Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор 17
1.1 Эпидемиология острого инфаркта миокарда как важный социально-демографический показатель здоровья нации 17
1.2 Заболеваемость, смертность и летальность больных острым инфарктом миокарда 18
1.3 Регистры как ведущий инструмент изучения эпидемиологии острой коронарной патологии 23
1.4 Тендерные особенности клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда 25
1.5 Возрастные особенности клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда
1.5.1 Особенности возникновения, течения и исходов острого инфаркта миокарда у лиц трудоспособного возраста 29
1.5.2 Особенности возникновения, течения и исходов острого инфаркта миокарда у лиц пенсионного возраста 30
1.6 Факторы, влияющие на прогноз больных острым инфарктом миокарда 32
1.6.1 Факторы, определяющие ближайший прогноз больных острым инфарктом миокарда 33
1.6.2 Факторы, влияющие на отдаленный прогноз больных острым инфарктом миокарда 34
1.6.3 Влияние фракции выброса левого желудочка на отдаленный прогноз пациентов трудоспособного возраста,
перенесших острый инфаркт миокарда 36
1.7 Возможные пути улучшения прогноза больных после перенесенного острого инфаркта миокарда 38
Глава II Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования 42
2.2 Методы исследования
2.2.1 Эпидемиологические методы исследования 44
2.2.2 Функциональные методы исследования 46
2.2.3 Лабораторные методы исследования 47
2.2.4 Методы статистической обработки данных 47
Глава III Эпидемиология острого инфаркта миокарда в томске за период 2003-2005 гг. (результаты мониторинга по программе «регистр острого инфаркта миокарда»)... 49
Глава IV Особенности клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста 60
4.1 Особенности клинического течения инфаркта миокарда... 60
4.2 Гендерные особенности клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста 67
4.3 Исходы острого инфаркта миокарда и факторы, на них влияющие, у пациентов трудоспособного возраста
4.3.1 Клинико-анамнестическая характеристика выживших и умерших в процессе 5-летнего наблюдения пациентов трудоспособного возраста 71
4.3.2 Клинико-анамнестические и гендерные особенности пациентов, погибших в разные сроки после инфаркта миокарда в процессе 5-летнего наблюдения 77
4.3.3 Предикторы неблагоприятного клинического течения постинфарктного периода у пациентов, выживших в процессе 5-летнего наблюдения 85
4.3.4 Влияние фракции выброса левого желудочка на отдаленный прогноз пациентов трудоспособного возраста,
перенесших острый инфаркт миокарда 89
5 Приверженность лечению как важный фактор прогноза острого инфаркта миокарда у трудоспособных пациентов ... 96
Математическая модель прогнозирования исходов острого инфаркта миокарда 101
Обсуждение результатов 112
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Тендерные особенности клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда
- Эпидемиологические методы исследования
- Гендерные особенности клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста
- Предикторы неблагоприятного клинического течения постинфарктного периода у пациентов, выживших в процессе 5-летнего наблюдения
Тендерные особенности клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда
Современный век охарактеризовался многими социальными проблемами, среди которых лидирующие позиции занимает прогрессивный рост заболеваемости и смертности населения. Нынешний этап развития общества, в период социальных перемен, финансовой дестабилизации населения и его психологической напряженности, связан с демографическим кризисом. Особо остро в данном контексте звучит проблема ИМ, которая приобретает большое социальное значение в связи с поражением населения в наиболее активном возрасте и возрастанием заболеваемости за последние годы.
Согласно данным множества исследований, проведенных как в пределах одной климато-географической зоны, так и на территории разных стран, выявлены общие закономерности в распространенности ИБС, в том числе острого ИМ, ставшие в настоящее время общеизвестными фактами. По результатам опубликованных данных, такие ФР развития атеросклероза и ИБС, как возраст и пол, определяли уровень заболеваемости острым ИМ в соответствующих возрастно-половых категориях. Установлено, что заболеваемость инфарктом прогрессивно возрастает по мере постарения населения, достигая максимума в возрасте 60 лет и старше. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет от 1:2 до 1:6, причем в относительно молодом возрасте эти различия выглядят более отчетливо, чем в старших возрастных группах. Первые случаи заболевания острым ИМ у мужчин почти повсеместно отмечаются уже в возрасте 20-29 лет, женщины заболевали на 10-15 лет позднее. Пик роста заболеваемости, по сравнению с предшествующей возрастной группой, в большинстве случаев приходится у мужчин на возраст 40-49, у женщин - на 50-59 лет. Продолжительный мониторинг заболеваемости острым ИМ на основе регистров, проведенный как у нас в стране [25], так и за рубежом [16,77,78,95,94], указывает на естественные колебания этого показателя с некоторой тенденцией к снижению, по данным ряда исследователей [103]. Основными причинами этой тенденции закономерно рассматривают интенсификацию мер первичной профилактики и осведомленности населения о сердечно-сосудистых катастрофах, воздействие на основные ФР развития ИБС, широкое применение высокотехнологичных, в том числе инвазивных, методов диагностики и лечения коронарной болезни сердца, использование эффективных лекарственных средств, предотвращающих повторные сосудистые события. Заболеваемость отражает состояние общественного здоровья и характеризует распространенность, структуру и динамику изучаемого явления среди населения в целом или в отдельных его группах (возрастных, половых, территориальных, профессиональных и др.). Именно этот показатель служит критерием оценки работы медицинских учреждений, в частности, или органов здравоохранения, в целом. Как об объекте научного исследования и практической деятельности учреждений и органов здравоохранения, наиболее объективные данные о заболеваемости могут быть получены путем проведения специально организованных медико-статистических и эпидемиологических исследований.
Смертность (в медицинской статистике) — частота случаев смерти среди определённой совокупности населения (страны, города, района), определяемая, числом умерших за определённый период (обычно за год) на 1 тыс. населения. Уровень смертности зависит от социально-экономических условий жизни населения, развития науки и здравоохранения. Именно социальной напряженностью объясняется достаточно высокая смертность наиболее активного трудоспособного населения, несущего бремя финансово-экономической стабильности государства.
Принципиальные сведения о смертности при ИМ представлены в работах, выполненных в рамках программы «РОИМ» [14,15,24]. Благодаря эпидемиологическим работам сформулированы общие закономерности смертности от острого ИМ, актуальные и в современной статистике. Так, частота смертельных случаев увеличивается с постарением населения и достигает максимальных значений после 60 лет. Наиболее высокий темп роста этого показателя наблюдается почти повсеместно в возрасте 50-59 лет, а смертность мужчин в 2-3 раза выше, чем женщин во всех возрастных группах.
Долгосрочный мониторинг, выполненный в рамках программы «МОНИКА» и некоторых национальных «РОИМ», акцентировал внимание на стойкой тенденции к снижению смертности населения промышленно-развитых стран Европы, Северной Америки, Японии, Австралии, Израиля и некоторых других стран как от ИБС в целом, так и от острого ИМ, в частности [66,100,110,121,146]. Причины этого крайне категоричны и указывают на значительный прогресс в диагностическом, терапевтическом и превентивном аспектах: увеличение выживаемости больных за счет внедрения новых методов лечения (тромболизис, баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий) [77,78,94,95]; использование современных медикаментозных средств (Р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, статинов) [74,79]; улучшение качества диагностики, в том числе на ДГЭ; сокращение числа первично заболевших в результате проведения мероприятий первичной профилактики [78].
Интегрированный показатель общей летальности объединяет в себе показатели догоспитальной и больничной летальности от конкретной нозологической единицы. Летальность больных острым ИМ начала изучаться задолго до внедрения популяционно-эпидемиологических программ. Большие расхождения в получаемых данных объяснялись неоднородностью состава больных, находившихся под наблюдением различных исследователей. Зачастую уровень летальности при ИМ определяется тяжестью клинической симптоматики и полиморфизмом осложнений острого периода. Большая часть работ, выполненных в 50-60-е годы прошлого столетия, касается больничной летальности [5,7]. Действительно, уровень госпитальной летальности варьирует в значительных пределах (от 8 до 49%) и зависит от многих факторов. Среди главных авторы называют тяжесть состояния, возрастно-половой состав заболевших, сроки госпитализации, материально-техническое оснащение стационара, квалификацию персонала [76,126,134].
Эпидемиологические методы исследования
Исходя из вышеизложенного, Томск вполне соответствовал требованиям, предъявляемым ВОЗ для изучения эпидемиологии острого ИМ по названной методике [152]. Город расположен компактно и занимает относительно небольшую площадь. Медицинская помощь кардиологическим больным, в том числе с острой коронарной патологией, имеет достаточно высокий уровень организации и включает все необходимые этапы.
Численность населения города является величиной относительно постоянной: миграционные процессы затрагивают в основном контингент жителей до 25 лет (студенчество) и мало влияют на основную популяцию, являющуюся главным «поставщиком» потенциальных больных.
Согласно методике, рекомендованной ВОЗ, врачи «РОИМ» ежедневно собирали информацию о фактических и подозрительных на острый ИМ случаях, посещая для этого станцию скорой медицинской помощи, поликлиники и стационары города. Верификация диагноза во всех случаях смерти больных от острого ИМ проводилась по результатам патологоанатомического и судебно-медицинского исследования с использованием соответствующих патоморфологических диагностических критериев.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на ультразвуковой системе Philips En Visor Ultrasound System. При помощи двумерной ЭхоКГ определяли толщину стенок ЛЖ, оценивали объемы камер и функцию ЛЖ, измеряли его конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) по методу Симпсона с оценкой фракции выброса (ФВ). В импульсно-волновом режиме измеряли максимальные скорости трансмитрального потока в раннюю (Е) и позднюю (А) диастолу. Соотношение Е/А использовали в качестве критерия диастолической дисфункции ЛЖ. Суточное мониторирование ЭКГ для оценки характера и количества нарушений ритма сердца выполнялось пациентам с использованием системы суточного мониторирования. Контрастная коронароангиографии (КАТ) выполнялась на ангиографическом комплексе «CORDOSCOP Plus» фирмы «Siemens», Германия. С целью определения толерантности к физической нагрузке и оценки функционального резерва ССС пациентам проводился велоэргометрический нагрузочный тест на нагрузочной стресс-системе фирмы «General Electric» (велоэргометр+трэдмил Т2100).
Стандартный биохимический анализ крови включал определение различных параметров, отражающих состояние углеводного и липидного обмена, а также, в случае необходимости, активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови. В частности, определяли концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП) в негемолизированной плазме крови. Значение липидов, гликемии выражали в ммоль/л.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием среды для статистической обработки данных R 3.0.2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).
Описание номинальных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения статистической значимости различий номинальных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий %2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5).
Описание количественных признаков, распределение которых не соответствовало нормальному закону, приводится в виде медианы и интерквартального размаха (Me (Q1;Q3)). Сравнение двух независимых выборок проводили при помощи критерия Манна-Уитни, трех и более - при помощи критерия Краскала-Уоллиса. При проведении множественных попарных сравнений выборок достигнутый в исследовании уровень значимости корректировался с учетом поправки Бонферрони. Динамику количественных признаков оценивали при помощи критерия Вилкоксона.
Оценка взаимосвязи признаков проводилась при помощи корреляционного анализа (рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена).
Анализ данных времени жизни выполнялся методом Каплана-Маейера, сравнительная оценка выживаемости в группах проводилась при помощи логрангового критерия.
Расчет вероятности реализации неблагоприятного прогноза и выявление значимых предикторов неблагоприятного исхода выполнялись при помощи многофакторного логистического регрессионного анализа с прямым пошаговым включением переменных в модель. В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений и прогноза на основе уравнения логистической регрессии использовался процент правильной классификации (Concordant), а также оценивалась чувствительность и специфичность модели. Общая оценка согласия модели и реальных данных оценивалась с использованием теста согласия Хосмера-Лемешова. Качество модели оценивалось также с помощью ROC-анализа с определением значения площади под ROC-кривой (AUC).
Гендерные особенности клинического течения и исходов острого инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста
Информация о данных ЭхоКГ, доступная для статистической обработки, была получена в 365 случаях. Исходно пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от ФВ ЛЖ. Группу 1 (п=117) составили больные со сниженной на момент выписки после перенесенного ИМ ФВ (ФВ 50%); группу 2 (п=248) - пациенты с сохранной ФВ (ФВ 50%). Группы были представлены преимущественно мужчинами (более 80%). Средний возраст больных в сравниваемых группах был сопоставим и составил 50,7±5,6 г. Согласно анамнестическим данным, у пациентов обеих групп часто диагностировалась АГ, многие больные курили. Более чем у трети диагностировались стабильная стенокардия напряжения различных функциональноов классов и нарушения углеводного обмена, выявленные до развития индексного события. Пятая часть пациентов с низкой ФВ перенесла в прошлом как минимум один ИМ, вместе с тем среди больных с сохранной ФВ доля таких пациентов была в 2 раза меньше (табл. 26).
Примечание. Р - достоверность различий между группами; ЛП - левое предсердие; ИММ - индекс массы миокарда; КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО - конечно-систолический объем левого желудочка; ФВ (М) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в М-режиме; ФВ (В) - фракция выброса левого желудочка, измеренная в В-режиме; СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке В результате исследования установлено, что в обеих группах преобладало крупноочаговое поражение миокарда с преимущественным вовлечением в патологический процесс передней стенки ЛЖ. При этом у 5% пациентов со сниженной ФВ был диагностирован ИМбпБТ, в то время как в группе больных с сохранной ФВ ИМбпБТ имел место в каждом третьем случае (27%).
Осложнения острого периода ИМ в 1,5 раза чаще регистрировались в группе больных с ФВ 50%, по сравнению с пациентами с нормальной систолической функцией ЛЖ (61% и 36 %, соответственно; р=0,001). При анализе характера осложнений установлено, что аневризматическая деформация ЛЖ встречалась почти у половины (49,3%) больных со сниженной ФВ. В группе с сохранной ФВ постинфарктное ремоделирование ЛЖ с формированием аневризматической деформации диагностировалось у каждого четвертого пациента (р=0,07). Одинаково часто в остром периоде ИМ регистрировались жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца, а также рецидивирующее течение заболевания. Развитие постинфарктной стенокардии в группе больных со сниженной систолической функцией ЛЖ наблюдалось в два раза реже по сравнению с пациентами с сохранной ФВ (48% и 23%, соответственно; р=0,08).
По результатам суточного мониторирования ЭКГ желудочковая экстрасистолия высоких градаций выявлена у 39% пациентов с систолической дисфункцией, в то время как среди больных с сохранной ФВ жизнеугрожающие желудочковые аритмии отмечались лишь в каждом десятом случае (9,3%; р=0,08).
При изучении критериев прекращения выполненной после перенесенного ИМ нагрузочной ВЭМ-пробы, установлено, что у 67% пациентов с низкой ФВ отмечались выраженные колебания показателей гемодинамики на нагрузку (эксцессивное нарастание АД или отсутствие адекватного прироста АД или ЧСС), в то время как в группе с ФВ 50% неадекватные гемо динамические реакции встречались в 2 раза реже. Ишемические изменения на ЭКГ при проведении ВЭМ-пробы одинаково часто выявлялись в обеих группах практически в трети случаев (24,6% и 32%, соответственно).
В процессе 5-летнего наблюдения диагностическая КАГ выполнена 80 пациентам (68%) со сниженной ФВ и 136 больным (55%) с сохранной систолической функцией ЛЖ. По результатам КАГ каждому десятому пациенту обеих групп выполнялась прямая реваскуляризация ишемизированного миокарда. В группе больных со сниженной ФВ в 35% случаев выполнена хирургическая реконструкция ЛЖ в связи с развившейся постинфарктной аневризмой (р=0,4). В группе больных с сохранной ФВ данное хирургическое вмешательство выполнялось в 3 раза реже (11%). Среднее количество наложенных шунтов в обеих группах составило 2,73±1,01 на одного больного. В связи с прогрессированием коронарного атеросклероза в исходно интактных артериях или в связи с рестенозом имплантированных ранее стентов каждому десятому пациенту выполнено повторное стентирование. Больные с низкой ФВ значительно чаще, по сравнению с пациентами с сохранной ФВ, в процессе 5-летнего наблюдения были госпитализированы по поводу прогрессирования коронарной и/или СН (р=0,0000).
Проанализированы причины, по которым пациентам с низкой ФВ диагностическая КАГ не выполнялась. Оказалось, что 65% из них регулярно посещали кардиолога, получали адекватную антиангинальную терапию и не отмечали клинических проявлений коронарной недостаточности в виде приступов стенокардии. Более трети (35%) пациентов составили больные, которые либо умерли в первые 2-3 года после перенесенного ИМ, либо прекратили регулярно посещать врача.
В группе пациентов с сохранной ФВ постоянно наблюдались у кардиолога 65%, в то время как 35% пациентов или умерли, или пренебрегли рекомендациями диспансерного мониторинга и прекратили посещение врача. За период 5-летнего наблюдения в группе со сниженной ФВ умерло 19,6% (п=23) больных. Среди пациентов с ФВ 50% доля умерших составила 17,3% (п=43). Существенных различий между группами по показателю летальности на этапах наблюдения (1 год, 3 и 5 лет) установлено не было (рис. 1).
Предикторы неблагоприятного клинического течения постинфарктного периода у пациентов, выживших в процессе 5-летнего наблюдения
Тендерный анализ не выявил особенностей в обеих возрастных группах. Каждый третий пациент трудоспособного возраста с установленным посмертно диагнозом острого ИМ погибал на догоспитальном этапе (35,5%; п=372). Уровень догоспитальной летальности у социально активных больных существенно превышал (р=0,003) аналогичный показатель среди пациентов пенсионного возраста, как в группе мужчин, так и в группе женщин.
Случаи госпитальной летальности у пациентов обоих полов регистрировались в возрасте старше 40 лет и составили 4,4% среди пациентов трудоспособного возраста (п=46). При этом уровень данного показателя увеличивался с возрастом, достигая максимальных значений среди пациентов старше 55-60 лет. Больные пенсионного возраста чаще (в 4-6 раз) погибали в лечебных учреждениях: показатель госпитальной летальности в этой возрастной группе составил 20,1% (п=375), существенно (р=0,0000) превышая анализируемые значения у трудоспособных пациентов как в группе мужчин, так и в группе женщин. Данная особенность не является спецификой нашего исследования, а характерна для большинства аналогичных программ, проводившихся как у нас в стране [34], так и за рубежом [139]. Тендерных различий по уровню больничной летальности от острого ИМ среди трудоспособной когорты не установлено.
Частота встречаемости перенесенных в анамнезе ИМ и регистрации повторных случаев заболевания была сопоставима в группах мужчин и женщин трудоспособного возраста (в среднем в 16% случаев). Анализ социального градиента также не выявил существенных различий между больными разных полов. Вместе с тем, более других развитию ИМ в трудоспособном возрасте были подвержены работники квалифицированного труда - около 40% пациентов как в мужской (40,7%), так и в женской (35,4%) когортах; почти треть больных обеих групп были безработными (27,7% и 24,6%, соответственно).
Вновь выявленные особенности дебюта и течения острого ИМ и подтверждение уже изученных ранее эпидемиологических характеристик заболевания у пациентов трудоспособного возраста выявили недостатки в организации оказания медицинской помощи больным высокого риска и отсутствие преемственности на различных ее этапах - от первичной профилактики ФР ИБС до диспансерного наблюдения. У каждого шестого пациента трудоспособного возраста индексный ИМ случался на фоне перенесенного ранее, что позволяет рассматривать их с позиции больных «со стажем коронарной болезни» и отнести их к категории санитарно просвещенных граждан. Несмотря на это больные продолжали игнорировать медицинские рекомендации по модификации образа жизни и лекарственной терапии, подтверждая тем самым недостатки здравоохранения в вопросах организации вторичной профилактики и санитарной грамотности населения.
С целью изучения особенностей клинического течения и исходов острого ИМ, а также для выявления предикторов неблагоприятного отдаленного прогноза заболевания сформирована когорта пациентов, витальный статус которых был достоверно определен (п=504). Среди пациентов отмечалась широкая распространенность известных ФР ИБС. Как правило, острый период заболевания протекал типично в виде затяжного ангинозного приступа, а треть случаев были осложненными. Преобладало крупноочаговое поражение миокарда. Учитывая относительно молодой возраст пациентов, включенных в исследование, и незначительный стаж хронической коронарной болезни на момент свершившейся сосудистой катастрофы, частота встречаемости субэндокардиального ИМ была незначительной. При этом обширность поражения сердечной мышцы, по результатам проведенного нами исследования, не определяла прогноз трудоспособных пациентов и не влияла на уровень смертности. Не выявлено различий по частоте развития постинфарктной стенокардии у пациентов с разной глубиной поражения сердечной мышцы.
В результате 5-летнего наблюдения наибольшее количество интервенционных процедур выполнялось в течение первого года. В последующем частота проведения инвазивных вмешательств снизилась в 2,5 раза, и более половины из них были представлены повторными процедурами. Треть случаев не требовала внутрисосудистого или прямого восстановления кровотока, ввиду отсутствия критического стенозирования артерий или наличия микрососудистой ангиопатии. В течение 5-летнего наблюдения половине пациентов выполнено стентирование. Повторные интракоронарные реваскуляризирующие вмешательства выполнялись каждому пятому из них. Как правило, в этих случаях определялось прогрессирование атеросклероза в нативных артериях. Хирургическая реваскуляризация выполнена каждому десятому пациенту.
Проведение настоящего исследования позволило оценить влияние ФВ ЛЖ на прогноз больных трудоспособного возраста, перенесших острый ИМ. Исходно пациенты с доступными анализу эхокардиографическими данными были дифференцированы на 2 группы, в зависимости от ФВ ЛЖ (ФВ 50% и ФВ 50%). Существенных различий между ними по показателю летальности на этапах наблюдения (1 год, 3 года и 5 лет) установлено не было. Впоследствии, чтобы усилить контрастность между крайними группами и выявить прогностически значимый уровень ФВ, пациенты были разделены на 3 группы: ФВ 35%; 36 ФВ 49% («серая зона»); ФВ 50%. Низкая ФВ ЛЖ зачастую ассоциировалась с наличием аневризматической деформации ЛЖ, что предполагало более частую госпитализацию по поводу прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности за период 5-летнего наблюдения. У пациентов с низкой ФВ ЛЖ максимальные значения показателя летальности наблюдались к 3 году наблюдения. В конечном итоге за период 5-летнего наблюдения в группе со сниженной ФВ ЛЖ умерли 30,4% пациентов, среди пациентов «серой зоны» летальность составила 19%, в группе сохранной ФВ ЛЖ - 16,6% (р 0,05). Установлено, что пациенты с низкой ФВ демонстрировали более высокие показатели 3-летней летальности в сравнении с пациентами с большими значениями ФВ ЛЖ (р 0,05). Показатели же общей летальности за 5-летний период наблюдения были сопоставимы во всех изучаемых группах.
