Введение к работе
Актуальность темы. Во всем мире отмечается стремительно растущая популяция пожилых людей, что обусловливает более пристальное внимание к данной возрастной категории [Анисимов В.Н., 2005; Калаш А., 2003; Риберо-Касадо Дж., 2000, Bueno Н., 2000]. Основными заболеваниями лиц старшей возрастной группы являются болезни органов кровообращения, которые по данным Росстата за 2005г составляют 56,1% в общей структуре заболеваемости и продолжают занимать лидирующие позиции в стуктуре смертности населения России, составляя 903 случая на 100 тыс населения, что обусловливает их высокую медико-социальную значимость для современного общества. При этом, на долю ИБС приходится около 50% всех смертных случаев [Baric L., 1999; Гафаров В.В., 2005]. Инфаркт миокарда по значимости занимает одно из ведущих мест среди причин смертности [Воробьев П.А., 2002; Глезер М.Г., 2005], достигая в старшей возрастной группе максимальных значений, по данным разных авторов от 12 до 50% [Латфуллин И.А., 2002; Явелов И.С., 2004; Haase К.К., 2000; Kawai К., 2000; Nakik Н.А., 2004]. С учетом имеющихся особенностей инфаркта миокарда у пожилых - нередко атипичная клиническая картина заболевания, частое развитие осложнений, высокая летальность [Федорец В.Н., 2004; Сальцева М.Т., 2005; Woon V.C., 2003], достаточно актуальны вопросы ранней диагностики и выявление факторов риска для оптимизации лечения и улучшения прогноза.
Нарушение наполнения левого желудочка при инфаркте миокарда имеет существенное значение для выраженности сердечной недостаточности, прогноза больных [Moller J.E., 2000-3; de Gevirgney G., 2003]. С возрастом сердце подвергается структурным изменениям, которые нередко усиливаются частым присоединением артериальной гипертензии, сердечной недостаточности [MCCuloung Р.А., 2005]. Потеря миоцитов, увеличение соединительной ткани приводит к нарушению процесса расслабления, повышению жесткости стенок левого желудочка [Nguyen СТ., 2001; Patel М.А., 2001; Zile М., 2002], что обусловливает нарушение наполнения даже при нормальной систолической функции. Поэтому точная диагностика диастолической дисфункции особенно необходима для выбора правильной тактики лечения этих больных. Стандартом для верификации диагноза является катетеризация полостей сердца с определением внутрижелудочкового давления [Leniham D., 1995; Yamamoto К., 1995; Smiseth О.А., 1999], но методика дорогая, агрессивная и не подходит для динамической оценки. Современной методикой для оценки диастолической функции является тканевая миокардиальная допплерэхокардиография [Никитин Н.П., 2002; Dokainish Н., 2005; Husic М., 2005], способная оценить региональную диастолическую функцию, но для ее использования необходима специальная программа. Большими возможностями обладает и трехмерная ЭХОКГ [Jenkins С, 2005], пока еще широко не используемая в повседневной практике. Поэтому, наиболее доступной на сегодняшний день остается допплерэхокардиография. Применяемый в настоящее время традиционный трансмитральный показатель
диастолического наполнения, основанный на отношении скоростей потока через митральный клапан в раннию и поздшою диастолу, вызывает в ряде 'случаев затруднения (феномен псевдонормализации) [Appleton СР., 1988; Kitzman D.W., 2002]. Исследования последних лет [Steine К., 1998; Garcia M.J., 2000-3; MoUer J.E., 2000-3; Сумин А.Н, 1999] с изучением внутрижелудочковых потоков наполнения позволяют решить эту задачу, но у больных старшей возрастной группы при инфаркте миокарда данные показатели не изучались.
Кроме того, в прогрессировании сердечной недостаточности, которая является самым частым осложнением у пожилых после инфаркта миокарда, большое значение имеют периферические факторы, в частности состояние скелетных мышц [Piepoli M.F., 2005; Strassburg S., 2005]. В старших возрастных группах отмечается уменьшение мышечной массы и силы [Hepple R.E., 2003]. Эго приводит к снижению толерантности к физической нагрузке [Gielen S., 2005] и может способствовать дополнительной симпатической активации при нагрузках у больных с ХСН, приводя к ее прогрессированию [Kamiya А., 2000; Ponikowski P.P., 2001]. В последнее время внедрены методы оценки мышечного статуса [Сумин А.Н., 2000], которые позволяют более точно оценить вклад этих факторов в прогноз у постинфарктных больных пожилого возраста, однако целенаправленное изучение их прогностического значения до сих пор не проводилось.
Цель исследования: дать комплексную оценку диастолической функции левого желудочка, функционального состояния скелетных мышц и их прогностического значения у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
Изучить диастолическую функцию с помощью внутрижелудочковых потоков наполнения и традиционных показателей в динамике у больных пожилого и старческого возраста в остром периоде инфаркта миокарда в сравнении с больными среднего возраста.
Исследовать динамику диастолической функции левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда в сравнении с больными среднего возраста, оценить связь с функциональными показателями мышечного статуса острого периода.
Изучить динамику функционального состояния скелетных мышц у больных пожилого и старческого возраста через год после перенесенного инфаркта миокарда и оценить связь с эхокардиографическими параметрами острого периода.
4. Оценить прогностическое значение клинических,
эхокардиографических и функциональных показателей мышечного статуса
острого периода у больных пожилого и старческого возраста, перенесших
инфаркт миокарда.
Научная новизна
Впервые выявлены различия нарушения диастолической функции с помощью допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста в
сравнении с больными среднего возраста в динамике как в острую фазу, так и через год.
У больных пожилого и старческого возраста выявлена связь внутрижелудочковых допплеровских параметров диастолической функции, оцененных через год после инфаркта миокарда, с функциональными показателями скелетных мышц и толерантностью к физической нагрузке острого периода.
Показана связь степени снижения толерантности к физической нагрузке через год после инфаркта миокарда и выраженности диастолической дисфункции в остром периоде у больных пожилого и старческого возраста.
Показано, что у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, прогностическим значением в отношении риска смерти от острой коронарной патологии в течении 2-х лет обладают показатели внутрижелудочковых потоков наполнения и мышечного статуса, оцененные в остром периоде.
Практическая значимость
Использование допплерографических показателей внутрижелудочкового распространения потоков наполнения у больных пожилого и старческого возраста после инфаркта миокарда позволяет выявлять нарушения диастолической функции левого желудочка, когда применение традиционных параметров невозможно. Использование данных показателей позволяет прогнозировать риск смерти после инфаркта миокарда.
Выявление прогностической роли функциональных показателей мышечного статуса у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, свидетельствует о необходимости физических тренировок в данной возрастной группе для улучшения выживаемости после инфаркта миокарда.
Положения, выносимые на защиту:
1. Все обследованные больные инфарктом миокарда пожилого и
старческого возраста имели диастолическую дисфункцию, в диагностике
которой информативность внутрижелудочковых показателей превысила
информативность традиционных. При динамической оценке показателей
внутрижелудочковых потоков наполнения в остром периоде инфаркта
миокарда у больных пожилого и старческого возраста ухудшение
диастолической функции было менее выражено, чем у больных среднего
возраста, однако через год ее дальнейшее снижение произошло только в
старшей возрастной группе. В данной группе выявлена связь времени
распространения внутрижелудочкового потока с функциональными
показателями мышечного статуса.
Через год после инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста отмечено снижение функциональных показателей мышечного статуса. Толерантность к физической нагрузке коррелировала с выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка в остром периоде.
Прогностическим значением в отношении риска смерти у больных пожилого и старческого возраста, перенесших инфаркт миокарда, обладают
класс тяжести сердечной недостаточности по Killip, показатель Е/СРП и сила правой кисти, оцененные в остром периоде инфаркта миокарда.
Реализация результатов работы. Исследование допплеровских параметров внутрижелудочковых потоков наполнения используются в комплексной оценке диастолической функции, при проведении эхокардиографического обследования больным инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, находящимся на лечении в кардиологических отделениях и пациентам в отделении функциональной диагностики, наблюдающимся у кардиолога ФГЛПУ «Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров», а также при обучении курсантов на кафедре кардиологии Новокузнецкого ГИДУВа. Определение функционального состояния различных мышечных групп используется в комплексе проводимых нагрузочных тестов для оценки толерантности к нагрузке больным с инфарктом миокарда перед выпиской, а также для подбора индивидуальных реабилитационных программ больным инфарктом миокарда находящимся на лечении в отделениях кардиологии центра.
Апробация работы. Работа апробирована на заседании ученого совета ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого 08.11.2006 и на экспертном совете при НГМУ 12.01.2007. Основные положения и результаты диссертации доложены на: научно-практических конференциях ФГЛПУ НКЦОЗШ (Федерального Государственного лечебно-профилактического учреждения научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров); Сибирском конкурсе молодых ученых «Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии» (г. Новосибирск 2001), занято 2-е место; Всероссийской конференции «Интенсивная помощь: проблемы и решения» (г.Ленинск-Кузнецкий 2001); VI Европейском Конгрессе по проблемам клинической геронтологии (г.Москва 2002); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (г.Кемерово 2005); II Всероссийской научно-практической конференции ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г.Ленинск-кузнецкий 2006); XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (г.Москва 2006); I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006» (г.Москва 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 1 работа в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав: обзор литературы, материал и методы, 3 главы результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы представлен 66 работой отечественных и 212 иностранных авторов.
В процессе выполнения работы все больные курировались лично автором, статико-динамические и статические тесты проводились совместно с врачом-кардиологом к.м.н. Дорониным Д.В., эхокардиографические исследования проводил врач-кардиолог, имеющий специализацию по ультразвуковой диагностике к.м.н. Галимзянов Д.М. Весь материал обработан и проанализирован лично автором.
