Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Распространенность и социально-демографическое значение болезней органов кровообращения в популяции 17
1.2. Факторы риска болезней органов кровообращения 19
1.2.1. Курение, как фактор риска заболеваний органов кровообращения 20
1.2.2. Нарушения липидного обмена 22
1.2.2.1. Особенности показателей липидного обмена в связи с этническими и климато-географическими факторами 26
1.2.2.2. Генетические аспекты нарушений липидного обмена 28
1.3. Распространенность, клиническое и социальное значение артериальной гипертонии 31
1.3.1. Факторы, предрасполагающие к повышению артериального давления и артериальной гипертонии 31
1.3.2. Эпидемиология и медико-социальное значение артериальной гипертонии 39
1.4. Метаболический синдром X 42
1.4.1. Понятие «метаболического синдрома X». Патогенетические основы его возникновения и клиническое значение 42
1.4.2. Факторы, влияющие на возникновение метаболического синдрома и его распространенность по регионам 47
1.5. Ишемическая болезнь сердца 49
1.5.1. Медико-социальное значение и распространенность ишемической болезни сердца. Факторы, предрасполагающие к возникновению и прогрессированию заболевания. Причины эпидемической
ситуации по ишемической болезни сердца в мире 49
1.5.2. Этнические и региональные особенности распространенности ишемической болезни сердца 55
Глава 2. Общая физико-географическая и антропо-демографическая характеристика Горной Шории и ее населения 60
2.1. Физико-географическая характеристика Горной Шории 61
2.2. Антропо-демографическая история Горной Шории 63
2.3. Проблемы современного населения Горной Шории 68
Глава 3. Материалы и методы исследования 71
3.1. Половозрастная характеристика обследованной популяции 71
3.2. Клинический метод 74
3.3. Антропометрический метод 77
3.4. Лабораторные методы 78
3.5. Методы статистического анализа результатов 81
Глава 4. Факторы риска болезней органов кровообращения и иные факторы, влияющие на распространенность заболеваний сердечно сосудистой системы, у коренного и некоренного населения Горной Шории 84
4.1. Основные факторы риска болезней органов кровообращения в популяции Горной Шории 84
Глава 5. Состояние липидного обмена у коренного и некоренного населения Горной Шории 97
5.1. Национальные и возрастные различия уровней показателей липидного спектра крови в популяции Горной Шории 97
5.2. Взаимосвязь состояния липидного спектра крови со средовыми и генетическими факторами 116
5.2.1. Влияние средовых и конституциональных факторов на особенности липидного спектра крови у коренного и некоренного населения Горной Шории 117
5.2.2. Влияние генотипа на особенности липидного спектра крови у коренного населения Горной Шории 120
5.3. Распространенность различных типов дислипопротеидемий у коренного и некоренного населения Горной Шории 125
5.4. Обсуждение полученных результатов 126
Глава 6. Артериальная гипертензия в Горной Шории 133
6.1. Уровни артериального давления у коренного и некоренного населения Горной Шории 133
6.2. Распространенность артериальной гипертензии в Горной Шории 136
6.3. Факторы, оказывающие влияние на уровень артериального давления и распространенность артериальной гипертензии в Горной Шории 142
6.3.1. Связь избыточной массы тела с артериальной гипертензией у населения Горной Шории 142
6.3.2. Курение и артериальная гипертензия у населения Горной Шории 143
6.3.3. Зависимость распространенности артериальной гипертензии от географического региона проживания в Горной Шории 145
6.3.4. Дискриминантный анализ степени значимости факторов, оказывающих влияние на распространенность артериальной гипертензии в Горной Шории 148
6.4. Лечение артериальной гипертензии в Горной Шории 150
6.5. Обсуждение полученных результатов 156
Глава 7. Распространенность компонентов метаболического синдрома X в Горной Шории 166
7.1.1. Показатели индекса ОТ/ОБ у коренного и некоренного населения Горной Шории 166
7.1.2. Уровень базального иммунореактивного инсулина у коренного и некоренного населения Горной Шории
7.1.3. Показатели уровней С-пептида у коренного и некоренного населения Горной Шории 171
7.1.4. Показатели углеводного обмена у коренного и некоренного населения Горной Шории 174
7.1.5. Взаимосвязи компонентов метаболического синдрома X 179
7.2. Распространенность компонентов метаболического синдрома X у коренного и некоренного населения Горной Шории 188
7.3. Обсуждение полученных результатов 193
Глава 8. Распространенность ишемической болезни сердца и факторы, оказывающие влияние на ее частоту, у коренного и некоренного населения Горной Шории 201
8.1. Возрастные и национальные различия распространенности ишемической болезни сердца в Горной Шории 201
8.2. Взаимосвязь распространенности ишемической болезни сердца с факторами риска у коренного и некоренного населения Горной Шории 207
8.2.1. Зависимость распространенности ишемической болезни сердца от состояния липидного обмена 207
8.2.2. Связь распространенности ишемической болезни сердца с ожирением 214
8.2.3. Связь распространенности ишемической болезни сердца с фактором курения 215
8.2.4. Связь распространенности ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией 216
8.2.5. Связь распространенности ишемической болезни сердца с наличием инсулинрезистентности 218
8.2.6. Результаты дискриминантного анализа связи распространенности ИБС в Горной Шории с факторами риска 220
8.3. Обсуждение полученных результатов 222
Заключение 228
Выводы 235
Практические рекомендации 237
Список литературы
- Курение, как фактор риска заболеваний органов кровообращения
- Антропо-демографическая история Горной Шории
- Лабораторные методы
- Взаимосвязь состояния липидного спектра крови со средовыми и генетическими факторами
Введение к работе
Актуальность исследования: На протяжении последних десятилетий заболевания сердечно-сосудистой системы устойчиво занимают первое место среди причин инвалидизации и смертности взрослого населения и являются одной из причин снижения качества жизни (Оганов Р.Г., 2003; Moska L et al, 1997). Это связано с высокой распространенностью и отсутствием адекватной коррекции в популяции факторов риска (ФР) болезней органов кровообращения (БОК), повышенного артериального давления (АД) и атеросклероза (Константинов ВА с соавт., 1994; Шальнова СА с соавт., 2002; Palaniappan L. et al, 2002). Практически два заболевания — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и мозговой инсульт (МИ), являющиеся их следствием, составляют в Европе 90% всех случаев сердечно-сосудистой смерти (Piokhorskas R., Thuriaux М.С., 1991). В России с начала 90-х годов XX века отмечается значительный рост показателя смертности в связи с патологией системы кровообращения. По данным академика Е.И.Чазова, из 2,2 миллионов человек, умерших в России в 2000 году, 1,2 миллиона умерли в связи с БОК; число лиц, признанных инвалидами в связи с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), составило 511 тысяч человек (Чазов Е.И., 2002).
Кемеровская область - специфический регион Западной Сибири, где в городах проживает более 85% населения, и плохой экологической ситуацией, связанной с концентрацией ее территории значительного количества «вредных» производств (угольных, химических, металлургических). Заболевания сердечно-сосудистой системы по данным Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области в показателе смертности превышают 50%. Уровень ее возрос с 7,5 на 1000 населения в 1998 году до 9,1 на 1000 населения в 2002 году. В то же время, данные «официальной» статистики дают явно заниженные показатели распространенности ССЗ (и в первую очередь - артериальной гипертензии (АГ) и ИБС).
Поэтому, является очевидным, что проведение исследований, посвященных распространенности, ггтгггиг иному тг'тггппп диагностике,
ЇГ&СШл
лечению и профилактике болезней системы кровообращения, основанных на эпидемиологических методах, дает ценную информацию для принятия организационных, профилактических и клинических решений. Эти исследования дополняют традиционную «фундаментальную науку», посвященную изучению патогенеза заболеваний (Флетчер Р. с соавт., 1998). А исследования популяций, отличающихся друг от друга по этническому происхождению, условиям проживания, проживающих в состоянии длительной изоляции (полной или частичной) от так называемых «благ» современной цивилизации, в состоянии внести значительный вклад в объяснение этиологии болезней. Существует множество доказательств того, что представители коренных и некоренных (пришлых) национальностей, населяющих подобные изолированные территории, имеют существенные различия в наборе ФР патологии сердечно-сосудистой системы и в распространенности основных БОК (Никитин Ю.П. с соавт., 1991; Ноздрачев К.Г., 1999; Стуке И.Ю. с соавт., 1997).
В связи с этим, коренное и некоренное население Горной Шории (труднодоступного южного района Кемеровской области) можно рассматривать в качестве подходящего объекта для изучения особенностей распространенности ФР ССЗ и основных БОК (АГ и ИБС, в первую очередь) в популяции, с последующей выработкой и реализацией комплекса мер лечебно-профилактического характера с учетом полученных результатов, что может рассматриваться как решение актуальной научной проблемы.
Цель исследования: Изучить распространенность ишемической болезни сердца, ее основных факторов риска и особенности полиморфизма гена аполипопротеина Е у коренного населения Горной Шории.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность основных факторов риска ИБС (курение, дислипопротеидемии, избыточная масса тела, АГ) у взрослого населения Горной Шории.
2.Изучить особенности полиморфизма гена аполипопротеина Е и его связь с уровнем липидов крови в популяции жителей Горной Шории.
3.Провести сравнительный анализ распространенности АГ в связи с климатогеографическими и социальными особенностями проживания на различных территориях Горной Шории.
4.Изучить распространенность основных составляющих
метаболического синдрома у коренных и некоренных жителей Горной Шории.
5.Изучить распространенность ИБС у жителей Горной Шории.
б.Определить ассоциации ИБС с основными ФР и социально-демографическими характеристиками (пол, возраст, национальность и др.) у жителей Горной Шории.
7. Разработать для регионов Горной Шории программу профилактики и лечения АГ и ИБС.
8.Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных АГ в проспективном наблюдении.
Научная новизна исследования:
ГВпервые установлены различия в распространенности ИБС между популяциями коренных и пришлых жителей Горной Шории и этническая гетерогенность спектра изучаемых факторов риска (курение, дислипопротеидемии, избьпочная масса тела (ИМТ), АГ), ассоциированных с ИБС в двух популяциях.
2 Впервые изучены особенности полиморфизма гена аполипопротеина Е и определены корреляционные связи характера генотипа аполипопротеина Е с уровнем липидов крови (общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и индекса атерогенности) у коренных жителей Горной Шории.
З.Впервые установлена распространенность АГ на территориях Горной Шории с различными климатогеографическими и социальными условиями.
4.Впервые доказана эффективность мер лечебно-профилактического характера при АГ в популяции Горной Шории.
5.Впервые изучена распространенность основных составляющих метаболического синдрома у коренных и некоренных жителей Горной Шории, установлена взаимосвязь компонентов метаболического синдрома и ИБС у коренных и некоренных жителей Горной Шории.
Практическая значимость работы. Выявленные в результате проведенного исследования особенности распространенности АГ, ИБС и их ФР в популяциях коренных и некоренных жителей Горной Шории служат базисом для разработки мер лечебно-профилактического характера на региональном уровне и позволяют проводить оздоровительные мероприятия на индивидуальном уровне среди обследованных жителей.
Разработанная методика комплексного медицинского обследования на предмет выявления БОК в популяции служит планированию и организации обследования населения в Кемеровской и Новосибирской областях.
Выявленные особенности полиморфизма гена аполипопротеина Е (АпоЕ) у коренных жителей Горной Шории позволяют предполагать, что эти особенности могут являться определяющим фактором в потенциальной подверженности шорцев «болезням цивилизации».
Этнические различия в формировании АГ и ИБС среди шорцев и не шорцев дают возможность дифференцированного подхода к составлению программы первичной и вторичной профилактики данных заболеваний.
Реализация результатов исследования. Разработанная методика
целевого медицинского обследования на предмет своевременного
выявления ССЗ внедрена в практику работы Центральных городских
больниц г.г. Междуреченск, Мыски, Таштагол, Кемеровской областной
клинической больницы, Муниципальной клинической больницы №1 г.
Новокузнецка, Новосибирского областного клинического
кардиологического диспансера. Результаты исследований особенностей
полиморфизма гена АпоЕ у коренных жителей Горной Шории используются в практике НИИ цитологии и генетики СО РАН в сравнительном анализе с представителями других малочисленных национальностей, населяющих Северную Азию.
Результаты исследования используются в обучении студентов и врачей на кафедрах терапевтического профиля Кемеровской государственной медицинской академии и Новокузнецкого института усовершенствования врачей.
Результаты исследования легли в основу Целевых региональных программ по профилактике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы, утвержденных в 2002 году к исполнению Главами территорий Горной Шории, где была выполнена настоящая работа (г.г.Междуреченск и Мыски), а также используются при разработке областных целевых программ в разделе «кардиология».
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Распространенность ИБС и ее основных факторов риска (курение, дислипопротеидемии, ИМТ, АГ) имеет этнические различия в популяции Горной Шории. На распространенность ИБС оказывают влияние повышенный уровень систолического АД, изменения в липидном спектре крови и курение.
2.В популяции шорцев существенно ниже распространенность ИМТ и ожирения по сравнению с представителями пришлого населения. Среди некоренных жителей Горной Шории выше распространенность дислипопротеидемии, а липидный спектр крови характеризуется более выраженным атерогенным потенциалом.
З.Со значительной частотой у коренных жителей Горной Шории выявлен аллель гена АпоЕ4. Характер генотипа у коренных жителей Горной Шории оказывает влияние на липидный спектр крови (уровень общего
холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и индекса атерогенности).
Основные составляющие метаболического синдрома X (за исключением АГ и гипертриглицеридемии) более выражены у некоренных жителей Горной Шории.
Артериальная гипертензия в Горной Шории выявляется со значительной частотой. В формировании АГ, среди изученных факторов, у коренных жителей имеет значение лишь возраст, а среди некоренных жителей, помимо возраста, уровень индекса Кетле, С-пептида, иммунореактивного инсулина и глюкозы крови.
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании Ученого Совета ГУ «Научно-производственной проблемной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой» СО РАМН (г.Кемерово) и кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии 7 апреля 2003 года. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Север - человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология» (Новокузнецк, 2003 г.), Первой городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения г.Кемерово» (Кемерово, 2003 г.), на Первом и Втором рабочем совещании-семинаре «О реализации Федеральной целевой Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в Сибирском Федеральном округе» (Томск, 2002, 2003 г.г.), на Областных днях специалиста-кардиолога и функционалиста (Кемерово и Новокузнецк, 2002, 2003 г.г.), на отчетной сессии Института цитологии и генетики СО РАН (Новосибирск, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003 г.); на ХХХГХ Научно-практической
конференции с международным участием «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004 г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 34 работы в местной и центральной печати.
Объем и структура диссертации: диссертации изложена на 291 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа содержит 51 таблицу, 60 рисунков. Указатель литературы включает 519 источников (233 отечественных и 286 зарубежных).
Курение, как фактор риска заболеваний органов кровообращения
Вторая половина XX и начало XXI веков характеризуется ростом в структуре заболеваемости доли хронических неинфекционных заболеваний и, в первую очередь - БОК, а среди них - АГ, атеросклероза и его осложнений [5, 61, 88, 93, 127, 128, 130, 170, 229, 407]. Всего за пятилетие (с 1995 г. по 1999 г.) заболеваемость патологией системы кровообращения возросла в 1,3 раза [48]. Состояние здоровья населения точно отражает тенденции экономического развития и благосостояния. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), среди факторов, влияющих на здоровье людей, определяющими являются следующие: образ жизни (51%), генотип (20,4%), качество окружающей среды (20%), уровень здравоохранения (8,5%). Значение образа жизни в общей структуре факторов, определяющих общественное здоровье в России, также составляет до 50% [193]. Положение усугубляет низкая самооценка значимости здоровья в России, недостаточная ответственность за укрепление своего здоровья и здоровья своих детей, при отсутствии государственной системы поощрения здорового образа жизни, и общественная терпимость к вредным привычкам. Сложившаяся в 90-е годы система финансирования отечественного здравоохранения по остаточному принципу (на уровне не более 3,3% от валового внутреннего продукта - против 6-14%) в развитых странах) оказалась не в состоянии сдержать процессы роста заболеваемости и смертности.
Тревогу вызывает тот факт, что лишь 20-40% всех случаев патологии кардиореспираторной системы среди населения регистрируется по обращаемости. В то время как массовые профилактические осмотры показывают, что как минимум у каждого четвертого человека имеются признаки одного или нескольких хронических заболеваний, таких как ИБС, мозговой атеросклероз, АГ, сахарный диабет (СД), а более половины (56% ) имеют повышенный риск развития заболеваний вследствие наличия факторов риска (ФР) [79, 80].
Низкий процент своевременного выявления заболеваний сердечнососудистой системы ведет к тому, что больные в большинстве случаев не получают какого-либо лечения, способного снизить вероятность осложнений и, как следствие, к росту смертности от ССЗ. Среди лиц с неблагоприятным прогнозом выявляются больные с латентным течением заболеваний, считающиеся практически здоровыми. В группе внезапно умерших от ИБС такие пациенты составляют около 25%. Наиболее частой причиной геморрагических инсультов является мягкая АГ. А распространенность доклинических форм атеросклеротического поражения сосудов головного мозга не уточнена [124, 130]. Более 70-80% всех смертных случаев в большинстве экономически развитых стран приходится на хронически протекающие неинфекционные заболевания, прежде всего - сердечнососудистые [362, 369, 382, 392, 393, 415, 425, 445]. Если исключить смертность от несчастных случаев, самоубийств и осложнений родов, то истинный показатель смертности от БОК составит 70%, а среди них на долю АГ и инфаркта миокарда (ИМ) придется около 80-90% [127, 226]. Особенно удручающим является значительный рост сердечно-сосудистой смертности и, как следствие, снижение средней ожидаемой продолжительности жизни в России. Вклад смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в этот процесс, по мнению экспертов, составляет около 40%) [71]. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе. В большинстве развитых стран этот показатель ниже в 2-4 раза [236].
Одна из причин высокой заболеваемости патологией системы кровообращения - значительная частота в популяции различных нарушений обмена веществ, которым способствуют генетические и гормональные факторы, воздействие вредных условий окружающей среды, поведенческие стереотипы [153, 155, 188, 194, 394, 404]. Распространенность ССЗ и их ФР неодинакова в различных группах населения и объективно зависит от особенностей климато-географической зоны проживания популяции, социальных, расовых, национальных и половых факторов, условий экологии [52, 68, 173, 174, 203, 217, 234, 301, 443].
Снижение распространенности инвалидизирующих, осложненных форм БОК является одной из главных задач всего здравоохранения и кардиологической службы, в частности [129, 177, 259, 338, 348, 426]. Однако для выработки программ адекватных мер лечебно-профилактического характера необходимо проведение специальных эпидемиологических исследований, позволяющих оценить распространенность и значимость для возникновения и прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы различных факторов, а также реальную частоту развития БОК в популяциях [49,77,125, 161,298,340,448].
Успех в борьбе с ССЗ в развитых странах объясняют, прежде всего, прогрессом превентивной кардиологии, оздоровлением образа жизни. Этому способствовало получение данных о факторах, предрасполагающих к развитию БОК и во многом связанных с образом жизни, которые получили название факторов риска. Сегодня под этим термином понимают признак, предшествующий заболеванию, способствующий его прогрессированию и неблагоприятному исходу, имеющий с ним самостоятельную, устойчивую, вероятностную связь, которая обладает практическим значением как минимум для его прогнозирования. Концепция ФР стала научной основой практических действий по профилактике ССЗ. Использование ее позволяет предсказывать вероятность заболевания и смерти как в популяции (популяционный риск), так и для отдельных лиц (индивидуальный риск).
Антропо-демографическая история Горной Шории
Современные шорцы - это тюркоязычный народ, проживающий в основном на юге Кемеровской области. Около половины их сосредоточено в населенных пунктах Таштагольского района. Отдельными группами шорское население встречается в Новокузнецком, Осинниковском районах, городах Мыски, Междуреченск, а также в Аскизском и Таштыпском районах Республики Хакасия. Численность шорцев по переписи населения 1989 г. составляет 12585 человек.
По современной лингвистической классификации шорский язык относится к группе тюркских языков. По антропологической классификации шорцев принято относить к уральскому типу большой монголоидной расы. В то же время, по ряду морфологических и кранеологических признаков, шорцы выходят за рамки как уральского, так и южно-сибирского антропологических типов. В.П.Алексеев, изучая кранеологический материал, пришел к выводу, что шорцы оформились из этнических групп эпохи бронзы, населявших лесные районы Северного Алтая и говоривших на самодийских и угорских языках. Сопоставление кранеологических показателей шорцев с данными по другим народам Южной Сибири свидетельствует о наибольшем их сходстве с бачатскими телеутами и существенном отличии их от верхне-абаканских хакасов. Этнограф С.В.Иванов сближал рисунки на шорских бубнах и берестяной утвари с подобным изображением у хакасов и телеутов. Орнамент на предметах утвари, одежде, тканях, поясах и рукавицах шорцев аналогичен орнаменту южных хантов, манси, нарымских селькупов, особенно кумандинцев. Скульптура шорцев имеет много общего с подобными изображениями у кумандинцев, челканцев, тубаларов.
В X - XII веках в Южной Сибири господствовали монголо-язычные племенные объединения, оказавшие определенное влияние на нынешний этнический состав и культуру обитателей края. С начала XIII века население Сибири находилось под властью империи Чингисхана [16]. Сибирские народы платили монгольским ханам дань скотом, пушниной, оружием и металлами, должны были поставлять людей для службы во вспомогательных войсках. Это истощало человеческие ресурсы региона, замедляло его развитие. Данниками западно-монгольских правителей народы Саяно-Алтая являлись до момента присоединения к России. Утверждение Русского государства в сибирских пределах началось в конце XVI века. Сложившаяся к этому времени этническая карта Сибири включала несколько десятков общностей, численность которых превышала 200 тыс. человек. Наиболее многочисленными были тюркские народы.
В XVII веке русские называли шорцев "кузнецкими татарами", "кондомскими и мрасскими татарами", абинцами. Алтайцы и хакасы называли их по имени самого многочисленного рода - Шор. Это название широко распространилось и было предложено как официальное академиком В.В.Радловым в XX веке. Выделив шорцев в отдельный народ, В.В.Радлов называл их потомками Енисейско-остяцких племен, этой же точки зрения придерживался и антрополог А.И.Ярхо (1937 г.).
Шорцы наряду с другими коренными народами Южной Сибири -алтайцами, хакасами, тувинцами, тофаларами - являются представителями центрально - азиатского и переходного южно - сибирского типа монголоидной расы. Они говорят на близкородственных языках тюркской группы алтайской языковой семьи, к которой относятся языки более 25 народов России и сопредельных стран. По данным этнографической литературы современные шорцы - тюркизированные потомки древних угров, самодийцев и кетов. По внешним признакам шорцы мезосуббрахикефальны, с относительно узким и высоким лицом; горизонтальная профилировка лица, строение глазной области свидетельствует о большей европеоидности шорцев по сравнению с другими народами Южной и Западной Сибири. Нос характеризуется прямой и вогнутой спинкой, приподнятым основанием и кончиком; в цвете глаз значителен процент смешанных оттенков, в пигментации волос преобладают смешанные тона.
Предки шорцев занимались металлургией, кузнечеством, охотой, рыболовством, подсобным скотоводством, примитивным ручным земледелием, собирательством. Изделия из железа, сделанные шорскими кузнецами, славились на всю Сибирь.
Основными продуктами питания у шорцев первоначально были мясо зверей и птиц, рыба, дикорастущие растения. Мясо и рыбу жарили на костре, варили [162].
По своей религии шорцы были шаманистами, верили также в духов -хозяев тайги, гор, рек, озер. Общение с духами и божествами происходило через шамана - особого избранника божеств. К услугам шаманов прибегали очень часто: при болезнях, перед охотой, перед сбором урожая. Традиционные верования и мифология, поминально - погребальные обряды, камлания частично сохраняются и у современных шорцев. С 1985 возобновились традиционные праздники - прародителя Ольгудека, весенне-летний праздник Пайрам и другие, сопровождающиеся исполнением эпоса и песен, спортивными состязаниями.
В годы советской власти в 1926 году на территории, где проживали шорцы, был создан Горно-Шорский национальный район. За время его существования многое было сделано в области образования, развития культуры, появилась национальная интеллигенция, стали выходить книги и учебники на шорском языке. Создан ряд этнографических музеев шорского народа. В это же время на территории Горной Шории обнаружилось множество полезных ископаемых: уголь, железная руда, золото. В конце 30-х годов в Шорию стало прибывать население из других мест для работы на горнодобывающих предприятиях. В 1939 году Горно-Шорский национальный район был ликвидирован. С этого времени началось этническое развитие шорцев вспять. Перестали выходить книги на шорском языке, прекратилось преподавание языка. Во время репрессий, а затем войны были уничтожены лучшие представители шорского народа.
Для этого периода времени характерно высокое распространение инфекционных заболеваний, таких как сифилис, туберкулез, малярия. Сифилисом было поражено более 80% населения, как следствие, часто встречался врожденный сифилис. Тогда же была замечена высокая распространенность среди жителей горной местности "зобной болезни", в основном - "коллоидный зоб без значительного нарушения функции". Причина зоба уже в то время связывалась с составом воды горных рек [82].
Лабораторные методы
У мужчин коренной национальности различий в уровне липидов, связанных с ожирением, не обнаружено. У мужчин-не шорцев ожирение ассоциировалось с достоверно более высокими, в сравнении с мужчинами с индексом Кетле менее 25 кг/м2, уровнями ОХС (6,42+0,17 против 4,90+0,10 ммоль/л), ХС-ЛПНП (4,05+0,17 против 2,53+0,05 ммоль/л) и ИА (3,24+0,22 против 2,29+0,11 ммоль/л). Достоверно чаще у представителей пришлого населения регистрировались на фоне ожирения (в сравнении с представителями данной группы с нормальной массой тела) повышенные уровни ОХС (75,5% против 44,2%) и ХС-ЛПНП (90,0% против 70,4%).
Таким образом, ожирение усугубляет нарушения в липидном спектре крови и может являться дополнительным фактором атерогенеза в популяции, населяющей Горную Шорию. Не отмечено значимых изменений уровней липидов, ассоциированных с наличием ожирения, лишь у мужчин коренной национальности.
Курение также оказывало определенное влияние на липидный спектр крови. У женщин коренной национальности достоверных различий в уровнях липидов крови у курящих и некурящих не обнаружено. Однако фактор курения у этой категории обследованных был связан с большей частотой выявления ГХС (50,0% у курящих женщин-шорок и 34,3% у некурящих, р 0,05). У женщин не шорской национальности данная вредная привычка ассоциировалась с более высокими, в сравнении с некурящими, уровнями ОХС (4,89+0,10 против 4,64+0,12 ммоль/л), ТГ (1,42+0,07 против 1,26+0,10 ммоль/л) и пониженным содержанием ХС-ЛПВП (1,44+0,01 против 1,50+0,02 ммоль/л). Во всех случаях различия достигали степени достоверности (р 0,05). Чаще у курящих представительниц пришлого населения, в сравнении с некурящими, регистрировались повышенные уровни ОХС (76,5% против 55,2%) и ИА (75,0% против 52,2%), а также сниженные показатели ХС-ЛПВП (25,0% против 8,7%). Во всех случаях р 0,05.
У мужчин-шорцев повышенным на фоне курения оказался уровень ОХС (1,32+0,07 ммоль/л у курящих и 1,23+0,03 ммоль/л у некурящих, р 0,05). У этой же категории пациентов достоверно чаще регистрировался ИА, превышающий нормальный уровень (27,3% против 14,5%) и сниженный уровень ХС-ЛПВП (14,0%о против 4,9% ). У курящих мужчин некоренной национальности достоверно более высоким (в сравнении с некурящими) оказался средний уровень ОХС (5,39+0,25 против 5,23+0,10 ммоль/л). Достоверных различий в частоте выявления нарушений липидного обмена между курящими и некурящими мужчинами-не шорцами не обнаружено.
Таким образом, как установило обследование популяции Горной Шории, курение является фактором, дополнительно усугубляющим нарушения липидного обмена у представителей обеих национальностей.
Подробный анализ средних уровней АД и распространенности АГ среди коренного и некоренного населения Горной Шории представлен в Главе 6. В настоящем разделе мы проанализировали связь нарушений липидного обмена с повышенными цифрами АД в обследованной популяции.
Оказалось, что наличие АГ ведет к изменению уровней большинства фракций липидного спектра. Достоверные различия уровней ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП и ИА, выражающиеся в их более высоких средних значениях у пациентов с повышенными цифрами АД, обнаружены во всех четырех популяционных группах: у женщин и мужчин обеих национальностей. Лишь средний уровень ХС-ЛПВП не находился в прочной зависимости от наличия АГ. Статистически достоверно чаще у женщин-шорок на фоне повышенного АД регистрировались уровни ОХС, превышающие нормальные показатели (73,1%) против 32,3%) у нормотоников), повышенный уровень ХС-ЛПЫП (74,1% против 40,4%), ИА (55,6%) против 19,2%). У женщин-не шорок ГХС выявлена у 85,6% на фоне АГ и у 43,0% на фоне нормального АД, повышенный уровень ХС-ЛПНП в 90,5% и 52,2%, соответственно, а ИА выше нормы - у 75,7% и 29,0%, соответственно (р 0,05 во всех случаях). У мужчин коренной национальности на фоне повышенного АД ГХС встречалась почти в 5 раз чаще - 61,9% против 12,8%), ХС-ЛПНП выше нормальных значений - у 83,1% и 29,3%), соответственно; повышенный ИА - в 53,6% и 9,0%, соответственно, во всех случаях различия были статистически достоверными. Аналогичная картина наблюдалась и у мужчин-представителей пришлого населения. ГХС на фоне АГ зарегистрирована у них в 76,3%, а при нормальном АД - в 25,5%) случаев (р 0,05), повышенный ХС-ЛПНП - в 85,0%) и 54,7% случаев, соответственно (р 0,05), повышенный ИА - в 60,0%) и 17,5% (р 0,05). У этой же категории обследованных обнаружена статистически достоверная разница по частоте выявления сниженного уровня ХС-ЛПВП на фоне повышенного (22,5%) и нормального АД (4,4%).
Таким образом, АГ ассоциируется с ростом общего атерогенного потенциала сыворотки крови у представителей обеих национальностей, населяющих Горную Шорию, независимо от половой принадлежности.
Взаимосвязь состояния липидного спектра крови со средовыми и генетическими факторами
Высокие уровни аллеля АпоЕ4 часто встречаются в популяциях охотников-собирателей, к которым относится и коренное население Горной Шории. Такой вариант хозяйственной деятельности предшествовал появлению культур сельскохозяйственного типа и являлся единственным вариантом хозяйственной деятельности человека во всех популяциях Земли всего 10-12 тысяч лет назад. Впоследствии произошло снижение аллеля АпоЕ4 в популяциях первичных центров развития сельскохозяйственного земледелия. Повышение частоты генотипа аллеля АпоЕ4 в популяциях охотников-собирателей обеспечивало им оптимальный адаптационный потенциал в условиях нерегулярного или циклического поступления пищевых продуктов и соответствующих колебаний уровня физической активности. Данные генотипы могут эффективнее утилизировать продукты с низкой энергетической ценностью с сохранением достаточной степени эффективности функционирования организма.
Таким образом, полученные показатели полиморфизма гена АпоЕ среди коренного населения Горной Шории, позволяли рассчитывать на высокую распространенность различный типов ГЛП среди шорцев. Вместе с тем, выявленные нами особенности, позволяют констатировать, что липидный спектр плазмы крови последних, имеет значительно менее выраженный атерогенный потенциал, нежели у некоренных жителей.
Показатели уровня ОХС практически во всех возрастных группах у не шорцев, как у женщин, так и у мужчин, были выше таковых у представителей коренного населения, причем в большинстве возрастных периодов это различие достигало степени статистической значимости. Уровень ОХС в пределах нормальных значений отмечался лишь у 48,5% женщин-не шорок (против 60,9% женщин-шорок), среди мужчин этот показатель составил 82,0% и 80,3%, соответственно.
Уровень ТГ не имел столь четкой национально обусловленной зависимости, и в разные возрастные периоды этот показатель был выше у представителей разных национальностей, как среди женщин, так и среди мужчин. Нормальный уровень ТГ зарегистрирован у 81,2% шорок и 76,3% не шорок, среди мужчин - у 85,8% шорцев и 85,7% не шорцев (р 0,05 в обоих случаях).
Уровень ХС-ЛПВП был выше у представительниц коренного населения, нежели у женщин-не шорок, зачастую, со степенью статистической значимости. У мужчин эта тенденция была менее выраженной. Гипоальфахолестеринемия обнаружена у 2,9% женщин-шорок и у 11,0% женщин-не шорок; среди мужчин - у 7,3% шорцев и 11,1% не шорцев.
Уровень атерогенной фракции ХС-ЛПНП у женщин-не шорок превышал таковой у представительниц коренной национальности, в возрастные периоды 30-39, 50-59 и 60-69 лет это различие достигало степени статистической значимости. У мужчин также уровень ХС-ЛПНП был выше у представителей некоренной национальности, за исключением возрастного периода 60-69 лет. Нормальный уровень ХС-ЛПНП отмечен среди 71,0% женщин-шорок и 57,9%) женщин-не шорок (р 0,05), среди 56,3% мужчин-шорцев и 58,3% мужчин-не шорцев (р 0,05).
Уровень ИА в период 40-69 лет, т.е. в период наиболее уязвимый с точки зрения агрессивных проявлений атеросклероза, оказался выше, со степенью статистической значимости, среди представителей пришлого населения Горной Шории - и женщин и мужчин. Всего повышенный уровень ИА выявлен среди женщин у 10,1% шорок и 16,5% не шорок; среди мужчин - у 8,3% шорцев и 11,1% не шорцев.
Уровень проатерогенных изменений липидного спектра крови с возрастом имел четкую тенденцию к увеличению среди представителей обеих национальных групп с большей экспрессией среди некоренного населения Горной Шории. Более существенно увеличивался атерогенный потенциал липидного спектра крови в связи с другими ФР (курением, ИМТ и АГ) также у представителей пришлого населения.
Общая распространенность ДЛП среди пришлого населения оказалась в 1,4 раза выше, чем среди шорцев. Самым частым типом ДЛП для представителей обеих национальностей оказался II а тип. Однако встречался этот атерогенный тип нарушений липидного обмена значительно чаще у не шорцев - 40,5% против 28,7% (р 0,001).
Ранее в эпидемиологических исследованиях было показано, что основные липидные показатели крови, соотношение ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП, распространенность дислипидемии у мужчин и женщин разного возраста зависят от географических районов проживания, социально-бытовых условий, характера питания и ряда других факторов [61, 124, 475, 494, 519].
Представители коренного населения характеризуются благоприятными показателями липидного крови и в других регионах России - в Бурятии [105], Якутии [150, 151, 214], Эвенкии [123], на Чукотке [135], в Ханты-Мансийском АО [160]. Такая закономерность зарегистрирована у коренных жителей Сибири - эвенков и тофаларов [190], северных селькупов [136], нганасанов [141, 142], эвенов [106], коряков [33].
По-видимому, у представителей популяций, длительно проживающих в экстремальных условиях, вырабатывается особый тип обмена веществ, направленный, с одной стороны - на максимальное использование жиров, как наиболее ценного энергетического компонента пищи, а с другой стороны - на выработку защитных механизмов, целью которых является препятствие избыточному накоплению липидов в организме.
К.Г.Ноздрачев (1999 г.) подробно изучил особенности липидного обмена у эвенков и пришел к результатам, которые позволяют объяснить благоприятные показатели липидного спектра крови активным обратным транспортом холестерина (ХС) из клеток в печень [123]. Подтверждением тому служит высокий уровень ХС-ЛПВП (значительно превосходящий у эвенков показатели пришлого населения).
В проведенном нами исследовании также обнаружены уровни ХС-ЛПВП у шорцев, в большинстве возрастных периодов превосходящие таковые у представителей некоренного населения со степенью статистической значимости. И, вероятно, аналогичный защитный механизм по удалению из тканей избытка ХС может иметь место и среди шорцев. Однако, для уточнения ответа на данный вопрос необходимо проведение ряда дополнительных исследований и, в частности, определение свободных жирных кислот, фосфолипидного спектра крови, липидного спектра эритроцитарных мембран.
Представляет интерес и изучение уровня липидов крови (наряду с другими показателями метаболизма) у шорцев, проживающих в городах, где преобладает т.н. «европейский» характер питания, с повышенным содержанием углеводов, когда можно было бы оценить, как реализуется специфический генотип АпоЕ шорцев. Исследования проведенные в этом направлении другими авторами, в частности - в Эвенкии и на Чукотке, зарегистрировали рост ГХС по мере увеличения в рационе питания коренных жителей рафинированных углеводов [123, 138].
Следует также учитывать, что обследованная нами популяция шорцев на протяжении столетий проживает в условиях среднегорья. Ранее было показано тормозящее влияние в отношении атерогенеза действия адаптации к гипоксии, имеющей место в таких районах [2, 3, 84], снижение в плазме крови ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ в условиях высокогорья [116].
![Распространенность корригируемых факторов риска ишемической болезни сердца и вероятность тяжелых коронарных осложнений у работников газовой промышленности, не имеющих клинических проявлений ИБС [Электронный ресурс]](/i/i/4598/182278.png "Распространенность корригируемых факторов риска ишемической болезни сердца и вероятность тяжелых коронарных осложнений у работников газовой промышленности, не имеющих клинических проявлений ИБС [Электронный ресурс] Аксенов Валерий Алексеевич")
