Введение к работе
Актуальность темы. Болезни сердечно-сосудистой системы, в том числе инфаркт миокарда, являются ведущей патологией XX века. Особую озабоченность вызывает высокая частота ишемической болезни сердца среди молодого трудоспособного населения. Возникновение, развитие и прогрессирование ИБС связаны с распространением среди населения таких факторов риска как гиперлипидемия, артериальная гипертония, курение, снижение физической активности, избыточная масса тела, сахарный диабет, отягощенная наследственность, нарушение функции вегетативной нервной системы, психологические особенности личности и некоторые другие (Р.Г.Оганов, 1990). Осуществление многофакторной профилактики по четырем основным параметрам - борьба с курением, контроль за артериальной гипертонией, повышение физической активности, коррекция диеты - способствует снижению смертности от ИБС в популяции на 10-15%.
Одним из важных факторов профилактики и лечения ишемической болезни сердца является диетическое лечение, так как при помощи диеты можно активно воздействовать на основные механизмы, лежащие в основе патогенеза ИБС. С помощью диетотерапии можно эффективно коррегировать нарушенный метаболизм липидов, белков, углеводов, натрия и других минеральных веществ и уменьшить значимость таких факторов риска ишемической болезни сердца как гиперлипидемия, избыточная масса тела, нарушенная толерантность к углеводам, артериальная гипертония (Покровский А.А., 1964; Самсонов М.А., Мещерякова В.Л.,1987).
В возникновении ИБС многие исследователи признают важную роль психического напряжения, что способствует появлению нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, являющихся наиболее частой формой висцеральных расстройств при невротическом синдроме и неврозе (Корвасарский Б.Д., 1900). Возникновение и течение ИБС в значительной мере зависит от особенностей регуляторно-координирующих механизмов центральной нервной системы, а именно, лимбико-ретикулярного комплекса, обеспечивающего регуляцию вегетативно-эндокринных и эмоцио-нально-мотивационных систем.
- г -
Действие церебральных факторов в генезе ИБС можно рассматривать с позиций трехчленной формулы патогенеза некоторых соматических заболеваний нейрогенной природы: церебральные нарушения - изменения в вегетативной и эндокринной системах - соматические расстройства ( Вейн А.Ы.,1971 ).
В клинической практике широкое использование в целях профилактики и лечения ишемичеокой бодеани сердца имеет диетотерапия. Установлено воздействие различных компонентов противоатеросклеро-тической диеты на патогенетические механизмы ИБС (показатели липидного, углеводного, белкового, витаминного обменов, систему гемостаза, иммунологическую реактивность и т.д.), однако недостаточно изучена возможность влияния диетотерапии на функциональное состояние мозга, вегетативную нервную систему, эмоциональную сферу.
Поэтому существенным является анализ и дифференцированная коррекция психических и гуморальных реакций у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте с помощью диетотерапии. Этот метод позволяет с новых позиций рассмотреть влияние противоатеросклеротической диеты на патогенетические механизмы, участвующие в развитии ИБС и так же решать вопросы профилактики и 'лечения этих больных.
Цель и задачи исследования.В связи с этим целью настоящего исследования является изучение церебро-вегетативных взаимоотношений у больных НЕС, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте и воздействие на них с помощью диетотерапии.
В соответствии о целью были сформулированы следующие задачи:
-
Исследование клинико-неврологических особенностей больных молодого возраста, страдающих ИБС и перенесших инфаркт миокарда.
-
Исследование состояния неспецифических систем мозга (синхронизирующих и десинхронизирующих систем).
-
Изучение состояния вегетативной нервной системы: вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения умственной и психической деятельности.
-
Анализ особенностей эмоционально-личностной сферы.
-
Изучение особенностей метаболизма (липидного, углеводного и др.).
-
Определение эффективности воздействия противоатєросклеротической диеты на общеклинические, метаболические показатели, состояние неспецифических систем мозга (соотношение синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов мозга, состояние вегетативной нервной системы и эмоциональную сферу).
Научная новизна работы. Впервые с помощью функционального динамического метода, включающего клиническое обследование и регистрацию различных физиологических параметров, обследованы больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда в молодом возрасте. Помимо исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы и учета функционального класса стенокардии проведено исследование параметров, тестирующих состояние мозговых и вегетативных функций. Тестирование проводилось в различных состояниях: покое, расслабленном и напряженном бодрствовании. Исследовались показатели до и после диетотерапии (Ат и А ) вариантами противоатєросклеротической диеты. У больных ИБС выявлена дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса (ЛГИ), которая проявлялась нарушениями церебро-вегетативных взаимоотношений. Показано нарушение взаимодействия синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов мозга, свидетельствующие о преобладании активации синхронизирующих таламо-кортикальных систем. Это сочеталось с наличием у больных выраженных эмоционально-личностных расстройств, представленных тревожно-депрессивными и астено-невротическими проявлениями с ипохондрическими тенденциями, изменениями социального поведения и трудностью адаптации.
У больных имелся синдром вегетативной дистонии (СВД) с преобладанием в покое парасимпатического тонуса в кардиоваску-лярной системе (КВС), некоторые сдвиги в вегетативной реактивности и нарушение вегетативного обеспечения умственной и психической деятельности, проявляющиеся по сравнению с контролем чрезмерной эрготропной активацией и выраженной симпато-адрена-ловой активностью на периферии. Клинико-физиологические иссле-
- 4 -дования были подтверждены биохимическими исследованиями кате-холаминового спектра, которые указывают на повышение активности гормонального эвена в обмене катехоламинов (КА). Отмеченные метаболические расстройства проявлялись нарушением обмена холестерина и трхглицеридов. Исследование больных в различных функциональных состояниях показало наличие выраженного психо-вегетатив-ного синдрома и нарушение адаптации. Клинический анализ больных ИБС выявил неоднородность группы. Больные, перенесшие инфаркт миокарда с нормальной и избыточной массой тела имеют свои психо-вегетативна-эндокринные характеристики. Так, для больных с избыточной массой тела, более характерна вегетативная дистония, в которой наряду а симпато-адреналовой активацией имеется значительное парасимпатическое напряжение, что сочетается и с более грубыми эмоционально-личностными расстройствами (ипохондрический синдром) и активностью таламо-кортикалышх систем мозга (синхронизирующих механизмов). У них более выражены и изменения биохимических показателей.
Для больных с нормальной массой тела является характерным также выраженный синдром вегетативной дистопии с наличием тревожно-депрессивных черт и с преимущественно симпато-адреналовой вегетативной активацией, а также напряжение десинхронизирующих механизмов мозга (ретикулярная формация ствола мозга). Выялен-ные различные "патерны" имеют не только теоретическое значение в плане понимания патогенетических механизмов, участвующих в формировании патологических симптомокомплексов, но и практическое - для выработки терапевтических мероприятий.
Терапия больных противоатеросклеротической диетой (Aj и Ар вариантами) в выделенных подгруппах дала положительный эффект не только в плане снижения избыточной массы тела, положительных сдвигов в состоянии сердечно-сосудистой системе, но и в плане нормализации церебро-вегетативнюс вваимортношеннй, что проявилось улучшением социальной адаптации, снижением эмоциональных расстройств и уменьшением вегетативной симптоматики. Показано, что диетотерапия влияет не только на метаболизм, но и на состояние регулирующих механизмов.
Практическая значимость работы. Полученные э работе результаты позволяли обосновать целесообразность и необходимость включении в комплекс обследования больных ЖС исследоБаигч ^специфических систем мозга (ЭЭГ, исследование эмоциональной cfepw и вегетативной нервной системы). Показана возможность коргвкции с по'-'пгаью диетотерапии не только общеклини-'екпх, но а других гасстроґіств. Проведенные исследования ?г.*тт значение в плане рекомендаций сочетанной терапии, которая зклгчат ди"ти",рские рационы и другие средства.
Больным с нормальной массой тела показано обязательное сочета:-г.*е диетотерапии с успокаивавшими (транквилизирующими препаратами ;: другими седативпътми средствами, снижаггпми гпмпато-адр^наловую атстионость).
".оложения, выносимые на защиту. І. У больных ЖС, перенесших п.чфар; т миокарда в молодом возрасте имелись нарушения церебро-?егетативного взаимодействия, проявляющиеся изменениями в состоянии "мозгового гомеостаза", эмоциональной и пегетатив-ііоЯ сгеры.
2. Диетотерапия оказывает воздействие на регуллторные механизмы, т.е. цер^брс-вегетативные взаимоотношения.
Реализация и опробация работы. Іезультатн исследования нсполь-оуэтея в практической рабств іілнннки института питания Д'Лі CC'JF. Материалы работы долехенн на научной конференции с международным y-acT'.Fv.;: Питание: здоровье и болезнь (1990 г.), на нгу-'ной хонсереь'иин Отдела лечебного питания Института питания АМН CCCF (29. II.vO г.). По материала?.; диссертации опубликовано 3 П'--:атных Г.'-^ОТЫ.
Сбъем. и струиту)а работы. Г-ібста изложена на/г4страницах машинописного тексте, и состоит из введения, обзора литературы {ох2.става,к::его ~" ::стсч:; іко~) в том числе/1^ советских л У4 иностранных, 21-х разделов, четырех глач, обсуждения к '"тводов. ТактїГ'ескн!! материал иллюстрирован у/т*»!* лицами и // рисунками.
'атериал и методи иссл-'д-ліан::.-.. Обследовано Л9 больных (мужчин), страдающих ІТС, переКГ,сппх ;шЬар?:? миокарда дс 15 лет - основная rjyrnr. (ет єдинії гозгас - 3S лет). Она
- б -
разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - 23 болілих с нормальной массой тела и Г/-я псдгругпа - 26 больных, имеющих избыточную ма~су тела. Б качестве контроля служила группа показателей здоровых мужчин (20 человек), сопоставимых с больными по возрасту.
Для решения поставленных задач были применены следующие методы исследования:
1. Клинический, включавший сбор анамнеза и характера жалоб с
целью изучения возможных причин возникновения и течения за
болевания; изучение клинических пролвлений ИБС (болевой
синдром, одышка, количество принятых за день коронаролити-
ков до и под влиянием диетотерапии, электрокардиографичес
кое исследование; проведение общих анализов крови и мочи;
определение электролитов плазмы крови; рентгенологическое
обследование желудочно-кишечного тракта (при необходимости);
определена, массы тела (определение степени оаиренил произ
водилось :!, таблице М.Н.Егорова и 1.М. Левитинского, 1964).
При наличи-. избыточной массы тела на 10-29$ определялась
1 степень ожирения, на 30-45% - П степень ожирения, на 45-50% - lii степень ожирения, свыше 50% - ІУ степень ожирения.
2. Исследование некоторых биохимических показателей крови-через
2-3 дня после поступления больных в Клинику, через 30 дней
лечения. Содержание в сыворотке холестерина определяли мето
дом Илька (1962), содержание триглицеридов - методом Мегi,Frіng:
(1973). Содержание пернатанте сыворотки после осаждения ХСЛПНП и ХСЛПОНП гепа
рином в присутствии ионов марганца. Исследование углеводно
го обмена проводилось путем исследования содержания сахара
в крови натощак методом Хаггсдорна-Йенсена. Содержание в сыворотке иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак, определяли с помощью радиоиммунологического метода ( наборы JNSJK Франции и ФРГ). Величину суточной экскреции катехоламинов (адреналина и норадреналина) определяли методом З.М.Матли-ной, З.Н.Киселевой и И.Э.Софиевой (1974). Для оценки функционального состояния свертывающей и фибринолитической системы крови определяли концентрацию фибриногена и остаточного фибриногена в плазме (методом Лазара в модификации Г.Б.Ан-дреенко), фибринолитическую активность цельной плазмы -
- методом Лазара в модификации Г.В.Андреенко). 3. Клинико-физиологическое обследования.
а), клиническое исследование включало: неврологическое обследование, параклинические методы (рентгенография черепа, исследование глазного дна, стандартная запись ЭЭГ с гипервентил-ляцией); б), электрофизиологическое исследование: запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ), кожно-гальванического рефлекса (КГР), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Запись проводилась на . 17-канальном электроэнцефалографе "MC-I75E" "Nihon Kohden" Полиграфическая запись (ЭЭГ, КГР, ЧСС) производилась в следующих функциональных состояниях: расслабленное бодрствование (фон), напряженное бодрствование - умственная нагрузка (больному предлагалось придумать 7 слов по 7 букв в течение 2-х минут), отрицательная эмоциональная нагрузка (отрицательный отзыв о выполнении предыдущего задания).
Всем больным производили исследование ориентировочной реакции: на фоне расслабленного бодрствования предъявляли индеффе-рентные звуковые раздражители (сила звука 55 дб, высота 1000 Гц, длительность 5 сек.) через нерегулярные интервалы времени. Методы анализа полученных электрофизиологических данных:
-
визуальный анализ ЭЭГ;
-
подсчет величины J. -индекса при помощи частотно-амплитудного анализатора МА-5 "Nihon Kohden" в 3-х эпохах анализа в каждом функциональном состоянии. Подсчет ^-индекса проводился также при предъявлении 1-го звукового стимула. За значения <А -индекса принимались усредненные данные, отражающие представленность J, -волн с амплитудой не менее 30% от максимальной фоновой амплитуды альфа-ритма. Кроме того, в "нагрузках" определялась динамика еА -индекса по отношению к фону, путем вычисления относительных его значений при условии, что фоновые значения сА -индекса принимались за I. Разница между (А -индексом в фоне и во время "нагрузки" менее 10% считалась несущественной и равной нулю;
-
определялся порядковый номер угашения компонентов ориентировочной реакции: реакция десинхронизации (РД), неспецифического ответа (НО) и кожно-гальванического рефлекса (КГР);
4. величина КГР определялась с помощью курвиметра. Рассчиты- вались средние значения КГР в трех эпохах в фоне и функциональных нагрузках, в). Исследование эмоционально-личностной сферы.
психоанамнестическое исследование. Особое внимание было уделено особенностям воспитания в детстве, детским и актуальным психогениям;
методика многостороннего исследования личности МИЛ
(Мс. Kinly J. С. .Hathaway S. R. 1940).Тест использован в адаптации Ф.Б.Березина и Ю.Мирошникова (1969, 1976). г). Исследование состояния вегетативной нервной системы.
Исследовался вегетативный тонус (вегетативные показатели в состоянии покоя), вегетативная реактивность (при различных воздействиях) и вегетативное обеспечение деятельности.
Исследование вегетативного тонуса проведено при помощи таблицы, разработанной в Отделе патологии вегетативной нервной системы (А.М.Вейн и соавтора 1981), где применена для математической обработки бальная оценка вегетативных симптомов.
Исследование вегетативной реактивности проводилось при помощи проб на вегетативную реактивность глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера и сино-каротидного рефлекса Чермака (А.М.Вейн и соавторы, 1981).
Исследование вегетативного обеспечения деятельности проводили с помощью ортопробы и исследования обеспечения психической деятельности (умственная и отрицательная эмоциональная нагрузка).
Оценка ортопробы проводилась по методике Servit (1948). Частота сердечных сокращений регистрировалась на ЭКГ в течение I минуты в положении лежа, затем с подсчетом ЧСС в 6 десяти-секундных интервалах 1-ой мин., а также на 3-ей и 5-ой минутах в вертикальном положении.
Кроме вычисления абсолютных значений ЧСС в каждом десяти-секундном интервале определялись: среднее ортостатическое ускорение (СОУ), оно равно сумме прироста относительно исходной частоты сердечных сокращений в первом 10-секундном отрезке минуты, втором и шестом, деленном на 3. СОУ = 1 + 2 + 6 .
ОртостатическиЯ индекс лабильности (ОИЛ) - разница между самой высокой и самой низкой частотой сердечних сокращений а ортостатическом положеним в течение І кинуты (выбирался из б деслтисекундннх интервалов первой минуты) - минимальный размах колебаний числа сердечных сокращений в ортостатичес-кой пробе.
Вегетативное обеспечение психической деятельности при умственной нагрузке (УН - придумывание 7 слов по 7 букв в течение 2 минут) и отрицательной эмоциональной нагрузки (ЭМ - отрицательная оценка результатов выполнения предыдуще-го задания) исследовались с покгацыз полиграфической записи ЧСС, КГР одновременно с запись» ЭЭГ.
ЧСС и КГР подсчитнвались в фона и в первые 30 секунд соответстзукдей нагрузки.
4. Метод применения лечебных противоатеросклеротических диет состоял в использовании разработанных для больных ИБС рационов с учетом патогенетических механизмов возникновения и развития заболевания.
Принципы построения диет состоят в ограничении холесте-ринсодержащих продуктов и тугоплавких.жиров, соблвдении соотношения растительных и животных диров, ограничении поваренной соли и рафинированных углеводов, достато-;:г:м обеспечении потребности организма в витаминах и ишг. и.тзкентах, пищевых волокнах и обогащении диет продуктам, у-.гд, липотроп-ными факторами с соблюдением соответствутхцеГ кулинарной обработки продуктов и режиме питаная.
Калорийность основного варианта противоатероекдероти-ческой диеты составляет 2400 ккад. Содержание белха * 90 г (соотношение животного и растительного белка составляло 1:1) жира = 80 г за счет увеличения доли растительных касех (соотношение животный : растительный жир =2 : I), углеводов до 300-330 г, из них рафинированных не более 50 г в день.
3 процентах от общей калорийности: белок - 1358, жир -29%, углеводы - 56. Химический состав однодневного ценю составлен с использованием справочных таблиц содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности блюд и кулинарных изделий под редакцией И.М.Скурахана, 1987 г., с учетом тепловой обработки.
Тлелиц* \
ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И КА/ЮРИЙНОСТЬ ДИЕТЫ
ВАРИАНТА И Ар ВАРИАНТА ЇІРОТИВОАТЕРОСК/ІЕРОТИЧЕСКОЙ ДИЕТЫ
Общее щи-
чёсгво
ОбШЕЕ
коли-шство
Таблица 2
СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНОВ И ПИНЕРА/ІЬНЬІХ ВЕЩЕСТВ
Б Аї И Ар ДИЕТЕ
Редуцированный по калорийности вариант противоатеросклеро-тической диеты (А ) строился по принципу уменьшения по сравнению с основным вариантом диеты количества олигосахаридов и животных жиров, при сохранении физиологической нормы белка. Солевой режим = 2-3 г соли в день.
Степень редукции калорийности составляет не более 30-40% от калорийности, соответствующей возрасту, полу и физической активности больных. Редукция калорийности осуществляется в основном за счет ограничения углеводов и животного жира. В редуцированном рационе сохранились те же принципы построения диеты для больных ИВС (таблица 1,2).
Статистическая обработка полученных данных
Статистическая обработка материала производилась на ЭВМ CM-I600 по специально составленным программам, реализующим методики статистической обработки результатов при помощи критерия Стыодента ( t ).
Этот способ позволяет вычислять степень достоверности различий при небольшом числе измерений на основании значений: среднеарифметической величины - М, квадратического отклонения - & » средней квадратической ошибки -щ и числа измерений -п (И.А.Ойвин, 1959). Различия расценивались как достоверные, начиная со значений Р < 0,05, где Р - вероятность различия.
Первая методика применялась для оценки результатов сравнения исследуемой и контрольной групп.
Вторая методика применялась для определения достоверности различий в динамике, на одной группе до и после лечения противоатеросклеротической диетой.
