной из важнейших задач модернизации здравоохранения является повышение доступности высокотехнологичной помощи, в том числе кардиохирургической [Ощепкова Е.В., 2009]. Наряду с реваскуляризаци-ей миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) нашли широкое применение операции коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце при современном технологическом и медикаментозном обеспечении [Гордеев М.Л., 2001; Бокерия Л.А. и др., 2009; Jansen Е., 2001; Sisillo Е. et al., 2007]. В литературе приводятся противоречивые сведения о сравнительных результатах различных видов реваскуляризации миокарда. Продолжаются дискуссии о большей эффективности, безопасности и преимуществах той или иной хирургической методики [Акчурин Р.С. и др., 2001; Михеев А.А. и др., 2001; Белов Ю.В. и др., 2005; Бокерия Л.А. и др., 2009; Calafiore A. et al., 2002; Dewey Т. et al., 2003; Dumbor L., 2003; Milani R. et al., 2007]. Актуальным остаётся исследование структурно-функциональных изменений миокарда и внутрисердечной гемодинамики [Работников B.C., 2001; Houltz Е. et al„ 1996; Kadoi Y. et al., 1997; Oppizzi M. et al., 1997; Bax J., 2001; Antunes P. et al., 2003]. По-прежнему остаются важной задачей выявление и оценка характера послеоперационных осложнений, прогнозирование и профилактика нарушений ритма сердца, яв-
ляющихся наиболее частой проблемой в раннем послеоперационном периоде [Акчурин Р.С. и др., 2004; Попов СВ. и др., 2005; Evrard P. et а!., 2000; Stamou S., 2000; Salamon Т. et al., 2003; Siebert J. et al., 2003; Ascione R. et al., 2004; Ma-thew J. et al, 2004]. Изучение этих вопросов представляет интерес в связи с широким распространением хирургических методов лечения ишемической болезни сердца в Российской Федерации.
Цель работы: изучение клинико-функционального состояния сердечнососудистой системы у больных ишемической болезнью сердца, а также анализ частоты и характера осложнений после коронарного шунтирования на госпитальном этапе реабилитации в зависимости от вида операции - в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.
Задачи исследования:
-
Сравнить непосредственные результаты ближайшего послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваску-ляризации миокарда в зависимости от вида хирургического вмешательства - в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.
-
Изучить исходное состояние левых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца и оценить изменение кардиогемодинамики в ранние сроки после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.
-
Проанализировать летальность, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений на госпитальном этапе реабилитации, учитывая вид хирургического вмешательства.
-
Выявить факторы риска развития аритмий в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.
Научная новизна
1. Впервые проведено комплексное исследование клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болез-
нью сердца после реваскуляризации миокарда в зависимости от метода оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде у пенсионеров и военнослужащих внутренних войск МВД России.
-
Установлено, что ранними признаками изменения внутрисердечной гемодинамики являются изменение диастолического наполнения и изоволю-метрического расслабления миокарда левого желудочка (ЛЖ).
-
Проанализированы нарушения сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Выявлены достоверные факторы риска развития нарушений ритма сердца.
4. Предложены диагностические коэффициенты (ДК) прогностических
признаков для выявления больных с высокой вероятностью развития фибрил
ляции предсердий (ФП) и желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) в раннем по
слеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.
Практическая значимость
В результате анализа операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце у больных ИБС в ГВКГ ВВ МВД РФ показано преимущество операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения. Определено значение показателей диастолической функции (ДФ) в оценке результатов оперативного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде. Предложено диагностическое правило, позволяющее прогнозировать развитие нарушений ритма сердца после операций коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде.
Реализация результатов исследования
Основные положения и результаты исследования внедрены в лечебный процесс в Городской клинической больнице №29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва) и в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД РФ. Ре-
зультаты работы используются в учебном процессе кафедры военно-полевой терапии ГОУ ПДО «ГИУВ МО РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Коронарное шунтирование на работающем сердце по данным клинико-функциональных исследований в раннем послеоперационном периоде не уступает реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, характеризуется более быстрой реабилитацией пациентов на госпитальном этапе, меньшей частотой осложнений.
При анализе внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде у пациентов после коронарного шунтирования по данным эхокардиогра-фии (ЭхоКГ) отмечается улучшение параметров диастолической функции левого желудочка, что является ранним проявлением изменения кардиогемоди-намики в ответ на адекватную реваскуляризацию.
На этапе ранней госпитальной реабилитации улучшения глобальной систолической функции левого желудочка сердца не наблюдается. Течение ближайшего послеоперационного периода часто осложняется нарушением сердечного ритма и проводимости.
Апробация диссертации
Основные материалы и положения диссертации доложены на: II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиоло-гия-2008» (Москва, 26-29 мая, 2008 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 5-7 октября 2010 г.); заседании кафедры военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ и лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, протокол №7 от 2 марта 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 284 источников (94 отечественных и 190 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 5 рисунками.
