Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль клинических факторов и полиморфизма генов системы метаболизма липидов в прогнозировании осложнений коронарного атеросклероза (обзор литературы) 10
1.1. Прогностическая роль изменений на ЭКГ при нестабильной стенокардии 12
1.2. Прогностическая роль маркеров повреждения миокарда 13
1.3. Прогностическая роль маркеров воспаления 16
1.4. Белки липидного обмена и полиморфные маркеры их генов как участники и маркеры атерогенеза 20
1.4.1. Аполипопротеин В 21
1.4.2. Аполипопротеин Е 38
1.4.3. Липопротеинлипаза 41
1.4.4. Ядерные рецепторы, активируемые пероксисомальным пролифератором 44
Глава 2. Характеристика, больных и методы исследования 49
2.1. Протокол исследования 49
2.2. Клиническая характеристика больных 49
2.3. Определения 51
2.4. Общеклинические методы исследования 54
2.4.1. ЭКГ 54
2.4.2. Исследование крови 54
2.5. Исследование полиморфизма генов-кандидатов 55
2.6. Статистическая обработка результатов 59
Глава 3. Результаты исследования 60
3.1. Клинические параметры и ЭКГ в оценке течения ИБС 60
3.1.1. Клинические параметры и ЭКГ в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходами за двухлетний период наблюдения 61
3.1.2. Клинические параметры и ЭКГ в группах больных с благоприятным исходом и коронарными конечными точками за двухлетний период наблюдения 64
3.2. Ассоциация полиморфных маркеров генов-кандидатов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, с факторами риска атеросклероза 65
3.2.1. Полиморфный маркер I/D гена АРОВ 66
3.2.2. Полиморфный маркер Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ 68
3.2.3. Полиморфный маркер Ser447Ter гена LPL 71
3.2.4. Полиморфный маркер С24313А гена PPARA 74
3.2.5. Полиморфный маркер Рго12А1а гена PPARG2 75
3.3. Полиморфизм генов-кандидатов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, и исходы ИБС при двухлетнем наблюдении 76
3.4. Факторы, определяющие неблагоприятный исход при долгосрочном наблюдении 79
Глава 4. Обсуждение результатов 84
4.1. Взаимосвязь исследованных клинических- параметров с неблагоприятными исходами у больных с ИБС высокого риска 85
4.2. Взаимосвязь исследованных генетических маркеров с факторами риска атеросклероза 90
4.3. Взаимосвязь исследованных генетических маркеров с неблагоприятными исходами у больных с ИБС высокого риска 94
Выводы 98
Практические рекомендации 98
Список литературы 100
- Прогностическая роль маркеров повреждения миокарда
- Клинические параметры и ЭКГ в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходами за двухлетний период наблюдения
- Полиморфизм генов-кандидатов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, и исходы ИБС при двухлетнем наблюдении
- Взаимосвязь исследованных клинических- параметров с неблагоприятными исходами у больных с ИБС высокого риска
Введение к работе
Осложнения ишемической болезни сердца (ИБС) остаются основной причиной смерти населения - большинства развитых стран. По данным патологоанатомических исследований за последние 25 лет среди мужчин одинакового возраста увеличилась площадь и утяжелился вид атеросклеротических поражений [Жданов B.C., 2001].
На сегодняшний день выявлена группа «классических» факторов риска атеросклероза, таких как пол, возраст, сахарный диабет (СД), артериальная гипертония, гиперлипидемия и т. д., влияние которых на течение ИБС неоспоримо. Уровень подлежащих коррекции факторов риска в России выше, чем в странах Западной Европы, а разработка и внедрение профилактических программ из-за экономических трудностей резко отстают от развитых стран [Оганов Р.Г., 2000].
Самым распространенным осложнением ИБС является острый коронарный синдром и одна из его форм - нестабильная стенокардия (НС). У значительной части больных НС теоретически возможно предотвратить развитие крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) и смерти. К настоящему моменту описано большое количество клинических факторов, предсказывающих неблагоприятный исход после эпизода обострения ИБС. Однако остается актуальным поиск новых предикторов неблагоприятного течения ИБС в группе больных высокого риска [Грацианский Н.А., 1997].
В ряде исследований показана прогностическая роль уровня тропонина І у больных НС [Antman Е.М., 1996, Ohman Е.М., 1996, Galvani М., 1997, OlatidoyeA.G.. 1998. DeFilippi C.R., 2000]. Имеются данные о связи с прогнозом маркеров активного воспаления при острых коронарных синдромах, таких как С-реактивный белок (СРБ), фибриноген [Затейщиков ДА, 1992, Berk B.C., 1990, Toss Н., 1997, RebuzziA.G., 1998].
В последние годы все больше внимания уделяется поиску генетических факторов, способствующих развитию атеросклероза.
При решении вопроса, какие же гены из их огромного количества изучать в первую очередь сформировался подход к выделению, так называемых, генов-кандидатов. Если продукт экспрессии гена (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) может прямо или косвенно участвовать в развитии патологии, то этот ген принято называть "геном-кандидатом".
Повышенный уровень холестерина атерогенных липопротеинов (ЛП) - это серьезный фактор риска развития и быстрого прогрессирования ИБС Белковые части этих ЛП, аполипопротеины В (апоВ) и Е (апоЕ), обеспечивают их перенос и удаление из кровеносного русла. Известно, что повышенный уровень апоВ -независимый фактор риска развития ИБС [Нечаев А.С, 1989; Genest JJ, 1990, Lamarche В, 1995].
Это делает гены апоВ (АРОВ) и апоЕ (АРОЕ), а также гены белков, участвующих в липидном обмене, кандидатами для изучения в связи коронарным атеросклерозом.
Результаты исследований ассоциации полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, и их возможной связи с атеросклерозом противоречивы. Взаимосвязь полиморфных маркеров этих генов с прогнозом у больных ИБС, имеющих высокий риск неблагоприятных исходов, вообще ранее не изучалась
Таким образом, исследование связи клинических факторов и полиморфных маркеров генов системы метаболизма липидов с течением ИБС представляется актуальным.
Целью исследования является изучение взаимосвязи клинических параметров и полиморфных маркеров генов системы метаболизма липидов с развитием неблагоприятных исходов в группе больных с ИБС высокого риска при двухлетнем наблюдении.
Изучить взаимосвязь клинических параметров с исходами заболевания у больных с ИБС высокого риска при двухлетнем наблюдении.
Изучить ассоциацию аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов аполипопротеина В (АРОВ), аполипопротеина Е (АРОЕ), липопротеинлипазы (LPL), рецепторов активаторов пролиферации пероксисом (PPAR) типов альфа (А) и гамма2 (G2) с факторами риска атеросклероза.
Оценить прогностическое значение полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, LPL, PPARA и PPARG2 при двухлетнем наблюдении за больными, перенесшими эпизод НС.
В работе впервые проведено изучение ассоциации аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, LPL, PPARA и PPARG2 с неблагоприятным исходом после эпизода обострения ИБС по данным двухлетнего наблюдения. Впервые показана ассоциация генотипов полиморфного маркера гена АРОВ с отдаленными исходами у больных НС. Нами были получены данные о худшем прогнозе у носителей аллеля / полиморфного маркера I/D сигнального пептида гена АРОВ, причем это влияние было независимо от других факторов риска. У больных с генотипом // полиморфного маркера I/D гена АРОВ время до возникновения неблагоприятного исхода было достоверно меньше.
В работе показано, что гомозиготное носительство аллеля Е2 полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ ассоциировалось с более частым наличием инсульта в анамнезе и с большим индексом массы тела. Гетерозиготное носительство аллеля Е2 связано с меньшим уровнем общего холестерина крови (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), более редким повышением уровня тропонина I и выявлением изменений на электрокардиограмме (ЭКГ).
Нами было выявлено, что носители аллеля Тег полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL на момент включения были старше и в период дестабилизации ИБС у них чаще встречались ишемические изменения на ЭКГ.
В работе установлено, что носители аллеля Ala полиморфного маркера Рю12А1а гена PPARG2 имели меньшую продолжительность ИБС к моменту включения в исследование, более высокий уровень ОХС и большую частоту гипергликемии в период дестабилизации ИБС.
Полученные данные указывают на наличие генетической
предрасположенности к неблагоприятному течению ИБС, что, вероятно, требует разработки генетических методов прогнозирования течения этого заболевания, а также проведения первичных профилактических мероприятий и дополнительных терапевтических вмешательств у лиц носителей неблагоприятных генотипов.
Показано, что наличие генотипа // полиморфного маркера I/D гена АРОВ может использоваться в качестве дополнительного критерия, повышающего точность долговременного прогноза у больных НС. Выявленная ассоциация полиморфного маркера гена АРОВ, расположенного в области, кодирующей
сигнальный пептид, с неблагоприятным течением ИБС открывает новые перспективы в выявлении больных с высоким риском развития осложнений
Внедрение. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в Городской клинической больнице № 51 г. Москвы и в преподавательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ с участием сотрудников лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ФГУП «ГосНИИ генетика» и врачей городской клинической больницы № 51 г. Москвы 17 июня 2004 г. Основные положения работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2001 г. и международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» в 2004 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на
Прогностическая роль маркеров повреждения миокарда
Прогноз пациентов с наличием некроза сердечной мышцы хуже, чем без него: смертность в популяции регистра TIMI IIIB в течение 6 недель составила 8,6% и 5,0% соответственно [202], а развитие крупноочагового ИМ и смерти за 12 недель было отмечено у 16% больных с наличием некроза миокарда и у 7% больных без признаков некроза [61].
Тропониновый комплекс состоит из трех субединиц: Т, I и С [11, 140]. Иммунологический анализ с использованием моноклональных антител, основан на значительной разнице в аминокислотной последовательности скелетной и кардиальной изоформ тропонинов Т и I. Тропонин С имеет кардиальную и гладкомышечную изоформы, поэтому его оценка не используется в клинической практике из-за низкой специфичности.
Преимущество тропонинов Т и I состоит в высокой специфичности к сердечной мышце, они рано повышаются и достаточно долго обнаруживаются в крови после ишемического эпизода. Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МБ-фракции креатинфосфокиназы [31]. Так как тропонины Т и І в крови здоровых людей не определяются, то любой минимальный уровень тропонина считается положительным тестом. По данным Antmann с соавторами риск (OR) смерти в течение 42 дней возрастает прямо пропорционально повышению уровня тропонина I. Так, при уровне тропонина I от О до 0,4 нг/мл OR = 1, от 0,4 до 1,0 нг/мл OR=1,7, от 1,0 до 2,0 нг/мл OR=3,4 и т. д. [34].
Обследование более 800 пациентов (GUSTO На) выявило высокую прогностическую значимость тропонина Т у пациентов с НС. Повышение уровня этого протеина более 0,1 нг/мл у пациентов без смещения сегмента ST на ЭКГ было связано с 7,6% смертности в течение 30 дней, тогда как в группе с нормальным уровнем тропонина Т смертность составляла 1,2 %. Связь повышения тропонина Т с увеличением смертности, развития застойной сердечной недостаточности, кардиогенного шока наблюдалась независимо от уровня МБ-фракции креатинфосфокиназы. Повышение уровня тропонина Т ухудшает прогноз у больных как с наличием изменений сегмента ST на ЭКГ при поступлении [18, 153], так и при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ [69]. Существуют данные, что "сердечный" тропонин Т обладает перекрестным реагированием с аналогичным протеином скелетных мышц, а также может быть повышенным у больных с почечной недостаточностью. Этих недостатков лишен тропонин I. Правда, как показал метаанализ опубликованных до 1997 года исследований, проведенный A.G.OIatidoye с соавт., специфичность и чувствительность методов определения тропонинов и прогностическая ценность повышенного уровня Т и I существенно не различаются. Их собственные данные подтверждают результаты метаанализа: среди больных НС у 36% больных с повышенным уровнем тропонина Т и у 39% - с повышенным уровнем тропонина I развился в течение 30 дней ИМ, тогда как в обеих группах больных с нормальным уровнем кардиоспецифических протеинов ИМ отмечался в 3,2% случаев. Таким образом, OR развития ИМ составляет 16,7 и 21,7 при повышении тропонина Т и тропонина I соответственно [154]. За "критический" уровень тропонина Т принимают значения от 0,06 до 0,25 мкг/л, в выше упомянутом исследовании нормальным уровнем тропонина Т считалось значение менее 0,18 мкг/л. Что касается тропонина І, в разных работах верхним пределом нормы считался уровень от 0,03 до 3,1 мкг/л. В том же исследовании A.G.OIatidoye повышением считали наличие тропонина І в крови, использование предела 2,5 мкг/л не изменяло полученных результатов [154]. Последовательно поступившие больные НС с уровнем тропонина I выше 3,1 нг/мл чаще имели смещения сегмента ST и реже инверсию зубца Т на ЭКГ при поступлении, у них отмечался более длительный ангинозный приступ по сравнению с больными с нормальным уровнем тропонина I. Смерть или ИМ развились у 27,3% больных с повышенным уровнем тропонина I и только у 5,8% - с нормальным его уровнем. Относительный риск развития конечных точек (ИМ и смерть) был выше в группе пациентов с инверсией зубца Т и повышенным уровнем тропонина I, чем у больных со смещением сегмента ST и составлял 8,6. Прогностическая ценность повышения тропонина I сохранялась и на протяжении 1 года наблюдения: за год 68% пациентов с уровнем тропонина более 3,1 нг/мл выжили и не заболели ИМ, тогда как доля таких больных во второй группе составила 90% [84].
Еще один самый чувствительный маркер повреждения миокарда, низкомолекулярный белок, миоглобин, обнаруженный в скелетной и сердечной мускулатуре. Миоглобин не является кардиоспецифичным, но определяется в крови раньше других маркеров повреждения, уже через 2 часа от начала развития инфаркта. Его диагностическое применение в клинике ограничено из-за быстрого исчезновения из крови (в течение 24 часов) и низкой кардиоспецифичности. Однако его высокая чувствительность позволяет исключить ИМ при отрицательном тесте в первые 4-8 часов от начала клинических проявлений дестабилизации ИБС [32].
Клинические параметры и ЭКГ в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходами за двухлетний период наблюдения
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 11.0. Для всех протяженных показателей был проведен анализ распределения. Поскольку распределение изученных параметров не соответствовало нормальному, для статистического анализа применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки. Для оценки достоверности их различия использовали непараметрический тест Mann-Whitney. Дискретные величины сравнивали по критерию %2 Пирсона. Для оценки влияния различных клинических и генетических параметров на развитие неблагоприятных исходов использовалась логистическая регрессия. Клинические показатели, связь которых с неблагоприятным прогнозом носила достоверный характер при однофакторном регрессионном анализе, включались в многофакторный анализ, который проводили пошаговым методом. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при р 0,05.
Правильность распределения частот генотипов определялось соответствием равновесию Харди-Вайнберга (p2+2piPj+pj2=1) и рассчитывалось при помощи программного калькулятора Knud Christensen.
Для оценки выживаемости строили график Каплана-Мейера, рассчитывали средний интервал времени до наступления конечной точки, достоверность различия оценивали с помощью критерия log rank. В данной главе представлены результаты анализа клинических, анамнестических данных, данных электрокардиграфического исследования, показателей крови и генетического исследования полиморфных маркеров белков системы метаболизма липидов и связи этих показателей с исходами после эпизода острой НС.
В разделе представлены результаты анализа клинических, анамнестических, электрокардиографических данных, результаты биохимического анализа крови в группе больных с ИБС высокого риска и связи этих показателей с исходами за двухлетний период наблюдения. Анализу подвергалась информация, имеющаяся у всех обследованных больных. Оценивались различия в этих показателях между пациентами с благоприятным и неблагоприятным исходами. Анализировались особенности клинического течения максимальных проявлений настоящей дестабилизации. Отдельно выделялась группа больных с так называемыми коронарными конечными точками. 6 пациентов были потеряны для наблюдения в разные сроки. Всего двухлетнее наблюдение удалось провести у 148 больных. 6 потерянных пациентов вошли в анализ выживаемости Kaplan-Maier.
У 148 пациентов развилось 66 неблагоприятных исходов, что составило 42,9%. Из них 38 пациентов умерли (24,7%), 16 - перенесли нефатальный ИМ, 2 -инсульт, 9 - операцию реваскуляризации. Причинами смерти были: фатальный ИМ - у 14 пациентов, у 15 - острая коронарная недостаточность, у 3 - инсульт. 1 больной умер от перитонита вследствие прободной язвы желудка, 1 - от хронической почечной недостаточности. Смерть 4 человек, умерших дома, внезапно, считали связанной с развитием острой коронарной недостаточности. Случай смерти 1 пациента во время проведения коронароангиографии отнесли к коронарным конечным точкам. Таким образом, всего развилось 51 коронарная конечная точка.
Группу больных, у которых в течение 2 лет не развились конечные точки (группу с благоприятным исходом), составили 82 человека.
Частота использования основных групп кардиологических препаратов в период дестабилизации была следующей: бета-блокаторы получали 89,7% больных, аспирин - 83,9%, антикоагулянты - 67,8%, нитраты - 88,5%, диуретики -31%, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) - 59,8%, антагониста Са - 5,7%, липидснижающие препараты - 0%. При выписке был рекомендован прием бета-блокаторов - 94,4% больным, аспирина - 83,1%, нитратов - 80,3%, диуретиков - 43,7%, и-АПФ - 80,3%, антагонистов Са - 4,2%, липидснижающих препаратов - 2,8%.
Группа больных с неблагоприятным исходом (66 человек) не отличалась по полу, наличию ИМ в анамнезе, наличию отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям семейного анамнеза, длительности ИБС. Не было достоверных отличий по наличию артериальной гипертонии, курению, индексу массы тела и наличию избыточной массы тела, количеству случаев впервые возникшей стенокардии и мерцательной аритмии. Не различались уровни ОХС и его фракций, а также по частоте гиперхолестеринемии.
Среди пациентов с неблагоприятным исходом было больше больных с инсультом в анамнезе (19,7% против 2,4% , р = 0,002), страдающих СД типа 2 (31,8% против 11,0%, р = 0,002). У них чаще регистрировалась гипергликемия в период дестабилизации ИБС (60,0% против 42,7%, р = 0,037). Группа больных с неблагоприятными исходами была, несколько недостоверно, старше (68,3 ±1,26 лет против 65,3 ±1,15 лет, р = 0,078) (табл. 6).
Полиморфизм генов-кандидатов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, и исходы ИБС при двухлетнем наблюдении
Нами обследованы больные, попавшие под наблюдение в период обострения ИБС, которые затем наблюдались в течение 2-х лет для регистрации исходов ИБС и поиска возможных новых факторов риска неблагоприятного исхода ИБС.
Все пациенты, включенные в исследование, поступали в ГКБ №51 г. Москвы по поводу так называемой острой НС, т. е. в течение первых 24 часов от максимальных проявлений дестабилизации ИБС. В этот же период им проводилось полное клиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, выявление «классических» факторов риска ИБС, физикальный осмотр, снятие ЭКГ, максимально приближенной к наиболее тяжелому приступу дестабилизации заболевания, забор образцов крови для определения рутинных и дополнительных, предусмотренных протоколом, параметров.
Термин «острая» НС был взят из классификации НС по Е. Braunwald [48] для определения времени, прошедшего с момента максимальных проявлений дестабилизации ИБС. В настоящее время данная классификация больных НС по степеням риска утратила свою актуальность в клинической практике из-за своей громоздкости и появления новых методов экстренной реваскуляризации и используется, главным образом, в исследовательских целях. Мы использовали термин «острая» НС для удобства характеристики группы обследуемых пациентов.
В исследование включались последовательно поступавшие пациенты. При включении в исследование не было никаких ограничений по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, проводимой терапии и т. д. Этим наша работа отличалась от большинства исследований, посвященных НС.
Обследованная группа имела ряд особенностей. Значительное число больных имело артериальную гипертонию (90%), 19,5% страдали СД. В аналогичном исследовании, проведенном в США и Канаде в начале 90-х годов, -регистре TIMI III - доля пациентов с артериальной гипертонией составила 51% [195], а в популяции больных, включенных в исследование эффективности эптифибатида (PURSUIT) - 55% [39]. Больные с СД в упомянутых исследованиях также составляли около 20%, однако, большей частью за счет представителей негроидной расы [195] и жителей Южной Америки [39].
Существуют объективные отличия медицинских стандартов в России и на Западе. Большинство обследованных нами больных получали неадекватную терапию до поступления, не подвергались ранее инвазивным вмешательствам, диагностическим нагрузочным тестам и т. п. Проведение экстренной реваскуляризации в большинстве медицинских учреждений, в т. ч. и в ГКБ №51, на базе которой проводилось исследование, невозможно.
Репрезентативность нашей группы для московской популяции подтверждают данные исследования на больных НС, включавшимися в исследование несколькими годами позже в другой московской клинике. Группа из 266 пациентов, последовательно поступивших в отделение неотложной кардиологии по поводу острого коронарного синдрома, имела средний возраст 69 лет (в нашей группе средний возраст был 66 лет), так же как и в нашем исследовании 38% имели крупноочаговый инфаркт миокарда в анамнезе, 87% имели изменения на ЭКГ в острый период заболевания. 23% страдали СД (в нашей группе СД страдали 19,5% больных) [3].
При оценке прогноза больных с ИБС в первую очередь учитывается наличие «классических» факторов риска неблагоприятного течения заболевания. В обследованной нами группе больных из «классических» факторов риска ИБС с неблагоприятным прогнозом оказалось связано наличие в анамнезе СД и, независимо от его наличия, повышение уровня глюкозы в период максимальных проявлений обострения ИБС. СД является наиболее распространенной метаболической патологией и его распространенность постоянно возрастает [26]. Так как повышение уровня глюкозы в период обострения ИБС может быть связано не только со стрессовой ситуацией, но и с недиагносцированным ранее диабетом или манифестацией последнего, фактическая доля больных с СД, возможно, больше, чем по данным сбора анамнеза. Для оценки независимости влияния на прогноз нами анализировался только СД.
Тот факт, что артериальная гипертония не обладала прогностической значимостью в обследуемой" нами группе больных, возможно, связан с тем, что подавляющее большинство пациентов страдали гипертонией и для выявления статистической разницы требуется обследование большей популяции.
Выделение впервые возникшей стенокардии, как формы НС, для оценки прогноза связано с противоречивыми данными отечественных и зарубежных авторов. Так, по данным некоторых зарубежных исследований впервые возникшая стенокардия относится к состояниям, при которых риск осложнений низкий [52], хотя у многих таких больных обнаружено многососудистое поражение коронарного русла [15, 113]. Российские ученые отмечают неблагоприятный прогноз у больных, госпитализированных по поводу впервые возникшей стенокардии [1, 13, 29].
В ранее опубликованных данных на нашей группе больных мы оценивали краткосрочный прогноз на 30-й день после максимальных проявлений дестабилизации ИБС. На тот период длительность предшествующей ИБС менее 2-х месяцев, т. е. впервые возникшая стенокардия была связана с развитием неблагоприятного исхода.
Взаимосвязь исследованных клинических- параметров с неблагоприятными исходами у больных с ИБС высокого риска
До настоящего момента практически ничего не известно о том, играют ли генетические факторы какую - либо прогностическую роль у больных после эпизода обострения ИБС.
Повышенный уровень атерогенных ЛП является одним из главных факторов риска ИБС. Процессы метаболизма липидов происходят с участием большого ряда белков с различными функциями. Эти белки с их генами также являются компонентами системы метаболизма липидов и рассматриваются как кандидаты для изучения возможной связи с развитием и течением ИБС.
Мы изучили частоту встречаемости полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, LPL, PPARA и PPARG2 в обследуемой нами группе больных в зависимости от наличия у них факторов риска атеросклероза.
Распределение генотипов полиморфного маркера I/D сигнального пептида гена АРОВ в нашей группе соответствовало уравнению Харди-Вайнберга. Частота генотипов и аллелей этого полиморфного маркера была следующей: // -75(48,7%), /D - 68(44,2%), DD - 11(7,1%); аллели / - 71,3% и D - 28,7%. Частота встречаемости аллелей сопоставима с данными крупного исследования ECTIM (/ - 67%, D - 33%) [76] и совпадает с таковой финской популяции (/ - 73%, D - 27%) [149]. Распределение генотипов схоже с данными метаанализа 22 исследований (// - 46,9%, /D - 43,2%, DD - 9,9%) [58].
В большинстве работ, посвященных полиморфизму гена АРОВ, исследована его связь с факторами риска ИБС, при этом результаты весьма противоречивы. Разные полиморфные маркеры гена АРОВ в различных популяциях и группах ассоциировались или нет с такими факторами риска, как гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертензия. Данные представлены в обзоре литературы. В нашем исследовании мы не получили связи полиморфного маркера сигнального пептида гена АРОВ с факторами риска атеросклероза. Однако, учитывая полученную высоко достоверную связь данного полиморфного маркера с неблагоприятным течением ИБС и данные некоторых предыдущих работ, планирование более крупного исследования, направленного на поиск ассоциаций полиморфного маркера I/D гена АРОВ с факторами риска представляется актуальным.
Структурный полиморфизм гена АРОЕ в позициях 112 и 158, определяет существование апоЕ в трех изоформах, с разной связывающей способностью к рецепторам апоЕ.
Распределение генотипов полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ в нашей группе не соответствовало равновесию Харди-Вайнберга. Частота генотипов и аллелей этого полиморфного маркера была следующей: Е2/Е2 -6(3,9%), Е2/ЕЗ - 20(13,0%), Е2/Е4 - 11(7,1%), ЕЗ/ЕЗ - 96(62,3%), ЕЗ/Е4 -18(11,7%), Е4/Е4- 3(1,9%); аллели Е2- 14,5%, ЕЗ- 74,7%, 4-10,8%. Меньшее число носителей генотипа Е2/Е2 в нашей группе можно объяснить тем, что эти пациенты не дожили до среднего возраста обследованных. У гомозигот по аллелю Е2 развивается тяжелая гиперлипидемия и ранняя ИБС [49]. Возможно, также, необходимо большее число обследуемых.
В 1999 году R.M. Corbo опубликовал результаты анализа встречаемости аллелей 2, 3 и 4 в различных странах мира с учетом экономического положения страны [62]. Самым распространенным аллелем является ЕЗ (84,9 -89,8%), особенно в популяциях с развитой экономикой. Частота аллеля 2 колеблется от 2 до 14,5%. Частота аллеля 4 значительно выше в слаборазвитых странах (24 - 40,7%), где существует проблема плохого питания населения. Частота встречаемости аллеля 4 в нашей московской группе сравнима с развитыми странами мира.
Гетерозиготное носительство аллеля 2 в нашей группе (при исключении из анализа гомозигот по 2) ассоциировалось с более редкой встречаемостью изменений на ЭКГ в острый период заболевания, с более низким уровнем тропонина I , ОХС и XC ЛНП. Аллель Е2 при ИБС может обладать протективным действием [230]. Полученные нами данные косвенно могут это подтверждать.
Мы также проанализировали группу всех носителей аллеля Е2. В результате получили связь аллеля Е2 с более частой встречаемостью инсульта в анамнезе и более высокими значениями индекса Кетле. Таким образом, гомозиготное носительство аллеля Е2 приводит к появлению неблагоприятных ассоциаций с факторами риска.
Среди известных полиморфных маркеров гена LPL интересна замена остатка цитозина на гуанин в 9 экзоне, приводящая к замене серонина на теронин в позиции 447 белка, что может отражаться на активности фермента.
Распределение генотипов полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL в нашей группе соответствовало уравнению Харди-Вайнберга. Частота генотипов и аллелей этого полиморфного маркера была следующей: Ser/Ser - 112(72,7%), Ser/Ter- 39(25,3%), TerfTer - 3(1,9%); аллели Ser - 85,1% и Тег- 14,9%. По данным мета-анализа на 20903 пациентах частота встречаемости гетерозигот Ser447Ter колеблется от 17 до 22% [232]. Частота встречаемости мутации Ser447Ter в популяции исследования LCAS была 18% [189]. В нашей группе аллель Тег встречался несколько реже.
В нашем исследовании носители аллеля Тег были достоверно старше на момент включения в исследование, чаще имели изменения на ЭКГ. В литературе относительно немного работ по изучению данного полиморфного маркера. Согласно имеющимся результатам предшествующих исследований, аллель Тег обладает протективным действием на развитие ишемического инсульта [150, 242], связан с более низким уровнем артериального давления [181]. Положительной роли аллеля Тег противоречат результаты исследования Atherosclerosis Risk in Communities Study, где показана связь аллеля Тег с развитием инсульта [145].
Исследование данного полиморфного маркера на группе больных после эпизода обострения ИБС ранее не проводилось. Полученные нами результаты, возможно, говорят о лучшей выживаемости носителей аллеля Тег с имеющей ИБС, так как обострение ИБС у них возникло в более старшем возрасте. Полученная ассоциация с большей частотой встречаемости изменений на ЭКГ дает основания планировать дальнейшее изучение этого полиморфного маркера в связи с ИБС.
Из генов PPAR наиболее изученными являются ген PPAR тип А и ген PPAR тип G2. Интерес представляли структурные полиморфные маркеры, которые могут отражаться на функции кодируемых рецепторов, а именно для гена PPARA - замена цитозина на гуанин в позиции 24313, для гена PPARG2 - замена пролина на аланин в позиции 12 белка.
Распределение генотипов полиморфного маркера C24313G гена PPARA в нашей группе соответствовало уравнению Харди-Вайнберга. Частота генотипов и аллелей этого полиморфного маркера была следующей: СС - 113(46,1%), CG -33(22,0%), GG-4(2,7%); аллели С- 87,9%, G-12,1%
