Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет – распространенное заболевание, создающее серьезную проблему для здравоохранения во всем мире. Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа превращает проблему коронарного атеросклероза в одну из самых актуальных проблем общественного здравоохранения (ADA,1999г., И.И.Дедов, 2006г.). СД - острейшая медико-социальная проблема, относящаяся к приоритетным национальным программам здравоохранения практически всех стран мира, защищенным нормативными документами (актами) ВОЗ (Aquilar-Salinas et al.,2003; Duke,2004; Shapo et al.,2006). По данным экспертного комитета ВОЗ более 130 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом; отмечена тенденция к повышению заболеваемости (М.И.Балаболкин,2006). Распространенность СД настолько велика, что с дальнейшим ростом синдрома хронической персистирующей гипергликемии приходится считаться. Основной причиной инвалидизации и смертности у больных сахарным диабетом являются сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт миокарда, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, инсульт (Е.И.Соколов, 2005). В странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные СД в настоящее время являются единственной группой населения, смертность в которой от ИБС увеличивается (K.Gu et al.,1999, Grundy et al.,2004).
Сахарный диабет является наиболее частой причиной полинейропатий в развитых странах мира. Частота нейропатии среди больных сахарным диабетом, по данным различных исследований, варьирует в широких пределах от 10 от 90 %, в зависимости от методологии исследования (Дж.А.Колуэлл и соавт., 2010). В свою очередь поражение автономной нервной системы вследствие диабетической нейропатии является специфическим фактором формирования сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете (М.И.Балаболкин, 2008г.)
При сахарном диабете развивается выраженное атеросклеротическое поражение сосудов, дисфункция эндотелия, параллельно возникают микрососудистые осложнения, поражается автономная нервная система. Все эти факторы приводят к абсолютному увеличению числа больных, которым потребуются медицинские вмешательства для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений СД (ADA,2007г.)
Таким образом, изучение клинико-функциональных особенностей течения ИБС у больных СД 2 типа с диабетической автономной нейропатией (ДАН) имеет важное значение для оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, определения прогноза заболевания.
Цель исследования
Изучение клинико-функциональных особенностей течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной нейропатией.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность диабетической автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца, степень выраженности нейропатии в зависимости от прогрессирования сахарного диабета.
-
Оценить особенности эритроцитарного гемостаза у больных СД 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести заболевания и нарушений липидного обмена.
-
Дать оценку антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных СД 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, с сопутствующей ишемической болезнью сердца, сопоставить эти изменения с реологическими свойствами крови, нарушениями липидного обмена.
-
Оценить изменения вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца в зависимости от степени тяжести диабетической автономной нейропатии.
-
Охарактеризовать особенности физической работоспособности и
внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, в сочетании с ИБС.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование, в котором продемонстрирована высокая распространенность несомненной и грубой диабетической автономной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Дана характеристика нарушений липидного обмена (преобладание II a, II b, IV типа дислипидемии по Фредриксону), функции эндотелия, реологических свойств крови (снижение антикоагулянтной, антиагрегантной, фибринолитической активности) у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС. Выявлены значительные изменения эритроцитарного гемостаза (повышенная агрегация, агглютинация эритроцитов, увеличение плотности мазка) по мазкам периферической крови у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС. Показаны изменения вариабельности ритма сердца (симпатического и парасимпатического компонента) у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от прогрессирования ДАН. Изучены особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики (систолическая, диастолическая дисфункция, гиперкинетический синдром в покое) и их значение в обеспечении физической работоспособности у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца в зависимости от прогрессирования диабетической автономной нейропатии.
Практическая значимость работы
В работе представлены новые данные о влиянии диабетической автономной нейропатии на развитие и прогрессирование «поздних» сосудистых осложнений СД 2 типа. Получены результаты проведения кардиоваскулярного тестирования (КВТ) у больных СД 2 типа, которые в дальнейшем могут быть использованы для выявления ДАН, оценки степени ее прогрессирования. Изменения антитромбоцитарной активности сосудистой стенки при проведении манжеточной пробы, нарушения эритроцитарного гемостаза, как факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа могут быть использованы при выборе методов диагностики и комплексного лечения коронарной патологии у больных СД 2 типа. Изменение вариабельности ритма сердца, физической работоспособности, гемодинамики могут расцениваться как прогностически неблагоприятные признаки у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных СД 2 типа с диабетической автономной нейропатией имеется зависимость между нарушениями реологических свойств крови, эритроцитарного гемостаза и наличием ишемической болезни сердца.
-
Существует взаимосвязь между прогрессированием диабетической автономной нейропатии и клиническим течением у больных СД 2 типа с ишемической болезнью сердца, а также нарушениями вариабельности ритма сердца, которая зависит от прогрессирования диабетической автономной нейропатии, что указывает на ведущую роль диабетической автономной нейропатии в формировании сердечно-сосудистой патологии и, как частного варианта, диабетического сердца.
-
Характер течения ИБС и ее прогрессирование у пациентов с СД 2 типа, осложненным ДАН, связаны с нарушениями плазменного и эритроцитарного гемостаза, снижением функциональной активности эндотелия и антитромбогенной активности сосудистой стенки.
-
Снижение физической работоспособности и изменения внутрисердечной гемодинамики у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС, являются отражением прогрессирования диабетической автономной нейропатии.
-
Пациенты, страдающие СД 2 типа в сочетании с коронарной патологией, нуждаются в комплексном подходе для выявления ДАН и ее своевременной коррекции, направленной на уменьшение частоты встречаемости и распространённости «поздних» микро- и макрососудистых осложнений диабета и повышение клинического и трудового прогноза этих больных.
Личный вклад
Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование. В процессе обследования пациентов соискателем проводилось кардиоваскулярное тестирование, гистологическое исследование мазков периферической крови. Лично автором проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, подготовка выводов и практических рекомендаций.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №40 г.Москвы при обследовании больных сахарным диабетом 2 типа, используются в учебно-методической работе на кафедре госпитальной терапии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов 8 октября 2008г., XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в рамках стендовой сессии 14 апреля 2009г., XXXII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 17 апреля 2010г., научно-практической конференции в ГКБ№40 г. Москвы 9 февраля 2010г., на заседании кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ 28 июня 2010г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5– в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
