Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в XXI веке, ежегодно унося около 17 миллионов жизней (Оганов Р.Г., 2007; WHO, 2011; Leal J et al., 2006). По данным Федеральной службы государственной статистики в России более 8 миллионов человек страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), причем каждый год регистрируется более 700 тысяч новых случаев заболевания (Российский статистический ежегодник, 2011). Продолжает расти и заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ). При этом пациенты с ИМ в анамнезе остаются одними из наиболее проблемных среди всех больных ИБС. У выживших сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй ИМ (Драпкина О.М., 2012).
В настоящее время концепция терапии больных ИБС подразумевает проведение обязательной вторичной профилактики, что невозможно без регулярного использования лекарственных препаратов (антиагрегантов, бета-адреноблокаторов (БАБ), статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)), доказавших влияние на прогноз в многочисленных клинических исследованиях. Однако, несмотря на наличие четких рекомендаций, регламентирующих данное назначение с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений, работы многих авторов свидетельствуют о недостаточном использовании основных групп препаратов в лечении пациентов ИБС.
Как известно, помимо применения лекарственных препаратов, улучшить прогноз больных, перенесших ИМ, можно с помощью чрескожного вмешательства (ЧКВ). Вместе с тем результаты ряда исследований показали, что надежды, возлагавшиеся на высокотехнологичные виды помощи как средства первой линии борьбы с ССЗ, без должной медикаментозной поддержки не эффективны. Так, у пациентов с низкой приверженностью к терапии статинами отмечалось развитие рестенозов и прогрессирование ИБС, прерывание терапии аспирином ассоциировалось с трехкратным увеличением риска развития тромботических осложнений, а также необходимостью выполнения повторных коронарных вмешательств, что свидетельствует о необходимости усиления контроля приверженности к терапии при проведении вторичной профилактики.
В ряде исследований продолжает изучаться влияние терапии на структурно-функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) после перенесенного ИМ, однако остается дискутабельным вопрос о возможности регресса ремоделирования сердца при длительном применении препаратов разных классов. Несмотря на интерес исследователей к данной проблеме, до сих пор недостаточно изучено влияние приверженности к разной терапии на течение ИБС и отдаленный прогноз у пациентов, перенесших ИМ.
Цель исследования
Изучить влияние приверженности к терапии на течение ИБС и структурно-функциональные параметры левых отделов сердца у больных с пятилетним анамнезом перенесенного ИМ.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ факторов риска (ФР), особенностей течения ИМ, реваскуляризации миокарда и медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения у пациентов, перенесших ИМ в 2005-2006 годах.
-
Изучить приверженность пациентов в течение пяти лет к разным препаратам, влияющим на прогноз после перенесенного ИМ.
-
Изучить влияние приверженности к терапии на частоту коронарных событий, осложнений, госпитализаций и смертельных исходов у пациентов с пятилетним анамнезом ИМ.
-
Провести анализ влияния приверженности к разным препаратам на ФР у больных, перенесших ИМ.
-
Изучить состояние коронарных артерий через 5 лет после перенесенного ИМ, оценить степень прогрессирования атеросклеротического поражения и частоту рестенозов у больных с разной приверженностью к терапии статинами.
-
Оценить влияние приверженности к терапии в течение 5 лет на структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных, перенсших ИМ.
Научная новизна исследования
В работе впервые проведен анализ приверженности пациентов к терапии в течение 5 лет после перенесенного ИМ. Показана частота регулярного применения в реальной клинической практике четырехкомпонентной терапии (аспирина, БАБ, статина и ИАПФ), рекомендованной для улучшения прогноза, а также отдельных групп препаратов.
Впервые изучено влияние приверженности к разным препаратам на частоту смертельных исходов, коронарных событий, осложнений и госпитализаций в течение 5 лет после перенесенного ИМ.
Проведен анализ частоты встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых осложнений с учетом приверженности к применению препаратов разных групп.
В работе изучены особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий в динамике через 5 лет после перенесенного ИМ. Впервые проведена оценка степени прогрессирования атеросклероза коронарных артерий и частоты рестенозов у больных с разной приверженностью к терапии статинами.
Впервые изучены особенности ремоделирования левых отделов сердца у пациентов с пятилетним анамнезом ИМ в зависимости от приверженности к терапии. Показано, что только длительное регулярное применение ИАПФ в комбинации с БАБ оказывало положительное влияние на структурно-функциональные параметры сердца.
Практическая значимость исследования
Показана приверженность к терапии в течение 5 лет после перенесенного ИМ в реальной клинической практике. Обозначена проблема низкой приверженности (46,3%) к четырехкомпонентной терапии, включающей аспирин, БАБ, статины, ИАПФ, которая рекомендована для улучшения прогноза всем больным, перенесшим ИМ.
Проведен анализ пятилетней выживаемости больных после перенесеного ИМ, частоты коронарных событий и госпитализаций при разной приверженности к терапии. Показано, что длительное применение даже одно-, двух- и трехкомпонентной терапии приводило к значительному улучшению прогноза у больных с ИМ в анамнезе.
Не выявлено достоверных различий в степени прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных артерий у пациентов, приверженных и не приверженных к терапии статинами, что позволяет судить о
неэффективности применяемых доз статинов. Обозначена проблема применения статинов в низких дозах у больных ИБС в повседневной практике.
В работе обоснована необходимость длительного регулярного применения комбинации ИАПФ и БАБ для улучшения структурно-функционального состояния сердца у больных, перенесших ИМ. Выявлено, что при приверженности к приему только ИАПФ без БАБ происходит замедление прогрессирования ремоделирования сердца, а длительное применение БАБ без ИАПФ сопровождается отрицательной динамикой его структурно-функциональных показателей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Установлено, что в течение 5 лет только 46,3% пациентов были привержены к применению четырехкомпонентной терапии, включающей аспирин, БАБ, статин и ИАПФ, рекомендованной для улучшения прогноза после перенесенного ИМ. В 47% случаев пациенты регулярно получали одно-, двух- или трехкомпонентную терапию, а 6,7 % больных препараты постоянно не принимали.
-
Выживаемость пациентов, перенесших ИМ, зависит от приверженности к терапии. У больных, приверженных к терапии «ABCD», пятилетняя выживаемость составила 85,5%, при постоянном приеме одного, двух или трех препаратов – 76,6%, при отсутствии регулярной терапии – всего 27,3%, Приверженность в течение 5 лет даже к монотерапии (аспирину или БАБ или ИАПФ) приводила к достоверно более низкой частоте коронарных событий и смертельных исходов, чем у больных, не принимавших регулярно препараты. Достоверно более редкие случаи госпитализаций отмечены у больных, приверженных к четырехкомпонентной терапии.
-
Выявлено прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных артерий через 5 лет после перенесенного ИМ у всех больных, что не зависело от приверженности к терапии статинами, которые применялись в низких дозах.
-
Длительное применение ИАПФ в комбинации с БАБ у больных, перенесших ИМ, способствовало уменьшению размеров и объемов ЛЖ, повышению функциональной активности миокарда, регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диастолической функции ЛЖ. Приверженность к приему ИАПФ без БАБ приводила лишь к замедлению прогрессирования ремоделирования сердца. Регулярное применение БАБ без ИАПФ сопровождалось отрицательной динамикой структурно-функциональных показателей ЛЖ.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены на II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012), XIX и XX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013), X Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), VIII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием им. И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2013), XI и XII Съезде кардиологов Юга России (Краснодар, 2012, 2013).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи, 3 из них в рецензируемых изданиях.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящей работы представлены в виде лекционного и обучающего материала для врачей практического звена амбулаторной и госпитальной практики, явились основой для формирования тематических программ для пациентов с ИБС. Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии №1 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 182 литературных источников, из которых 115 отечественных и 67 иностранных авторов.
