Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Язвенная болезнь: современные аспекты этиопатогенеза, клиники и диагностики
1.2. Основные принципы медикаментозной терапии язвенной болезни
1.3. Осложнения язвенной болезни
1.4. Психосоматические соотношения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.5. Психосоматические особенности больных и клиника язвенной болезни
1.6. Эмоции, стресс и язвенная болезнь
1.7. Психосоматические аспекты терапии язвенной болезни
1.8. Даларгин в клинической практике
Глава 2. Материал и методы
2.1. Общая характеристика больных язвенной болезнью
2.2. Клинико-функциональная характеристика исследуемого контингента
2.3. Социально-демографическая характеристика исследуемого контингента
2.4. Клинико-психологические методы исследования и их обоснование
2.5. Психологические методы исследования
2.6. Математическая обработка данных
ГЛАВА 3. Анализ особенностей психологического статуса больных язвенной болезнью
3.1. Особенности психологического статуса больных осложненной и неос-ложненной ЯБ
3.1.1. Частота алекситимии у больных осложненной и неосложненной ЯБ
3.1.2. Личностный профиль больных осложненной и неосложненной ЯБ
3.1.3. Особенности психологического статуса больных ЯБ в зависимости от алекситимии
3.1.4. Частота тревожностных расстройств у больных осложненной и неосложненной ЯБ
3.1.5. Частота депрессивных расстройств у больных осложненной и неосложненнойЯБ
3.2. Особенности психосоциального статуса больных осложненной ЯБ
ГЛАВА 4. Особенности психосоматических соотное-шений у больных осложненной ЯБ
4.1. Особенности клинического течения ЯБ в зависимости от психологического статуса
4.2. Оценка психосоматических соотношений у больных осложненной ЯБ
4.2.1. Исследование влияния психологических факторов на клиническое течение осложненной ЯБ
4.2.2. Исследование влияния соматических, социально-демографических и поведенческих факторов на клиническое течение осложненной ЯБ
ГЛАВА 5. Оценка эффективности психофармакологической коррекции у больных осложненной ЯБ с применением даларгина
5.1. Клинико-инструментальная характеристика групп сравнения
5.2. Клинико-психологическая оценка эффективности коррекции психосоматического статуса даларгином у больных осложненной ЯБ
5.3. Анализ отдаленных результатов коррекции психосоматического статуса даларгином у больных осложненной ЯБ
Выводы
Научно-практические рекомендации
Заключение
Список литературы
- Язвенная болезнь: современные аспекты этиопатогенеза, клиники и диагностики
- Клинико-функциональная характеристика исследуемого контингента
- Частота алекситимии у больных осложненной и неосложненной ЯБ
- Особенности клинического течения ЯБ в зависимости от психологического статуса
Введение к работе
1. Актуальность проблемы.
Тема диссертационной работы обусловливается важностью и недостаточной изученностью механизмов реализации психосоматических соотношений при язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки.
ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно относится к группе психосоматических заболеваний, в патогенезе которых важную роль играют психологические особенности больных (Гриневич В.Б. и соавт., 1996; Жигулина А.И. и соавт., 2000; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Martinez-Augustin О. et al., 2000; Pieper В. et al., 2000). Большой объем научных исследований, выполненных в этом направлении, отражает различные взгляды, тенденции и подходы в большинстве случаев с позиций психиатрии (Бутов М.Л. и соавт., 1997). При этом отсутствуют единые методические принципы изучения психосоматической патологии. Исследования в области современной психосоматической медицины предусматривают решение задач, включающих определение нейропсихогенных влияний в многофакторной этиологии и патогенезе ряда соматических заболеваний, их взаимосвязь с гуморальными и морфологическими изменениями, выяснение механизмов формирования психосоматических заболеваний (Гарганеева Н.П., 2002; Levenstein S., 2000). По-прежнему остаются недостаточно изученными механизмы развития ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки при воздействии определенных личностных и поведенческих особенностей на функционирование регуляторных систем.
Независимо от наличия или отсутствия HP для возникновения ЯБ или ее рецидива необходимо еще и неспецифическое дополнительное воздействие (психоэмоциональное перенапряжение, нарушение ритма и режима питания, труда и отдыха, изменение состояния факторов внешней среды и/или других факторов, приводящих к значительному нарушению качества жизни) как толчок для появления ЯБ или ее рецидива (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997;FeldmanM. et al., 1992).
Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (в экономически развитых странах), которую нередко связывают с уменьшением частоты распространенности Helicobacter pylori, благодаря широкому проведению антихеликобактерной терапии язвенной болезни и хронического гастрита и повышению экономического уровня жизни людей, частота возникновения различных осложнений, прежде всего появления кровотечений, все же составляет 5-10% случаев (Васильев Ю.В., 2002).
В настоящее время не разработан единый подход к оценке роли психологических, поведенческих и соматических факторов в развитии осложненной ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (Smith G.J., Van der Meer G., 1994). Очевидно, именно этим можно объяснить недостаточную эффективность традиционных схем лечебно-профилактических мероприятий и развитие осложнений (кровотечение, стеноз, перфорация, пеиетрация) у больных, страдающих ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения комплексной оценки психосоматических соотношений при осложненной ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки для разработки подходов к лечению и профилактике осложнений.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государ-ственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».
Цель н задачи исследования
Целью диссертационной работы является изучение клинико-психологических соотношений у больных осложненной язвенной болезнью и разработка подходов к их коррекции с применением даларгина.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1) изучить особенности психологического статуса больных осложненной ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки;
проанализировать влияние психологических, психосоциальных и поведенческих факторов на клиническое течение осложненной ЯБ;
выявить прогностические факторы неблагоприятного течения ЯБ;
изучить возможности психофармакологической коррекции у больных осложненной ЯБ даларгином;
проследить отдаленные результаты комплексной терапии осложненной ЯБ с включением даларгина.
Новизна исследования
В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
изучены особенности психологического статуса больных осложненной ЯБ в зависимости от алекситимии;
проведен анализ влияния психологических, психосоциальных и поведенческих факторов на клиническое течение осложненной ЯБ;
показаны возможности медикаментозной коррекции осложненной ЯБ даларгином;
разработаны дифференцированные подходы к терапии больных осложненной ЯБ с учетом особенностей психосоматического статуса.
На защиту выносятся следующие положения:
Больные ЯБ характеризуются высокими уровнями алекситимии, депрессии, личностной и ситуативной тревожности.
Тревожпостно-депрессивные нарушения чаще встречаются и тяжелее протекают у пациентов с осложненной ЯБ, чем у больных с неосложненной ЯБ.
Для больных ЯБ характерна зависимость клинического течения заболевания от уровня алекситимии, депрессии, личностной и ситуативной тревожности.
Использование в качестве психофармакокорректора синтетического аналога лейэнкефалина - даларгина способствует нормализации психосоматиче-
8 ских соотношений и повышению клинической эффективности терапии осложненной ЯБ.
5) Выявленные психологические особенности больных осложненной ЯБ необходимо учитывать при разработке лечебно-профилактических мероприятии, способствующих повышению качества жизни. Практическая значимость
В работе показаны основные направления коррекции психосоматических соотношений и повышения качества жизни у больных осложненной ЯБ.
Проведена комплексная оценка клинико-психологического статуса больных осложненной ЯБ, позволившая обосновать дифференцированное применение даларгина в зависимости от психологического статуса больных.
Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность коррекции даларгнном психосоматического статуса больных осложненной ЯБ.
Внедрение
Результаты исследования апробированы в гастроэнтерологическом отделении Белгородской областной клинической больницы, в учебной и кли-нической практике на кафедре факультетской терапии, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также в учебном процессе со студентами лечебного факультета ВГМА, курсантами кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС.
Схемы комплексной терапии с включением психофармакокоррекции и оригинальные подходы к исследованию психосоматических соотношений при ЯБ внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
9 Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет
повышения эффективности терапии ЯБ и сокращения продолжительности
лечения.
Апробация работы '
Основные результаты докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы качества в здравоохранении», (Липецк, 2004), VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004), 6-й Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2004» (Санкт-Петербург, 2004), Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе, (Москва, 2004).
Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, приложения, содержит список литературы из 219 источников, изложена на 121 странице машинописного текста, в котором приведены X таблицы и Y рисунков.
Язвенная болезнь: современные аспекты этиопатогенеза, клиники и диагностики
В настоящее время язвенная болезнь (ЯБ) в клинике внутренних заболеваний занимает одно из первых мест (Златкина А.Р., 1994; Минушкин О.Н., 1995; Калинин А.В., 1999; Лапина Т.Л., 2000; Freston J.W., 2000; Graham D.Y., Osato M.S., 2000). Страдают ею чаще люди молодого и среднего воз-раста, причем, мужчины чаще, чем женщины (Бутов МЛ. и соавт., 1997; Пи-манов СИ., 2000).
ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки является хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями, нередко имеющими тенденцию к прогрессирова-нию и развитию осложнений (Ивашкин В.Т., 1998; Пиманов СИ., 2000). По данным В. Брайтигема и соавт. (1999), почти у 10% населения в возрасте до 60 лет развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки, из которых у 15% заболевание проявляется в виде однократного приступа, у 85% -рецидивирует. Начало заболевания приходится на наиболее трудоспособный возраст (Рысс Е., Шулутко Б.И., 1998). Однажды установленный диагноз ЯБ, основанный не только на клинических проявлениях, но обязательно и на данных эндоскопического исследования, чаще всего сохраняется многие годы (Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., 1995; Иавашкнн В.Т., 1998). В связи с этим ЯБ собой представляет важную медико-социальную проблему внутренней медицины.
Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ЯБ давно привлекают внимание исследователей. Анализ динамических кли-нико-эндоскопических наблюдений за больными ЯБ в последние 30 лет с учетом различных факторов риска, включая наследственные и демографические данные, клинические проявления и особенности течения ЯБ у различных больных, сроки заживлении язв в зависимости от из размеров и локализации, состояние кислотообразующей функции желудка, наличие — отсутствие обсемененности Helicobacter pylori (HP) слизистой оболочки желудка, продолжительности ремиссии ЯБ, частота рецидивов и т.п. позволяет рассматривать язвенную болезнь в качестве хронического гетерогенного заболевания с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящего к появлению осложнений (Петий СИ., 1996; Хендерсон Д.М., 1998; Васильев Ю.В., 2001, 2002; McColl K.E.L., El-Omar Е., 1996; Graham D.Y., 1997).
С учетом современных данных можно полагать, что генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, HP - три основных фактора, которые "лежат" в основе возможности появления ЯБ у большинства больных (Feldman М. et al., 1992; Hovvden C.W., Hunt R.H., 1998). Однако роль HP в возникновении и прогрессирования ЯБ далеко не однозначна (Пиманов СИ., 2000; Симаненков В.И. и соавт., 2000; Fallone С.А. et al., 2000). Несомненным остается одно - HP является условно-патогенным фактором ЯБ (Васильев Ю.В., 2003).
Независимо от наличия или отсутствия HP для возникновения ЯБ или ее рецидива необходимо еще и неспецифическое дополнительное воздействие (нервное и эмоциональное перенапряжение, нарушение ритма и режима питания, труда и отдыха, изменение состояния факторов внешней среды и/или других факторов, приводящих к значительному нарушению качества жизни) как толчок для появления ЯБ или ее рецидива (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997; Feldman М. et al., 1992). Само по себе такое неспецифическое воздействие при отсутствии перечисленных основных факторов, "лежащих" в основе возможности возникновения и прогрессирования ЯБ, ассоциированной с HP, не может вызвать это заболевание или его рецидив.
До настоящего времени не ясны все генетические аспекты ЯБ. Пока лишь выделяют генетические маркеры, по-видимому, имеющие наибольшее значение в возникновении ЯБ: повышение уровня пепсиногена в крови, ста 12 туе несекреторов антигенов АВ, генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток, врожденный дефицит 2-макроглобулина, 0 (1) группа крови (Шулутко Б.И., 1998).
Известны также некоторые фенотипы систем наследственного полиморфизма: антигены системы Р, иммуноглобулин системы Gml, антигены системы Льюис а-в. При этом некоторые исследователи полагают, что ЯБ двенадцатиперстной кишки достоверно чаще встречается у обладателей следующих маркеров: группы крови 0 (1), Р (-), Лыоис а-в+, фенотипа Gml (-); реже - у обладателей группы крови В (III), Р (+), Лыоис а-в-, фенотипа Gml (+) (Горбатовский А.Я. и соавт., 1998). К возможным негенетическим факторам риска обычно относят употребление алкоголя, кофе и других продуктов и напитков, "раздражающих" слизистую оболочку желудка, курение (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998).
Среди факторов агрессии в наше время выделяют следующие: соляную кислоту, пепсин, нарушение моторики, лизолецитин, желчные кислоты, травматизацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые лекарственные препараты (нестероидные и стероидные). Однако последние, но современным представлениям, не имеют отношения к ЯБ, а ассоциированы с нестероидными и стероидными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Наибольшее значение среди факторов агрессии в настоящее время отводится соляной кислоте (Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., 1995; Пиманов СИ., 2000; Васильев Ю.В., 2003).
К факторам защиты обычно относят следующие: достаточную секрецию бикарбонатов, слизисто-эпителиальный барьер (желудочная слизь + целостность клеток), клеточную регенерацию, эндогенные простагландины, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки, структурную резистентность гликопротеидов соединительной ткани к протеолизу, антродуоденальный кислотный "тормоз" (секретин, соматостатин, гастрин), т.е. цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение соляной рефлексов, обеспечивающих торможение соляной кислоты в конце пршцева рения (Ивашкин В.Т., 2001; Natelson В.Н. et al!, 1977). Очевидно, что нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты - одно из важнейших условий возникновения и прогрессировання ЯБ (Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., 1995; Циммерман Я.С., Телянер И.И., 1998; Graham D.Y., Osato M.S., 2000). Поэтому усилия многих исследователей направлены на создание эффективных препаратов избирательно воздействующих на факторы агрессии (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса) и факторы защиты (так называемые цитопротективпые препараты, одним из которых является коллоидный субцитрат висмута). Вначале было замечено, что добиться заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки можно, избирательно воздействуя на факторы агрессии или на факторы защиты. Позднее установлено, что для удлинения ремиссии ЯБ, ассоциированной с HP, целесообразно проведение и эрадикационной терапии HP (Аруин Л.И., 1997, 1999; Аксенов О.С. и соавт., 2000).
Клинико-функциональная характеристика исследуемого контингента
Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях. Он состоит из 20 вопросов, на которые предлагается 4 варианта ответов в зависимости от частоты: "никогда или изредка", "иногда", "часто", "почти всегда или постоянно". Каждый ответ оценивается в от 1 до 4 баллов. Уровень депрессии (УД) колеблется от 20 до 80 баллов и рассчитывается по формуле: УД=Сумма прямх вопросов + Сумма обратных вопросов.
Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД, превышающем 70 баллов. Торонтская алекснтимическая шкала Для диагностики алекситимии использовалась Торонтская алекснтимическая шкала (TAS), созданная G. Taylor et al. в 1985 году с применением концептуально-ориентированного, факторного подхода. Алекситимичными считали индивидов, набравших 74 балла и выше, а неалекситимичными- набравших менее 62 баллов. Группу неопределенности составляли пациенты, набравшие от 63 до 73 баллов. Предельное теоритическое распределение баллов от 26 до 130. В нашей работе использована TAS, адаптированная в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 1994 году (Ересько Д.Б. и соавт., 1994). Тестирование проводили однократно и индивидуально с каждым обследованным. Методика многостороннего исследования личности (MMPI). Методика многостороннего исследования личности (MMPI) Для объективной оценки личностных особенностей больных использовался сокращенный вариант методики многостороннего исследования лично-сти_(Минесотский анкетный тест, Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Тест был впервые предложен Hathay et McKinley в 1941 году и с тех пор значительно усовершенствованная. В настоящее время тест отвечает всем требованиям, предъявляемым к психодиагностическим методикам, является стандартизированной и валидной методикой. MMPI предназначена для полного исследования различных аспектов личности и актуального личностного состояния, и представляет собой достаточно простую и удобную для практического использования методику, эмпирически стандартизированную и позволяющую статистически контролировать получаемый результат. Нами использовался сокращенный вариант методики, созданный В.П. Зайцевым и соавт. в 1982 году. Тест состоит из 77 утверждений, на которые имеются 2 варианта ответа: «да» и «нет», объединенных в 8 основных и 3 оценочных шкалы. Оценочные шкалы включены в тест с целью определения отношения испытуемого к тестированию и суждения о достоверности результатов исследования. Шкала L служит для выявления тенденции испытуемого представить себя в более выгодном свете, продемонстрировав строгое соблюдение социальных норм. Шкала F позволяет судить о достоверности полученных результатов, исключить технические ошибки и случаи агравации и симуляции психопатологических состояний. Шкала К позволяет выявить лиц, стремящихся скрыть или симулировать психопатологические проявления и лиц, чрезмерно открытых. Клинические шкалы. Первая шкала. Сверхконтроля, соматизации тревоги, ипохондрии. Вторая шкала. Пессимизма, тревоги и деррессии. Третья шкала. Эмоциональной лабильности, демонстративности, вытеснения тревоги, истеричности. Четвертая шкала. Импульсивности, реализации эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, асоциального поведения. Шестая шкала. Ригидности-гибкости аффекта, паранойи. Седьмая шкала. Фиксация тревоги и ограничительное поведение. Восьмая шкала. Индивидуалистичности, аутизации, шизоидности. Девятая шкала. Оптимистичности, отрицания тревоги, гипомании. Для тестирования исследуемому предлагается книжка-опросник, состоящий из 77 утверждений и регистрационный лист с номерами вопросов, на каждый из которых имеется 2 варианта ответов: "верно" и "неверно". Дается подробная инструкция по заполнению регистрационного листа. Пациент отвечал на вопросы на стандартном бланке ответов в отдельном помещении в среднем от 30 до 45 минут. Интерпретация теста заключалась в первоначальном подсчете "сырых" баллов с помощью специальных трафаретов ("ключей") соответствующих шкал, накладываемых на регистрационный лист. Подсчитывается сумма ответов-крестиков в окошечке трафарета, являющихся сырыми баллами. В профильных листах (различных для мужчин и женщин) в сетке для ответов по каждой шкале выставляются "сырые" баллы. К 1-й, 2-й, 4-й, 7-й, 8-й, 9-й шкалам добавляются дополнительные, корректирующие баллы-доли значения шкалы К, соответственно 0,5; 0,4; 1,0; 1,0 и 0,2 К. На профильном листе для удобства подсчета этих долей К имеется специальная таблица. После коррекции с помощью таблицы подсчитываются окончательные результаты. Они отмечаются на профильном листе с помощью точек. Данные точки соединяют и выстраивают график- личностный профиль. "Сырые" баллы по каждой шкале автоматически переводятся в стандартные Т-баллы (по вертикальной оси графика). 1) Оценка достоверности профиля по оценочным шкалам L, F, К. В достоверных тестах шкала К не должна превышать 70 Т- баллов. При результате тестирования по шкале L 70-80 Т-баллов, шкале F- 70-80 Т-баллов результаты исследования считаются сомнительными, а при величине шкал L и F свыше 80 Т-баллов- недостоверными. При оценке достоверности теста используется также коэффициент F-K. Норма для мужчин от -18 до +4; для женщин от -23 до +7. Чем больше разница, тем больше стремление испытуемого подчеркнуть тяжесть своих симптомов, и наоборот. 2) Определение высоты расположения профиля и его вида. Уровень профиля 40-70 Т-баллов свидетельствует о популяционной норме; 70-80 Т-баллов- о пограничном состоянии; больше 80 Т- баллов - о психотических явлениях различной этиологии, ответе на стресс и т.д.
Частота алекситимии у больных осложненной и неосложненной ЯБ
Таким образом, на основе проведенного нами однофакторного дисперсионного анализа можно предположить, что в целостном организме как изменения психики (алекситимия, уровень ипохондрии, депрессии, истерии, тревоги) отражаются на клиническом течении, поведенческих особенностях и социально-демографических характеристиках пациентов, так и соматический статус оказывает значительное влияние на психосоциальную адаптацию больных осложненной ЯБ. При этом значительное влияние как на психологический статус больных осложненной ЯБ, так и на клиническое течение, поведенческие особенности больных значительное влияние оказывает алекситимия. Алексити-мичность больных осложненной ЯБ зависит от возраста, образовательного уровня пациентов, сопутствующей АГ. То есть способность к вербализации чувств не является застывшим психологическим конструктом, алекситимиче-ские черты приобретаются с течением времени, после воздействия на психику пациента как психоэмоциональных, так и физических стрессоров. Причем последние способствуют в определенной степени усилению первых. Немаловажная роль в углублении алекситимических черт отводится и АГ, которая в качестве сопутствующей патологии встречалась у большинства больных с ЯБ и обуславливала также уровень депрессии, ригидности аффекта, недекватного эмоционального контроля.
Приобретенные в течение жизни алекситимичные и тревожно-депрессивные черты обуславливают низкую устойчивость к психоэмоциональному стрессу. Алекситимия является психологической характеристикой, оказывающей влияние на клиническое течение больных осложненной ЯБ и отражающей недостаточную когнитивную способность в продуцировании и регулировании эмоций. Алекситимичные пациенты с больных осложненной ЯБ имеют тенденцию к наличию негативных аффектов и минимума позитивных, но не стремятся их выразить или передать другим людям. Поэтому, они лишены аффективной регуляции, которая обеспечивается интерперсональными взаимоотношениями. За счет низкой стресс-устойчивости улиц с алекситимией язвы двенадцатиперстной кишки имеют более тяжелое течение (большие размеры и более частые осложнения), чем у неалекситнмпчных.
Курение и злоупотребление алкоголем как поведенческие факторы риска больных осложненной ЯБ у алекситимичных индивидов встречаются чаще, чем у неалекситимичных. Это объясняется тем, что недостаточное отреагирование эмоций в поведении приводит к тому, что алекситимичные пациенты прибегают к курению и употреблению спиртных напитков как к наиболее простому и доступному для них способу купирования стресса. Данные вредные поведенческие особенности, выступая в виде своеобразных индикаторов стрессированно-сти, провоцируют возникновение новых стрессов и могут включаться и в соматические механизмы течения ЯБ (Губачев Ю.М. и соавт., 1990). У обследованных нами больных указанные вредные привычки обусловили повышенные зна чения шкал «депрессии», «истерии» (курение), «паранойялыюсти», «шизоид-ности» и индекса алекситимии (злоупотребление алкоголем). В литературе широко обсуждается вопрос, касающийся предрасположенности алекситимичных индивидов к развитию патологии влечений - зависимости от алкоголя, наркотиков. Зарубежными авторами отмечена предрасположенность лиц с алекситими-ей к алкоголизму (Finn P.P. et al., 1987) и никотиновой зависимости (Lumley М.А. etal., 1994).
В настоящее время курение рассматривается как один из способов компенсации некоторых неудовлетворенных желаний, і как следствие недостатка жизненной мотивации, как поведенческое выражение подавленной тревоги, как проявление некоторых комплексов несовершенства и неполноценности. Большая встречаемость указанных вредных поведенческих особенностей у алекситимичных индивидов обуславливает у них, по-видимому; более тяжелое течение больных осложненной ЯБ.
По данным В.П. Трошиной и осавт. (1998), 93% больных язвенной болезнью (ЯБ) курят, причем распространенность ЯБ среди курящих на 13,3% выше, чем среди некурящих. Отмечается неблагоприятное течение ЯБ у курящих, чаще возникают рецидивы и осложнения, медленнее происходит заживление язвенного дефекта. Действие никотина объясняется во-первых гиперплазией об-кладочных клеток в слизистой оболочке желудка, что приводит к гиперацидно-сти желудочного сока, во-вторых, угнетается выработка бикарбонатов поджелудочной железой за счет торможения секретина, что способствует снижению ощелачивающих свойств панкреатического сока. Кроме того, никотин повышает уровень пепсиногена-1 в крови и снижает слизеобразование в слизистой оболочке желудка. Усиливается моторная активность, эвакуация становится неравномерной, появляются иилороспазмы, повышается давление в двенадцатиперстной кишке, что приводит к дуодено-гастралыюму рефлюксу. Наблюдаются повышение тонуса блуждающего нерва, дисфункция вегетативной нервной системы.
Алекситимичные индивиды используют незрелые стили защиты- отрицаниє, избегание (Apfel R., Sifneos P.E., 1979) Неприятие пациентом отрицательных эмоций способствует развитию дистресса, который не может быть символизирован. Примитивное отрицание является этапом в развитии подавления, .что предотвращает формирование вербальной репрезентации опыта, обуславливает отсутствие наполненных фантазиями мечтаний и тенденцию не помнить прошлый аффективный опыт (Taylor G.J. et al. , 1999).
Полученные нами данные лишний раз подтверждают, что эмоциональная сфера у больных с больных осложненной ЯБ является первым и наиболее чувствительным адаптивным механизмом, через который реализуется влияние комплекса факторов внешней среды. Здесь важную роль играют такие характерологические черты личности алекситимичных индивидов как недостаточная когнитивная способность в продуцировании и регулировании эмоций, склон-ность к депрессивному типу реагирования на дистресс, высокий уровень тревоги. По-видимому, алекситимия является универсальной личностной характеристикой, обуславливающей психосоциальную неконгруэнтность личности, ее повышенную подверженность стрессовым воздействиям и более тяжелое течение ЯБ.
Особенности клинического течения ЯБ в зависимости от психологического статуса
По данным методики СМОЛ у больных ЯБ отмечалось достоверное снижение профиля по 1 шкале («ипохондрии»), 2 шкале («депрессии») и по 7 шкале («тревоги») по данным методики СМОЛ. В контрольной группе изменения были незначительными. Разница между больными, получавшими даларгин и контрольной группой статистически значима (р 0,05) (табл. 5.2.3).
Анксиолитическое и антидепрессивное действие препарата связано, по-видимому, со следующим. Даларгин обладает антистрессорным эффектом и относится к эндогенной антистрессорной системе (Николаев А.В. и соавт., 1997-1998).
На рис. 5.2.1 приведен пример динамики психологического статуса и клинического состояния под влиянием терапии даларгииом у больного Д., 49 лет.
Больной, Д., 49 лет, история болезни № 342/А, находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ОКБ с 02.02.2004 по 16.02.2004г. с диагнозом: Язвенная болезнь обострение, язва луковицы ДПК (1 см в диаметре), неассо-циированная с HP-инфекцией. Постгемморагическая анемия легкой степени тяжести (Желудочно-кишечное кровотечение 18.01.04г).
Жалобы при поступлении: боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся через час после приема пищи, изжога, слабость, сердцебиения, одышка при нагрузках, боли за грудиной при ходьбе, купируются нитроглицерином.
История настоящего заболевания: болеет в течении 15 лет язвенной болезнью. Обострения в среднем 4 раза в год. Последнее ухудшение с начала января, когда появились боли в эпигастральной области, 18 января стул жидкий «черного» цвета. Объективно: Состояние удовлетворительное. ИМТ 27,4. Кожные покровы бледные. Язык суховат у корня обложен белым налетом. Аускульта-тивно в легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 66 уд в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий умеренно болезненный в эпигастральной области. Отеков нет. Эзофагогастродуоденоскопия: на фоне воспаления слизистой луковицы ДПК на задне-боковой стенке язва 1 см в диаметре, глубокая, выполнена фибрином. OAK: Эр 3,1 1012/л, Нв 100 f/л, Ретикулоциты 11%, лейкоциты 6 10 /л, СОЭ 8 мм/час.
Антитела методом ИФА к HP инфекции не выявлены. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 60 уд в 1 мин, нормальное направление электрической оси сердца, изменения в миокарде боковой стенки левого желудочка. Данные психологического тестирования: Индекс алекситимии = 84 балла, ЛТ=49 баллов, СТ=59 баллов, индекс депрессии = 39 баллов. Личностный профиль СМОЛ представлен на рис. 5.2.1.
Больной Д.: Психологический статус до (I) и после (2) терапии даларгином Назначена терапия: омез по 20 мг 2 раза в сутки, альмагель по 1 десертной ложке 4 раза в сутки через 1,5 часа после еды, даларгин 1 мг на 200 физ. раствора в/в капельно № 10. На 10 день терапии проведено контрольное исследование психологического статуса. Индекс алекситимии = 72 балла. Индекс ЛТ составил 44 балла, СТ 37, индекс депрессии 38 баллов. Личностный профиль после лечения даларгином представлен нарис. 5.2.1. Как следует из рис. 5.2.1, у больного Д. отмечалось выраженное снижение личностного профиля по основным клиническим шкапам, наиболее выраженное по 2 и 7 шкалам. Через 10 дней после контрольной эзофагогастродуоденоскопии - зажившая язва ДПК.
Параллельно положительной динамике в психологическом профиле пациента отмечалось значительное улучшение в клиническом течении ЯБ. Оно заключалось в значительном снижении интенсивности болевого синдрома (на 2-й сутки), нормализации настроения, сна, уменьшении раздражительности, беспокойства. Окончательное купирование болевого синдрома произошло на 5-ые сутки. Рецидивов болевого синдрома не наблюдалось. Полная клиническая стабилизация состояния пациента произошло на 9 сутки.
Таким образом, включение даларгина способствует не только повышению эффективности терапии осложненной ЯБ и снижению выраженности тревожно-депрессивных черт, но и коррекции алекситимического радикала в структуре личности больных ЯБ. Выраженное положительное влияние даларгина на психологический статус и клиническое течение ЯБ способствует повышению качества жизни пациентов, что проявляется в улучшении психических и физических составляющих, что особенно важно в терапии больных с осложненной ЯБ, отличающейся частыми рецидивами и стойкостью течения.
Анализ отдаленных результатов коррекции психосоматического статуса даларгпном у больных осложненной ЯБ Мы наблюдали больных осложненной ЯБ основной и контрольной групп через 1 год после проведения комплексной терапии с включением даларгина. Отдаленные результаты лечения представлены в табл. 5.3.1.
Как следует из табл. 5.2.4, у больных осложненной ЯБ в течение 1 года наблюдения наблюдалось статистически значимое снижение числа рецидивов ЯБ с 3,1 ±0,6 до 1,3±0,4 в год, числа кровотечений с 2,4±0,8 до 1,1 ±0,6 в год, числа госпитализации с 1,9±0,4 до 0,7±0,3 (р 0,05), в то время как у больных контрольной группы, получавших только традиционную терапию ЯБ, достоверных изменений в клиническом состоянии не произошло. Параллельно указанной положительной динамике в клиническом течении ЯБ отмечались и позитивные тенденции в динамике психологического состояния обследованных пациентов основной группы, заключавшиеся в достоверно более низких значениях ситуативной тревожности и уровня депрессии через 1 год от 10-дневной терапии да ларгином. У больных контрольной группы, напротив, наблюдалось некоторое увеличение анализируемых показателей психологического статуса.
![Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter](/i/i/4270/366296.png "Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter Оганесян Татьяна Сергеевна")
