Введение к работе
Актуальность исследования. Одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности населения развитых стран принадлежит патологии сердечно-сосудистой системы и ишемической болезни сердца. Бесперспективность консервативной терапии некоторых форм хронической ишемической болезни сердца (ИБС) в ряде случаев, развитие необратимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, неудовлетворительный прогноз заболевания стимулировали развитие хирургических методов лечения ИБС. Операция прямой реваскуляризации миокарда является методом выбора в лечении тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда (KirklinY. etal., 1989; Ellis Let а!., 1996; BruceW. et al., 1999). Целью операции прямой реваскуляризации миокарда является устранение болевого синдрома, а также улучшение сократительной способности миокарда и уменьшение проявлений сердечной недостаточности (Gersh В. et al., 1989; Wechsler A., Junod F. L, 1989).
Известно, что выживаемость больных после операции в высокой степени коррелирует с исходным состоянием сократительной функции миокарда и тяжестью поражения коронарных сосудов. Наибольшему риску развития осложнений, втом числе летальных исходов, подвергаются больные с гемодинамически значимым поражением 3-х основных коронарных артерий и сниженной сократительной способностью миокарда (Шумаков В.И. и др. 1999). На основании данных больших многоцентровых рандомизированных исследований (Chaitman B.R. etal., 1990; RITA, 1993), посвященных изучению выживаемости больных при медикаментозном и хирургическом лечении, было показано, что у пациентов со стенокардией напряжения, особенно при многососудистом поражении коронарного русла, выживаемость через 5-Ю лет достоверно выше в группе оперированных больных. Несмотря на высокую эффективность операции прямой реваскуляризации миокарда, ее благоприятное влияние на клиническое состояние больных и показатели гемодинамики, причиной повторных госпитализаций этих больных служат дальнейшее прогрессирование заболевания, возврат симптомов стенокардии и развитие сердечной недостаточности.
В этой связи актуальным остается изучение состояния коронарного и сократительного резервов миокарда у больных ИБС до операции с целью поиска показателей, наиболее информативно отражающих прогноз заболевания после операции прямой реваскуляризации миокарда.
На протяжении многих лет для получения достаточно надежной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных ИБС широко используются нагрузочные тесты. Выявляемые с их помощью толерантность к физической нагрузке, а также анализ причин прекращения нагрузки, выраженности метаболических расстройств и различных нарушений ритма позволяют более полно судить как о состоянии коронарного резерва, так и о функциональных возможностях сердечнососудистой системы. Недостаточная информативность однократных нагрузочных тестов, используемых для диагностики и прогнозирования течения ИБС, по-видимому, может быть преодолена при динамическом наблюдении за больными (Bogaty P. et al.,
РОС НАЦИОНАЛЫ*** |
ьибл попал I
СПтэвйсг 7 ,Л
1989; RodgersG. eta!., 2000; MillerT.D. etal., 2001).
Для уточнения и дополнения информации о характере и распространенности патологического процесса в коронарных артериях и миокарде широко используются стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, а также позитронно-эмиссионная томография, позволяющие изучать метаболические процессы при ишемии в миокарде в условиях in то (Udelson J. etal., 1994; CamaranoG. eta!. 1995; de Flippi C. etal., 1995; Lederq F. etal., 1997). "Золотым" стандартом исследования коронарного кровотока и визуализации коронарных артерий у больных ИБС остается коронарография.
Недостаточно изучены особенности коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда, определяющие течение заболевания у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла. В частности, остаются неясными причины различной эффективности операции аортокоронарного шунтирования у больных, сходных по тяжести своего состояния и степени поражения коронарного русла. По-видимому, некоторые особенности исходного состояния коронарного кровотока и сократимости миокарда, выявляемые при предоперационном обследовании у близких по тяжести больных, могут оказывать существенное влияние на результаты реваскуляризации и прогноз заболевания.
Цель исследования.
На основе комплексного обследования больных хронической ишемической болезнью сердца выявить особенности течения заболевания до и после прямой реваскуляризации миокарда и наиболее значимые клинико-инструментальные критерии, имеющие прогностическое значение у больных, сходных по тяжести состояния и степени поражения коронарных артерий.
Задачи исследования.
Сопоставить результаты клинико-инструментального обследования больных ИБС и артериальной гипертензией до и после аортокоронарного шунтирования для оценки состояния коронарного кровообращения после прямой реваскуляризации миокарда.
Выявить механизмы различного течения заболевания после прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией с одинаковой исходной степенью поражения коронарных артерий.
Изучить динамику изменений основных показателей нагрузочных проб до и после реваскуляризации миокарда с целью определения их прогностической значимости.
Определить информативность и клиническую значимость показателя прироста двойного произведения во время теста с физической нагрузкой для оценки перфузии миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Изменения основных показателей структурно-функциональных свойств
сердечно-сосудистой системы, таких как сократимость миокарда,
толерантность к физической нагрузке, размеры левого желудочка до и после
реваскуляризации, позволяют оценить особенности состояния коронарного
и сократительного резервов у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий.
Величина прироста двойного произведения при физической нагрузке функционально связана с состоянием коронарного кровотока и сократительной способностью миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией.
Исходные значения показателя прироста двойного произведения могут косвенно отражать состояние коронарного и сократительного резервов миокарда, что имеет прогностическое значение при оценке эффективности результатов прямой реваскуляризации миокарда.
Наличие артериальной гипертензии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла оказывает негативное влияние на результаты реваскуляризации миокарда и чаще, чем при отсутствии артериальной гипертензии, сопровождается рецидивом стенокардии и снижением толерантности к физической нагрузке.
Научная новизна. Проведена динамическая комплексная оценка результатов повторных нагрузочных тестов и показателей внутрисердечной гемодинамики до и после прямой реваскуляризации миокарда, позволяющая выявить особенности состояния коронарного кровообращения и сократительного резерва миокарда у больных ИБС с исходно одинаковой степенью поражения основных коронарных артерий. Показано, что показатель прироста двойного произведения у больных ИБС при выполнении нагрузочных проб отражает функциональное состояние миокарда и его сократительного резерва. Прирост двойного произведения служит косвенным маркером состояния и адекватности перфузии миокарда у больных ИБС и имеет самостоятельное прогностическое значение в отношении результатов прямой реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым, гемодинамически значимым поражением коронарных артерий.
Практическая значимость. Использование прямых инвазивных (вентрикулография) и неинвазивных методов (нагрузочные пробы), позволяет уточнить степень снижения сократительного резерва миокарда у больных с исходно нормальными показателями сократительной способности миокарда, что может иметь значение в прогнозировании результатов реваскуляризации миокарда у больных с гемодинамически значимым, многососудистым поражением коронарных артерий. Показатель прироста двойного произведения при физической нагрузке может использоваться в качестве одного из непрямых маркеров состояния коронарного резерва миокарда у больных с тяжелым течением ИБС.
Апробация и реализация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 140-летию Покровской больницы (Санкт-Петербург, 1999); заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им. Г. Ф. Ланга (Санкт-Петербург, 2002); на II Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований - к клинической
практике" (Санкт-Петербург, 2002).
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений Покровской больницы, терапевтических отделений поликлиники № 4 Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает названия 205 работ (32 - отечественных и 173 - иностранных авторов).
