Введение к работе
Актуальность темы. За последние 15-20 лет по данным отечественных и зарубежных авторов отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и, соответственно, возрастает доля пациентов старше 60 лет. Согласно геронтологической классификации ВОЗ, к пожилому возрасту относят пациентов от 60 до 74 лет (Э.Я. Штернберг). Лечение лиц пожилого возраста является сложной и важной проблемой, важность ее определяется тем, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам. Существует тесная взаимосвязь между старением и ССЗ, при этом к физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого возраста присоединяются нарушения, связанные с заболеванием не только сердца и сосудов, но и других органов и систем. Все это, иногда кардинально, влияет на тактику ведения больных, зачастую лимитируя объем вмешательств, заставляя порой отказаться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии. Патология коронарных артерий часто сочетается с атеросклерозом сонных артерий - в 30-37% случаев (Джибладзе Д.Н., 2002, Love В.В., 1992, М. Chimovich et al. 1994). Среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической цереброваскулярной болезнью (ЦВБ) преобладают лица старших возрастных групп, основной причиной которой является атеросклероз и атеротромбоз коронарных и мозговых сосудов. Общей морфологической основой причины кардиологических и церебральных катастроф является атеросклероз - распространенное заболевание, имеющее излюбленные звенья локализации. В основе дестабилизации атеросклеротического процесса, клинического течения ишемической болезни головного мозга (ГМ) и сердца лежат изъязвления и разрыв атеросклеротической бляшки. Атеросклеротические бляшки, склонные к разрыву, характеризуются особенностями макроструктуры, клеточного строения и молекулярных процессов. Чем больше локализаций атеросклероза у данного пациента, тем хуже прогноз. Доказано, что при сочетанном поражении сосудов разных отделов (коронарных, церебральных, периферических артерий) наблюдается снижение показателей выживаемости. Так, при сочетании ИБС и ЦВЗ зарегистрировано повышение смертности на 10%, при сочетании ИБС и поражения периферических артерий (ПА) - на 13%, а в случае поражения всех трех бассейнов наблюдается повышение смертности на 17%. Таким образом, проблема изучения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий является актуальной
Цель исследования: Изучить возможности медикаментозной и
эндоваскулярной коррекции коронарной, миокардиальной и цереброваскулярной недостаточности у больных ИМ пожилого возраста. Задачи исследования:
Оценить характер и степень тяжести клинического течения ИМ, его осложнений у пациентов пожилого возраста с признаками хронической цереброваскулярной и сердечной недостаточности.
Определить взаимосвязь тяжести коронарной, миокардиальной и цереброваскулярной недостаточности у пациентов пожилого возраста, перенесших ИМ с использованием корреляционного анализа.
Провести сравнительное исследование эффективности антагониста кальция III поколения и изосорбида динитрата в комбинированной терапии больных пожилого возраста с кардиоцеребральной недостаточностью.
Оценить безопасность и эффективность негликозидного инотропного стимулятора - левосимендана в комбинации с миокардиальной медикаментозной разгрузкой у больных ИМ пожилого возраста с признаками сердечной недостаточности и хронической ишемии головного мозга, в том числе без хирургических методов коррекции ИБС и ЦВБ, вследствие высокого риска осложнений или отсутствия показаний.
Оценить результаты постгоспитального наблюдения в течение 12 месяцев больных пожилого возраста после ИМ подвергнутых интервенционным и медикаментозным методам лечения: смерть от сердечно - сосудистой недостаточности; смерть от всех причин; частоту повторных кардиоцеребральных событий, повторных госпитализации, связанной с этими событиями.
Научная новизна. Впервые представлены безопасность, влияние на
регресс коронарной, сердечной, цереброваекулярной недостаточности
комбинированного способа медикаментозного лечения - негликозидной
инотропной стимуляции кальциевым сенситизатором левосименданом в
сочетании с двойной нейрогуморальной разгрузкой, в том числе у больных с
эндоваскулярной реваскуляризацией и подтвержденной реперфузией
миокарда в бассейне инфаркт - зависимой артерии. Впервые у больных
пожилого возраста доказана корелляционная зависимость между суммарным
индексом поражения коронарных артерий, сердечной недостаточностью,
предшествующей артериальной гипертензией и стенозирующим
атеросклерозом экстракраниальных артерий. Впервые доказана безопасность и эффективность эндоваскулярной реваскуляризация миокарда у больных ИМ пожилого возраста с признаками хронической ишемии головного мозга. Впервые выполнена оценка влияния на регресс коронарной недостаточности и отсутствие новых случаев сердечной недостаточности при использовании антагониста кальция III поколения амлодипина с достижением оптимального уровня АД.
Практическая значимость. Полученные результаты позволят проводить более эффективную терапию больных ИМ пожилого возраста, осложненным сердечной недостаточностью с сопутствующей ишемией головного мозга, что позволит улучшить не только состояние коронарной, но и церебральной гемодинамики.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов пожилого возраста с ИМ чаще регистрируется признаки церебральной и миокардиальной недостаточности, обусловленной атеросклерозом коронарных и экстракраниальных артерий, артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа.
2. Назначение антагониста кальция III поколения амлодипина в составе
комбинированной терапии в первые 24 часа от начала развития
симптомов ИМ у данной категории больных безопасно, не вызывает
нарастания сердечной и коронарной недостаточности, способствует
стойкой нормализации систолического и диастолического АД
3. Комбинированная консервативная терапия больных инфарктом
миокарда пожилого возраста, включающая негликозидную инотропную
стимуляцию, двойную нейрогуморальную разгрузку миокарда, в том
числе у больных с признаками реперфузии миокарда, достигнутыми
методом эндоваскулярного стентирования инфаркт - зависимой
коронарной артерии способствует регрессу сердечной, коронарной,
цереброваскулярной недостаточности, восстановлению функции
эндотелия в течение госпитального периода наблюдения.
4. У больных ИМ пожилого возраста с признаками хронической ишемии
головного мозга, эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в первые
12 часов от начала развития острых коронарных симптомов,
способствует снижению смертности от сосудистой патологии, частоты
повторных коронарных событий, повторных госпитализаций в
течение 12 месяцев. Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера, Областной клинической больницы № 1, открытом акционерном обществе «Санаторий « Прокопьевский», в лекционном и практическом материале постдипломной подготовки врачей терапевтов, врачей общей практики ГОУ ВПО КемГМА.
Апробация работы. Основные положения результатов работы представлены и
обсуждены на Российском Национальном конгрессе кардиологов( Москва, 2007);
III Конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008), Конгрессе
федерального Сибирского округа с международным участием( Томск, 2009г); Городской научно - практической кардиологической конференции (Кемерово, 2009г). Апробация на заседании проблемной комиссии У РАМН НИИ Кардиологии СО РАМН 20 мая 2009г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста: состоит из введения; трех глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результаты исследования; выводов; практических рекомендаций. Указатель литературы включает 188 источника, из них 89 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертационной работе, получен, обработан, проанализирован лично автором.
