Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Нарушение липидного обмена в развитии инфаркта миокарда 9
1.2. Клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда у больных молодого возраста 12
1.3. Показатели центральной и периферической гемодинамики в определении прогноза у больных перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте 18
1.4. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте 26
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы обследования 28
2.1. Методы обследования 28
2.2. Сфигмоманометрия 29
2.3. Эхокардиографическое исследование 29
2.4. Методика суточного ЭКГ-мониторирования 33
2.5. Велоэргометрия 35
2.6. Расчет параметров, характеризующих ожирение 37
2.7. Экспресс-метод оценки адренореактивности организма 38
2.8. Статистическая обработка 39
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 40
3.1. Клинико-демографическая характеристика течения инфаркта миокарда у больных молодого возраста 40
3.2. Частота осложнений инфаркта миокарда в остром периоде 45
3.3. Результаты первичного клинико-инструментального обследования больных, перенесших инфаркт миокарда, в условиях поликлиники..46
3.4. Лечение больных, в условиях поликлиники 49
3.5. Состояние липидного обмена у больных с различной локализацией и глубиной инфаркта миокарда 50
3.6. Адренореактивность у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте 51
ГЛАВА IV. Результаты гемодинамических показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда, в период 2-х летнего наблюдения 54
4.1. Сравнительная клиническая характеристика больных, перенесших инфаркт миокарда при динамическом наблюдении 54
4.2. Динамика функционального класса недостаточности кровообращения у больных с различной глубиной и зоной повреждения миокарда 56
4.3. Результаты инвазивных методов диагностики и лечения ИБС 58
ГЛАВА V. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, при динамическом наблюдении 61
5.1. Динамика постинфарктного ремоделирования левого желудочка по эхокардиографическим показателям 61
5.2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка у больных инфарктом миокарда с различными величинами Р-АРМ 63
5.3. Показатели велоэргометрии у больных с различными величинами р-АРМ в динамике 67
5.4. Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных с различными величинами Р-АРМ в динамике 72
5.5. Социальная и профессиональная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте 75
Клинические примеры 80
Обсуждение полученных результатов... 89
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда у больных молодого возраста
- Клинико-демографическая характеристика течения инфаркта миокарда у больных молодого возраста
- Сравнительная клиническая характеристика больных, перенесших инфаркт миокарда при динамическом наблюдении
- Постинфарктное ремоделирование левого желудочка у больных инфарктом миокарда с различными величинами Р-АРМ
Введение к работе
В последние годы отмечено увеличение числа больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в связи с чем, на одно из ведущих мест выходят проблемы социальной и физической реабилитации этой категории пациентов [9, 10, И]. В этих условиях перед врачом общей практики и кардиологом поликлиники, под наблюдением которых больные проходят этапы реабилитации, встают практические вопросы лечебной тактики, своевременной диагностики осложнений и их профилактики. Все это определяет не только личностный прогноз пациента, но и затрагивает социальные проблемы в обществе - затраты на лечение, санаторно-курортное оздоровление, возвращение к прежнему виду трудовой деятельности или переобучение с целью дальнейшего рационального трудоустройства и т.д.
Несмотря на многочисленные исследования по проблеме ИМ, заболевание остается весьма актуальным вследствие высокой летальности, частой инвалидизации и длительной потерей трудоспособности. Уровень смертности в течении первого года после ИМ, у больных молодого возраста, составляет примерно 10% [56].
Стратификация факторов риска омоложенного течения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, перенесших ИМ, поиск новых предикторов неблагоприятного прогноза заболевания определяет интерес исследователей к этим проблемам.
Цель исследования
Разработка прогностически значимых критериев физической и социальной реабилитации, профилактики осложнений инфаркта миокарда в условиях поликлиники у больных молодого возраста.
Задачи исследования 1. Оценить распространенность ИМ и связь заболевания с факторами риска у больных молодого возраста по данным городской поликлиники № 36 ЮВАО г. Москвы;
Исследовать в динамике по данным ЭХО-КГ систолическую и диастолическую функцию миокарда у больных молодого возраста, перенесших ИМ;
Оценить в динамике показатели суточного мониторирования ЭКГ для выявления болевой и безболевой ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма и нарушений проводимости у больных молодого возраста, перенесших ИМ;
Оценить в динамике по данным ВЭМ толерантность к физической нагрузке у больных перенесших ИМ в молодом возрасте на различных этапах физической и социальной реабилитации;
Исследовать адренореактивность по величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов у исследуемой группы больных;
Установить взаимосвязи между изучаемыми показателями, социальным и клиническим прогнозом реабилитации больных, перенесших ИМ в молодом возрасте.
Научная новизна работы
На основании комплексного проспективного исследования (в течение двух лет) больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, выявлены прогностически значимые факторы, определяющие возможность развития в раннем и позднем постинфарктном периодах осложнений заболевания. Разработаны критерии социальной и физической реабилитации этих больных в амбулаторных условиях.
Впервые изучена взаимосвязь между адренореактивностью организма, оцениваемой по величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов, частотой возникновения и сложностью нарушений сердечного ритма у больных ИБС.
Практическая значимость работы
Установленные взаимосвязи между наличием факторов риска, степенью поражения миокарда, состоянием симпатоадреналовой системы, оцениваемой по . величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов, и степенью реабилитации больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, могут
8 быть использованы в клинической кардиологической практике в амбулаторных условиях. Полученные результаты будут способствовать улучшению терапии этой категории больных, предотвращению осложнений, повышению качества жизни, активной физической и социальной реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Крупноочаговый инфаркт миокарда передней локализации у больных молодого возраста в остром и подостром периоде протекает тяжелее и имеет менее благоприятный прогноз по сравнению с локализацией некроза миокарда в нижней (задней) стенке.
Сниженная адренореактивность, определяемая величинами показателя (З-адренореактивности мембран эритроцитов более 20 усл. ед., является прогностически неблагоприятным фактором, способствующим более выраженному прогрессированию процессов ремоделирования сердца и развитию сложных нарушений сердечного ритма в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.
Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику городской поликлиники № 36 ЮВАО г. Москвы и городской клинической больницы № 67 г. Москвы и в учебный процесс кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, в том числе одна статья в центральном журнале.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр внутренней болезни и ревматологии стоматологического факультета МГСМУ, кафедры терапии № 1 ФПДО и врачей ГКБ № 67 г. Москвы 21 июня 2005г.
Клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда у больных молодого возраста
Клиническое течение ИМ у больных молодого возраста характеризуется рядом особенностей. Нередко, острый ИМ у этой категории больных возникает на фоне кажущегося полного здоровья. Характерные стенокардитические боли в продромальном периоде у большинства больных отсутствуют, а атипичные неприятные ощущения в области сердца чаще расцениваются практическими врачами, как невротические. Даже выраженный коронарный атеросклероз у молодых людей может протекать без типичных проявлений ИБС [9].
Согласно литературным данным, приступы стенокардии до развития ИМ регистрируются лишь у 35% больных с коронарографически выявленным поражением коронарных артерий, тогда как после перенесенного ИМ, частота типичных стенокардитических проявлений у больных этой категории увеличивается до 65% [136]. В молодом возрасте чаще встречается ИМ передней стенки - у 58%, течение которого менее благоприятно [85,152,165, 188].
Другим значимым клиническим фактором в определении долгосрочного прогноза, является глубина ИМ. У 80% больных молодого возраста регистрируются трансмуральные ИМ больших размеров, причем в 27% случаев острая фаза ИМ сопровождается развитием желудочковых нарушений ритма. Значительно реже, в связи с более совершенными компенсаторными механизмами, у этой категории больных наблюдаются явления сердечной недостаточности (СН), их частота возрастает лишь при повторных ИМ, которые возникают примерно у 8,6% больных. Госпитальная летальность при ИМ у лиц молодого возраста составляет приблизительно 10%, послегоспитальная - значительно ниже, чем у лиц старших возрастных групп, причем около 50% больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, возвращается к прежней работе, и только 6,5% - становятся инвалидами [35].
В 1997г. было обследовано 70 больных острым ИМ в возрасте от 28 до 45 лет, находившихся на лечении в 1-й клинической больнице г. Благовещенска [8]. Из них: мужчин 62 (89%), женщин 8 (11%), у 45 (64%) больных - в анамнезе тяжелый физический труд. Крупноочаговый ИМ у 39 (56%) больных, мелкоочаговый - у 31 (44%); у 56 (80%) - ИМ передней стенки, у 14 (20%) - нижней; повторный ИМ - у 12 (17%) больных. Осложнения ИМ развились у 37 (53%) больных в том числе: у 27 (39%) -нарушения ритма и проводимости; у 10 (14%) - отек легких; у 9 (13%) -кардиогенный шок; у 5 (7%) - аневризма левого желудочка. Летальность составила 10%. Причиной летальности стали: у 3-х (4%) больных кардиогенный шок, у 2-х (3%) - отек легких и еще у 2-х (3%) - нарушения ритма и проводимости.
На основании полученных данных авторы делают вывод, что ИМ в молодом возрасте чаще встречается у мужчин, возникновению заболевания способствуют чрезмерные психоэмоциональные и физические нагрузки. У большинства больных имели место 2 и более факторов риска; начиналась болезнь типичным ангинозным приступом. Наблюдалась поздняя госпитализация больных ИМ за счет поздней обращаемости к врачу, что приводит к несвоевременному назначению лечения, и, как следствие, к увеличению частоты осложнений и длительностью пребывания в стационаре [8].
Проблеме медико-социальных причин инвалидности и факторов, влияющих на восстановление трудоспособности больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, было посвящено исследование, проведенное в клинике ЦИЭТИНа. Обследовали 100 больных ИБС, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, в основном жителей Москвы и Московской области. Мужчин - 96%, из них: до 40 лет - 37%. Инвалидом 1-й группы признали 1-го больного; 2-й группы - 60 больных; 3-й группы - 39 больных. Осложнения ИМ были в 18% случаев, в том числе: хроническая аневризма у 5% больных, нарушения ритма и проводимости - у 8% больных; недостаточность кровообращения (НК) II ФК (NYHA) - у 5% больных. Основными медико-социальными факторами инвалидности вследствие ИБС у лиц моложе 45 лет являются: наличие вредных условий на производстве, высокая нервно-эмоциональная напряженность труда, бытовые факторы риска (преобладает курение), слабая работа лечебно-профилактических учреждений (нерегулярное наблюдение и нерациональное трудоустройство), недостаточное обследование и ограниченное количество больных, направляемых для оперативного лечения [7]. В крупномасштабном международном исследовании SPRINT при сравнительном анализе десятилетней выживаемости у больных, перенесших ИМ с зубцом Q и без него было выявлено, что госпитальная летальность выше у пациентов с крупноочаговым ИМ (10% против 7%, р 0,05) [108]. Недавние исследования, проведенные Н. Yoshida с соавт. (2001), показали, что при СН, сопровождающейся увеличением объема ЛЖ, происходит снижение сократительной функции миокарда, связанное не с нарушением сократительной функции кардиомиоцитов, а со сниженной реактивностью их Р-адренорецепторов. При этом нарушение передачи р4 адренергического импульса предопределяется количеством немиокардиальных клеток, оказывающих определенное влияние на концентрацию ингибирующего протеина [83]. Наличие в анамнезе перенесенного ИМ увеличивает риск повторных коронарных событий примерно в 2 раза. Артериальная гипертония (АГ), особенно с формированием гипертонического сердца, значительно ухудшают поздний прогноз после ИМ. При этом гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска неблагоприятного течения ИБС в любом возрасте, а наличие сахарного диабета приводит к 3-4-кратному увеличению риска неблагоприятного исхода [63, 85]. Плохое прогностическое значение имеет СН, являющаяся независимым фактором отдаленной летальности, особенно в ранний постинфарктный период. Исследователи отмечают, что летальность среди больных, перенесших ИМ с развивающейся тяжелой СН, превышает 50% в год, а среди больных с легкой степенью СН составляет около 10% [77,140, 197]. При пошаговом многофакторном анализе, включавшем 40 клинических и инструментальных переменных, характеристикой, наиболее тесно связанной с прогнозом, оказалось наличие клинических признаков СН. По результатам анализа больные были разделены на группы низкого риска развития событий (выживаемость без осложнений), среднего и высокого риска, в которых за период наблюдения составила 98, 85 и менее 35% соответственно. Из данных обследования на 3-й неделе ИМ независимым и наиболее "сильным" предиктором неблагоприятных исходов заболевания на протяжении последующих 2,5 лет оказалось наличие клинических признаков СН. Индуцированная во время ЭХО-КГ стресс-тестов с добутамином и дипиридамолом ишемия миокарда не дала значимой дополнительной информации для прогноза [86].
Клинико-демографическая характеристика течения инфаркта миокарда у больных молодого возраста
Под наблюдением находились 90 больных в возрасте от 32 до 45 лет (средний возраст 41,9 + 2,1 лет), подавляющее большинство из них (83 чел. 92,2%) составили мужчины, женщин было всего 7 чел. (7,8%) (табл. 1).
При анализе возможного влияния на развитие ИМ профессионального фактора, оказалось, что среди мужчин ИМ развился в 41 случае (49,4%) у лиц рабочих профессий (грузчики, сварщики, монтажники и т.д.), в 22 случаях (26,5%) - у водителей легкового и грузового транспорта. Работа этих категорий лиц сопряжена с психоэмоциональными и физическими нагрузками, ненормированным рабочим днем (табл. 2). В то же время у служащих частота острого ИМ была в 3,5 раза ниже, чем у лиц рабочих профессий (12 чел. 14,5%). У мужчин, занимающих руководящие посты, а так же у неработающих лиц ИМ развился еще реже (5 чел. 6% и 3 чел. 3,6% соответственно). Среди женщин, перенесших ИМ, четкой зависимости заболевания от профессии не выявлено. Прослеживается четкая связь наиболее распространенных факторов риска ИБС с развитием ИМ. Так, курение (84,4%), повышенный ИМТ (83,3%) отягощенная наследственность по ССЗ (63,3%), гиперхолестеринемия (66,7%) и гипертриглицеридемия (54,4%) наблюдались в подавляющем большинстве случаев. В тоже время наличие АГ в анамнезе отмечено менее чем у половины больных (47,8%), злоупотребление алкоголем еще реже (35,5%), а употребляют алкоголь в дозе, менее 1 алкогольной дозы2 64,5% больных. Анамнестические указания на наличие стенокардии до начала развития ИМ имели место лишь у 1/3 больных (32,2%) (табл. 3). 2 1 алкогольная доза - 20 мл этилового спирта (ВОЗ, 1964). При анализе параметров, характеризующих такой фактор риска ИБС, как степень ожирения, оказалось, что у 75 чел. (83,3%) имеется повышение ИМТ, вместе с тем повышенный индекс ТБС у больных с признаками ожирения был только у 16 (17,8%) (рис.2). Отсутствие взаимосвязи ИМТ с ТБС у этих больных, по-видимому, может являться не показателем того, что ожирение является не компонентом метаболического синдрома, а связано с иными, экзогенно-конституциональными механизмами нарушения жирового обмена. По данным анамнеза у большинства больных (55 чел. 61,1%) сопутствующие заболевания отсутствовали. Из сопутствующих заболеваний чаще всего (35 чел., 38,9%) имела место патология желудочно-кишечного тракта (15 чел. 18,1%) (табл.4). 44 При этом у 11 (12,2%) больных была язвенная болезнь желудка или 12-ти перстной кишки, реже встречался хронический безкаменный холецистит (4 чел. 4,4%) и хронический панкреатит (1 чел. 1,1%). Мочекаменная болезнь диагностирована у 11 чел. (12,2%), сахарный диабет у 5 чел. (5,6%), облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей у 3 чел. (3,3% ) В группе обследованных, среди мужчин, крупноочаговый ИМ имел место почти в 4 раза чаще (66 чел., 79,5%), чем мелкоочаговый (17 чел., 20,5%) и при этом при крупноочаговом ИМ задне-диафрагмальная область ЛЖ поражалась почти в 1,5 раза чаще. Напротив, мелкоочаговые изменения миокарда выявлялись преимущественно в передней стенке. В то же время, у женщин, наоборот, мелкоочаговый ИМ зарегистрировался в 2,5 раза чаще (5 чел. 71,4%), по сравнению с крупноочаговым (2 чел. 28,6%) (табл. 5).
Отмечена определенная связь глубины некроза сердечной мышцы и профессиональной принадлежности больного. Следует подчеркнуть, что большинство больных, перенесших ИМ и наблюдавшихся в условиях районной поликлиники, были лицами физического труда (67 чел. 74,4%). Служащие и лица, занимающие руководящий пост, составили небольшую группу (17 чел. 18,9%). Возможно, это связано с тем, что часть больных, перенесших ИМ, наблюдаются не по месту жительства, а в ведомственных учреждениях.
Сравнительная клиническая характеристика больных, перенесших инфаркт миокарда при динамическом наблюдении
При исследовании показателей, характеризующих наиболее общие закономерности процесса ремоделирования ЛЖ у больных ИМ на протяжении 2-х летнего периода наблюдения, выявлены определенные изменения.
Так, признаки гипокинезии отдельных сегментов ЛЖ имели место более чем у половины больных (52 чел., 57,8%), акинезии - у 27 больных (30%). Эти данные свидетельствуют о том, что у большинства больных к моменту первичного наблюдения, а это спустя 1-1,5 месяца после ИМ, сохраняются отчетливые нарушения локальной сократимости миокарда вследствие не только участка рубцующегося некроза, но и существования зоны обратимого ишемического повреждения, включая гибернированный и /или оглушенный миокард [29,163].
Это предположение косвенно подтверждается при последующем динамическом наблюдении за больными (табл. 16).
Количество больных с гипокинезом к концу периода наблюдения уменьшилось на 11 чел. (12,2%), с акинезом - на 6 чел. (6,7%).
Обращает на себя внимание тот факт, что медленное восстановление локальной сократимости миокарда происходило параллельно прогрессированию гипертрофии миокарда ЛЖ и стабилизации процесса формирования других признаков ремоделирования ЛЖ.
Из табл. 15 видно, что такие показатели ремоделирования, как ТМЖП в систолу и диастолу и ТЗСЛЖ в систолу и диастолу достоверно возрастали к 4 месяцу наблюдения. Через 1 год и к концу периода наблюдения, ТМЖП в диастолу больше не нарастала, хотя сохранялся ее рост в систолу, что свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда в этой зоне. ТЗСЛЖ в систолу и диастолу через 1 и 2 года наблюдения имела тенденцию к сохранению своих параметров.
Одним из важнейших признаков ремоделирования ЛЖ является динамика размеров ЛЖ. В исходном состоянии отмечено достоверное увеличение размеров ЛЖ: КСР 3,8+0,54 см и КДР 5,7+0,38 см. За период наблюдения существенных изменений этих показателей не произошло, что, с одной стороны, может рассматриваться в качестве положительного момента - отсутствие прогрессирования систолической дисфункции, с другой стороны, стабильность этих показателей свидетельствует о процессах ремоделирования ЛЖ с формированием стабильной систолической дисфункции. Это предположение подтверждается сравнительно низкой величиной ФВ (54-56%), сохранявшейся у этих больных на протяжении всего периода наблюдения.
Прогрессирующий характер ремоделирования левого желудочка и формирования хронической сердечной недостаточности у больных ИМ связан с активацией нейрогормональных механизмов, важнейшими из которых являются гормоны симпатоадреналовой системы. Анализ эхокардиографических параметров в зависимости от величины В-АРМ в течение всего периода наблюдения у больных, перенесших ИМ, выявил определенные закономерности.
При исследовании внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда при первичном наблюдении существенных различий в группах обследованных больных в зависимости от величины В-АРМ не отмечено. В обеих группах больных имели место умеренно выраженные признаки гипертрофии ЛЖ, ФВ была достаточной. В тоже время, такой показатель обширности некроза сердечной мышцы, как акинез, в 1,8 раза чаще встречался у больных с повышенными величинами Р-АРМ (22, против 5 больных), а гипокинез 1,2 раза чаще (35 против 17 больных). Развитие аневризмы имело место у 10 больных и она встречалась практически с одинаковой частотой в обеих группах (табл. 17).
При динамическом наблюдении за ЭХО-КГ показателями, достоверная динамика отмечена только среди показателей, характеризующих процессы ремоделирования левого желудочка. Через 4 месяца наблюдения в обеих группах достоверно возросла толщина МЖП в систолу (на 6,6% и 6,1% соответственно). Кроме этого у больных 1-й группы на 5,9% увеличилась толщина ЗСЛЖ в диастолу, во 2-й группе обследованных, этот показатель практически не изменился (рис. 7).
Постинфарктное ремоделирование левого желудочка у больных инфарктом миокарда с различными величинами Р-АРМ
Так, нарушения сердечного ритма регистрировались в 1,2 раза чаще у больных с величинами [3-АРМ более 20 усл. ед., т.е. во второй группе, по сравнению с больными первой группы, имеющими величины Р-АРМ до 20 усл. ед. В этой же, второй группе больных, имели место более сложные нарушения сердечного ритма - ЖЭ регистрировались в 1,8 раз чаще, НЖЭ в 2,1 раза чаще, а пароксизмальные нарушения ритма в 3,9 раз чаще, чем у больных первой группы. Ишемические изменения сегмента ST также чаще определялись во второй группе обследованных - у 27 больных (42,2%) против 9 (34,6%). Напротив, безболевая ишемия миокарда (ББИМ) у больных первой группы выявлялась в 3 раза чаще, чем во второй (3 чел., 11,5% и 2 чел., 3,1% соответственно). Через 4 месяца наблюдения отмечена положительная тенденция в обеих группах, как по количеству больных с ишемическими изменениями сегмента ST, так и по количеству больных с нарушениями ритма, особенно выраженная динамика была у больных первой группы. Так, количество больных с изменениями сегмента ST уменьшилось на 7,7% (против 4,7% во 2-ой группе), число больных с ББИМ уменьшилось на 3,8% и не изменилось вовсе у больных второй группы. Общее количество больных с нарушениями ритма в 1-ой группе уменьшилось на 19,2% (против 10,9% во 2-ой группе). Следует отметить, что количество больных, у которых не выявлено никаких изменений при ХМ ЭКГ через 4 месяца в 1-ой группе возросло на 7,7%, а во 2-ой группе - на 4,7%.
При анализе характера аритмий оказалось, что у больных второй группы произошла более выраженная электрическая стабильность миокарда, проявляющаяся уменьшением количества больных с ЖЭ на 42,2% (в 1-ой группе - на 3,8%), с НЖЭ на 10,9% (против 7,7% в 1-ой группе), с пароксизмальными нарушениями ритма на 17,2% (на 7,7% - в 1-ой группе).
Через 1 год наблюдения положительная динамика при ХМ ЭКГ сохранялась в обеих группах больных, продолжало уменьшаться как количество больных с ишемическими изменениями сегмента ST и аритмиями, так и число сложных нарушений ритма сердца. Так, в 1-ой группе количество больных с нарушениями ритма уменьшилось на 34,6%, во 2-ой - на 23,4%. Количество больных с изменениями сегмента ST в обеих группах обследованных уменьшилось на 11,5% и 15,6%, соответственно, а больных с эпизодами ББИМ на 3,8% и 1,5% по сравнению с началом наблюдения.
К концу 2-го года наблюдения количество больных с нарушениями ритма в первой группе уменьшилось почти в 2 раза, чем во 2-й группе (34,6% против 64,1%), в том числе больных с ЖЭ в 1,4 раза меньше (30,8% и 42,2% соответственно, больных с НЖЭ в 3 раза меньше (7,7% и 23,4% соответственно) и больных с пароксизмальными нарушениями ритма в 1-ой группе зарегистрировано не было, а во 2-ой выявлено у 9 больных (14,1%). К концу периода наблюдения изменение сегмента ST в 1-й группе регистрировалось реже на 15,4%, а во 2-й группе на 23,4%.
Нами было выявлено, что, несмотря на то, что при анализе динамики показателей ХМ у больных 2-ой группы было отмечено более выраженное снижение количества больных (в процентном соотношении) по каждому виду нарушений ритма, чем в 1-ой группе, тем не менее, через 2 года наблюдения общее количество больных с нарушениями ритма по общим показателям в 1-ой группе было меньше в 1,9 раз, чем, чем во 2-ой группе, а количество больных, у которых изменений не выявлено в 1-ой группе стало в 2,1 раза больше, чем во 2-ой группе.
В процессе двухлетнего лечения и наблюдения за больными, перенесшими ИМ в молодом возрасте нами были получены следующие данные их социальной и профессиональной реабилитации.
Летальность составила 2,2%. Умерло двое больных. Один больной, 43 лет, умер в стационаре через 1,5 месяца после перенесенного крупноочагового передне-перегородочного ИМ. Причиной смерти явилась острая левожелудочковая недостаточность (по протоколу вскрытия). Второй больной, 42 лет, умер через 4 месяца, после крупноочагового ИМ нижне-перегородочно-верхушечной области ЛЖ. Вскрытие не производилось.
Профессиональная реабилитация больных через 4 месяца, после перенесенного ИМ, выглядела следующим образом. Вернулись к своей прежней профессии 29 больных (33%), 12 больных (13,6%) получили 3-ю группу инвалидности и были трудоустроены, 47 больных (53,4%) получили 2-ю группу инвалидности (рис. 12). Следует учесть, что т.к. 24,4% больных составляли водители легкового и грузового транспорта, вернуться после перенесенного ИМ к своей прежней профессии они не могли, и получали инвалидность в виду профессиональной непригодности.
Через 1 год, после перенесенного ИМ, количество больных, вернувшихся к своей прежней трудовой деятельности, осталось прежним. Количество больных с 3-ей группой инвалидности увеличилось до 32 человек (36,4%). Эта динамика произошла за счет реабилитации больных, имевших 2-ю группу инвалидности. Через 2 года число работоспособных больных, перенесших ИМ, значительно увеличилось - до 44 человек (50%), а количество больных с 3-ей и 2-й группой инвалидности снизилось до 29 человек (33%) и 15 человек (17%) соответственно (рис. 10).
