Содержание к диссертации
Введение 5
Глава 1. Полиморфизм генов факторов системы гемостаза: возможная связь с атеросклерозом и его осложнениями (обзор литературы)
1.1. Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа ' 9
1.2. Фибриноген 15
1.3. Тромбомодулин 24
1.4. ПротеинС 31 Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 36
2.1. Протокол исследование 36
2.2. Клиническая характеристика больных 36
2.3. Определения 37
2.4. Общеклинические методы исследования 39
2.4.1. ЭКГ 39
2.4.2. Биохимическое исследование крови 40
2.4.3.Тропонин I 40
2.5 Специальные методы исследования 41
2.5.1. Исследование параметров системы гемостаза 41
2.5.2. Исследование полиморфных маркеров генов-кандидатов 44 2.6. Статистическая обработка результатов 47
Глава 3. Результаты исследования 49
3.1. Клиническая характеристика больных ишемической болезнью сердца
3.2. Полиморфизм генов-кандидатов факторов системы гемостаза и факторы риска атеросклероза
3.2.1. Полиморфный маркер G(-455)A гена FGB 50
3.2.2. Полиморфный маркер 4G(-675)5G гена РАН 51
3.2.3. Полиморфный маркер Ala455Val гена THBD 52
3.2.4. Полиморфный маркер С1654Т гена PROC 54
3.2.5. Полиморфный маркер A1641G гена PROC 55
3.3. Состояние системы гемостаза и полиморфизм геновкандидатов факторов системы гемостаза
3.3.1 Клиническая характеристика обследованных больных 56
3.3.2 Связь генотипов полиморфных маркеров генов 57
кандидатов факторов гемостаза с параметрами системы гемостаза
3.3.3 Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и генотипов полиморфных маркеров генов-кандидатов FGB, РАИ, THBD, PROC с параметрами системы гемостаза у больных ИБС
3.4 Полиморфные маркеры FGB, РАИ, THBD, PROC и прогноз больных нестабильной стенокардией при длительном наблюдении
3.4.1 Клиническая характеристика больных 72
3.4.2 Полиморфизм генов-кандидатов факторов системы 75
гемостаза и исходы заболевания
3.4.3 Факторы, определяющие небллагоприятный прогноз, и генотипы генов-кандидатов FGB и PROC в развитии неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией
Глава 4. Обсуждение результатов 85
4.1 Взаимосвязь факторов риска атеросклероза, факторов системы гемостаза с полиморфизмом генов-кандидатов факторов системы гемостаза.
4.2 Полиморфизм генов-кандидатов факторов системы гемостаза и прогноз больных с нестабильной стенокардией
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
Введение к работе
Нарушения функции системы гемостаза, ведущие к повышению внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, являются одним из важнейших звеньев патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС).
В тромбообразовании ведущую роль играет баланс между факторами гемокоагуляции и системой фибринолиза [2, 12]. В процессах гемостаза немалую роль играет и полиморфизм генов, кодирующих факторы этой системы. Эти гены можно рассматривать в качестве кандидатов для изучения наследственной предрасположенности к ИБС.
В настоящее время исследование полиморфных маркеров различных генов-кандидатов является основным подходом к изучению генетической предрасположенности к неблагоприятному течению ИБС [223]. Носительство определенных аллельных вариантов этих генов может быть связано с повышенным риском развития заболевания или его осложнений. Повышенный интерес к данной проблеме связан с тем, что методы генетического типирования становятся все более доступными в клинической практике [205]. Появившиеся в последнее время методики определения аллелей полиморфных генетических маркеров с помощью полимеразной цепной реакции, могут позволить оценить генетический риск развития сердечно-сосудистой патологии, а также дать новые подходы к индивидуализации терапии.
На данный момент описаны и активно изучается целый ряд генов-кандидатов факторов системы гемостаза, связных с ИБС. Среди них: ген фибриногена (FGB), ингибитора активатора плазминогена первого типа {РАН), тромбомодулина (THBD), и протеина С (PROC). Результаты клинических исследований, изучающих связь полиморфных маркеров генов-кандидатов факторов гемостаза с развитием ИБС, к настоящему моменту достаточно противоречивы. Мало изучена прогностическая ценность полиморфных маркеров генов FGB, РАН, THBD, PROC у пациентов с ИБС. Выявленные ассоциации тяжести течения ИБС с полиморфными маркерами гена FGB [65], гена РАН [211, 109], гена THBD [204] позволили предположить, что генетические особенности могут, в какой-то мере, определять течение острых коронарных синдромов.
Наиболее перспективным является изучение полиморфных маркеров гена FGB, поскольку уровень фибриногена (ФГ) является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, генов РАИ, PROC, THBD, так как кодируемые ими факторы гемостаза играют значимую роль в развитии и течении ИБС.
К настоящему моменту описано большое количество факторов, предсказывающих неблагоприятный исход после эпизода обострения ИБС. Однако, выявление среди всех больных группы с максимальным риском осложнений все еще остается нерешенной задачей. Наличие специфических аллельных вариантов в определенных генах, возможно, предрасполагает к тромбообразованию и влияет на течение заболевания и прогноз у больных ИБС. Накоплено множество данных об ассоциации полиморфных маркеров различных генов-кандидатов сердечно-сосудистыми осложнениями. Однако большинство исследований, построенных по принципу "случай-контроль", имеют существенные ограничения, связанные с тем, что не учитываются различия сравниваемых групп по структуре факторов риска, а также в анализ, как правило, не включаются пациенты, умершие от данного заболевания. Исследований, носящих проспективный характер, которые позволили бы установить прогностическое значение полиморфных маркеров относительно немного. Практически отсутствуют данные об аллельных частотах основных генов-кандидатов факторов гемостаза в российской популяции. В связи с этим, в настоящее время весьма актуальным является вопрос о роли полиморфных маркеров генов-кандидатов факторов системы гемостаза (FGB, РАИ, THBD, PROC) в развитии и течении ИБС. Таким образом, изучение этой проблемы является важным и перспективным исследованием.
Цель исследования
Целью исследования является изучение взаимосвязи полиморфизма генов-кандидатов, кодирующих факторов системы гемостаза, с функциональными особенностями этой системы и течением ИБС
Задачи исследования
1. Изучить взаимосвязь генотипов полиморфных маркеров генов-кандидатов фибриногена {FGB), ингибитора активатора плазминогена первого типа (РАИ), тромбомодулина (THBD) и протеина С (PROC) с факторами риска атеросклероза и особенностями клинических проявлений ИБС.
2. Оценить связь генотипов полиморфных маркеров генов-кандидатов FGB, РАИ, THBD и PROC с функциональными особенностями системы гемостаза.
3. Оценить прогностическое значение полиморфных маркеров генов FGB, РАИ, THBD и PROC по результатам двухлетнего наблюдения за больными, перенесшими эпизод нестабильной стенокардии.
Научная новизна работы
В работе впервые было проведено изучение распределения генотипов полиморфных маркеров генов FGB, РАИ, THBD и PROC среди пациентов с хорошим и неблагоприятным исходом нестабильной стенокардии (НС) в течение двухлетнего срока наблюдения. Впервые показана ассоциация генотипов полиморфных маркеров генов FGB и PROC с отдаленным прогнозом у больных с НС. Нами были получены данные о худшем прогнозе у больных, носителей аллеля А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB, и с генотипом СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC, причем это влияние было независимо от других факторов риска атеросклероза и генетических факторов, хотя и было выявлено только при достаточно длительном сроке наблюдения. Больные с генотипом СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC имели достоверно меньшее время до возникновения конечной точки.
Было показано, что у больных с генотипом Ala/Ala полиморфного маркера Ala455Val гена THBD регистрировался достоверно более высокий уровень общего холестерина (ХС) и уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП), более высокий индекс атерогенности. Носительство генотипа ValA/al полиморфного маркера Ala455Val гена THBD было достоверно связано с более высоким уровнем ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП).
Нами были выявлены значимые различия в параметрах свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови у больных ИБС носителей разных генотипов генов-кандидатов FGB, РАИ, THBD и PROC Аллель 5G полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАИ у больных ИБС оказался связан с эндотелиальной дисфункцией.
В работе показано, что независимым от других клинических и генетических факторов, было влияние полиморфного маркера 4G(-675)5G гена РАИ на фактор Виллебранда (ФВБ).
Практическая значимость
Полученые нами данные, указывают на наличие генетической предрасположенности к неблагоприятному течению ИБС, что делает необходимой разработку генетических методов прогнозирования течения этого заболевания, а также проведения первичных профилактических мероприятий и дополнительных терапевтических вмешательств у лиц с повышенным риском.
Показано, что наличие определенных генотипов полиморфных маркеров G(-455)A гена FGB и С1654Т гена PROC может использоваться в качестве дополнительного критерия, повышающего точность долговременного прогноза у больных с нестабильной стенокардией. Выявленные ассоциации полиморфных маркеров генов FGB и PROC с неблагоприятным течением ИБС открывают новые перспективы в выявлении больных с высоким риском развития осложнений.
