Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящее к ранней инвалидизации и является основной причиной смертности населения (Оганов Р.Г., 2000; Грацианский Н.А., 1995).
Важнейшей причиной развития ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий,' обусловленное дисфункцией эндотелия, дислипидемией и нарушением реологических свойств крови (Седов В.М., 2001; Quinon J., 1998). В лечении этого заболевания, наряду с применением новых эффективных медикаментозных препаратов, все большее значение приобретают хирургические методы реваскуляризации миокарда (Haman D., 1999). В настоящее время доказана высокая эффективность операции коронарного шунтирования (Бокерия Л.А., 1997; Шабалкин Б.В., 1999). Более чем за тридцатилетний период ее клинического применения отработаны и стандартизированы методы обследования и подготовки больных к оперативному лечению, хирургическая техника, методы анестезии, искусственного кровообращения, послеоперационного ведения больных и дальнейшего наблюдения (Дроздовская К.С., 1998). В результате этого значительно снижена госпитальная летальность, что позволяет говорить о надежности и небольшом риске этой операции (Михеев А.А., 1996). Поэтому в настоящее время, первостепенное значение приобретают вопросы, связанные со стабилизацией эффекта коронарного шунтирования, улучшением "качества жизни" оперированных пациентов и снижение летальности (Wung-Yang, 1998).
После коронарного шунтирования у 3-7% больных ежегодно возникает рецидив стенокардии, а через 5 лет после операции доля этих пациентов возрастает до 40% (Carrie D.M.. 1997; Alderman Е.М., 1998). Возобновление ангинозных приступов становится тяжелой травмой для больного, перенесшего сложную операцию на сердце и связывающего с ней большие надежды на возвращение к нормальной жизни. Часто единственно действенной помощью таким больным является повторная операция, сопряженная с большими техническими сложностями и высоким риском. В связи с этим проблема предупреждения рецидива и диагностики возобновления стенокардии после коронарного шунтирования очень актуальна. Решить ее нельзя без
детального анализа причин, условий и факторов риска рецидива стенокардии. Спорным остается вопрос о возможности выполнения коронарного шунтирования пациентам со сниженной сократительной функцией миокарда (Константинов Б.А., 2000,ArgenzianoM., 1999).
До настоящего времени не решены вопросы достоверной оценки структурно-функциональных показателей левого желудочка до и в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда, а также целесообразности выполнения эхокардиографической пробы с нитроглицерином для выявления обратимости дисфункции левого желудочка у больных ИБС при отборе их к операции коронарного шунтирования. Недостаточно изучено влияние хирургической реваскуляризации миокарда на динамику митральной регургитации, возникающей в процессе ремфделирования левого желудочка у больных ИБС.
Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Изучить сократительную функцию левого желудочка, функциональное
состояние и выживаемость больных ИБС в отдаленном периоде коронарного
шунтирования, .
' :'!." Задачи исследования
1.Выявить наиболее . информативные эхокардиографические показатели, характеризующие сократительную функцию левого желудочка, и изучить их динамику у больных ИБС до и в отдаленном периоде после коронарного шунтирования.
2.Уетановить факторы, влияющие на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных ИБС до и после коронарного шунтирования.
3.Оценить возможности эхокардиографической пробы с нитроглицерином для выявления обратимой дисфункции левого желудочка у больных ИБС при отборе их к коронарному шунтированию.
4.Изучить влияние реваскуляризации миокарда на выраженность митральной регургитации у больных ИБС.
б.Выявить частоту развития рецидива стенокардии и определить факторы, влияющие на его возникновение, у больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования.
з б.Изучить функциональное состояние и выживаемость больных ИБС в
отдаленном периоде после коронарного шунтирования.
Научная новизна
Впервые проведено исследование структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных ИБС в течение 10 лет после коронарного шунтирования. Установлено, что независимо от величины исходной фракции выброса, улучшение сократительной функции левого желудочка наблюдалось в ближайшие два года после операции, а в последующем периоде наблюдения отмечалось прогрессирование систолической дисфункции левого желудочка.
Впервые с помощью корреляционного анализа выявлено, что выраженность нарушения сократительной функции левого желудочка у больных ИБС зависит от возраста пациентов, длительности заболевания, наличия артериальной гипертензии и постинфарктного кардиосклероза, количества пораженных коронарных артерий, полноты реваскуляризации и перенесенных интра- и послеоперационных осложнений (инфаркт миокарда, медиастинит, кровотечение).
Показано, что эхокардиографическая проба с нитроглицерином позволяет выявлять обратимую дисфункцию левого желудочка. Установлено, что у больных с положительной нитроглицериновой пробой в отдаленном периоде после коронарного шунтирования отмечалось достоверно значимое улучшение показателей сократительной функции левого желудочка по сравнению с пациентами, у которых проба была отрицательной.
Новыми являются данные, свидетельствующие о том, что хирургическая реваскуляризация миокарда у большинства больных с наличием митральной регургитации способствует ее исчезновению или уменьшению ее степени. Однако через 5 лет после операции прогрессирование процессов ремоделирования левого желудочка приводит вновь к появлению или увеличению митральной регургитации. Практическая значимость
Установлено, что наиболее информативными эхокардиографическими показателями у больных ИБС до и в отдаленном периоде после коронарного шунтирования, характеризующими сократительную функцию левого желудочка, являются конечный диастолический и конечный систолический объемы, фракция выброса, систоло-диастолическое укорочение, скорость циркулярного сокращения
волокон миокарда, а у больных с постинфарктным кардиосклерозом, кроме того, утолщение и экскурсия стенок левого желудочка, размеры левого предсердия.
Показано, что факторами риска рецидива стенокардии у больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования являются: возраст больных, длительность заболевания, гиперхолестеринемия, полнота реваскуляризации и перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда.
Доказано, что рецидив стенокардии у больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования сопровождается ухудшением сократительной функции левого желудочка.
Подтверждено благоприятное влияние коронарного шунтирования на функциональное состояние и выживаемость больных ИБС в отдаленном периоде после операции, особенно у пациентов с исходно сниженной сократительной функцией левого желудочка.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений функциональной диагностики 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка и 2 Центральной поликлиники МО РФ, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ?
Апробация работы
Материалы работы доложены на XXII и XXIII научных конференциях 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва. 1998. 1999 гг.). научно-практической конференции в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 1999 г.) и 52 консультативно- диагностическом центре МО РФ (Москва, 1999 г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры кардиологии и терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и научно-методического совета ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 5 апреля 2002 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в центральной печати. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 298
5 источников, из них 101 - отечественных авторов и 197 - иностранных. Работа
иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.
![Состояние диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4235/180340.png "Состояние диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом [Электронный ресурс] Суркова Людмила Геннадьевна")
