Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно во всем мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают около 17 миллионов человек, причем более половины их них - больные ИБС. К настоящему времени очевидно, что несмотря на успехи в инструментальной диагностике и в лечении ИБС остается наиболее частым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, вызывая высокую инвалидизацию и смертность. По данным Н.А. Мазур (1985), примерно в 70% случаев смерть от ИБС наступает внезапно. В 25-30% случаев внезапная коронарная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС (Чазов Е.И., 1997; Josephson М.Е., 1980). В первый год после инфаркта миокарда умирает около 10% больных, из них более половины внезапно в результате фатальных нарушений ритма.
В условиях экономических преобразований в России качество кардиологической помощи населению и мониторинг состояния зависят от объективизации прогноза течения заболевания. Без этого немыслимо адекватное индивидуальное планирование лечебной тактики. В связи с этим понятен интерес к изучению прогностической значимости различных показателей с целью оптимального использования. На сегодняшний день поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации по-прежнему актуален. При определении степени риска необходимо учитывать, что большинство факторов взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым значительно повышая риск. Именно полиморфная уникальная комбинация многочисленных факторов риска может указывать на вероятность возникновения сердечно-сосудистых катастроф.
Для эффективности профилактических мероприятий необходима экспертная система прогнозирования кардиальных событий с применением современных инструментальных методов исследования. Можно предполагать, что ши-
рокое применение единых подходов к оценке риска поможет врачам в выборе оптимальной фармакотерапии больных ИБС и решении вопросов о целесообразности хирургического лечения.
Цель исследования
Комплексный анализ клинических и электрофизиологических показателей в обосновании возможных вариантов течения ишемической болезни сердца, разработка этапного алгоритма диагностического процесса при использовании современных неинвазивных методов исследования для выявления группы высокого риска у больных с хронической коронарной недостаточностью.
Задачи исследования
Для решения поставленной цели нами определены следующие задачи:
Оценить значимость клинических показателей и показателей функциональных методик (холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты, эхо-кардиография, сигнал-усредненная ЭКГ, вариабельность ритма сердца, дисперсия временной реполяризации миокарда желудочков) в патофизиологическом обосновании кардиальных событий у больных с ишемической болезнью сердца.
Выделить комбинации показателей функциональных методик, представляющие наибольшую диагностическую значимость в прогнозе для выявления группы повышенного риска у больных с ишемической болезнью сердца.
Изучить корреляционную зависимость клинических и электрофизиологических показателей с риском неблагоприятного исхода в период обострения и стабилизации заболевания.
Оценить электрофизиологические показатели при безболевой ишемии миокарда, их значимость в системе прогнозирования вариантов течения ИБС.
Оценить динамику электрофизиологических показателей (вариабельность ритма сердца, дисперсию Q-T интервала, поздних потенциалов желудочков) на фоне преходящей ишемии у больных ишемической болезнью сердца и её значение в прогнозе кардиальных событий.
Оценить прогностическую значимость электрофизиологических показателей у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Изучить прогностическую зависимость клинических и электрофизиологических показателей у больных ишемической болезнью сердца, осложненной желудочковыми нарушениями ритма.
Разработать этапный алгоритм диагностического процесса на основе анализа прогностических возможностей функциональных методик с выделением неблагоприятных факторов.
Научная новизна
На основе проспективного наблюдения за больными с ишемической болезнью сердца впервые в течение 7 лет наблюдения изучена значимость клинических и электрофизиологических показателей в патофизиологическом обосновании возможных вариантов течения ишемической болезни сердца. Осуществлен комплексный подход в оценке клинических данных и функциональных показателей с оценкой специфичности и чувствительности, предска-зующей ценности положительного и отрицательного результатов в прогнозировании кардиальных событий у больных ИБС. Определена корреляционная зависимость между отдельными клиническими и электрофизиологическими показателями с риском неблагоприятного исхода ИБС. На основании углубленного многофакторного анализа обоснована схема поэтапного диагностического процесса с выделением факторов, позволяющих с высокой степенью
достоверности формировать группу больных высокого риска и осуществлять динамическое наблюдение.
Практическая ценность работы
Результаты могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях для диагностики и коррекции факторов высокого риска у больных с коронарной недостаточностью; в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии и кафедрах терапевтического профиля медицинских вузов, институтов усовершенствования врачей для изучения структурных и функциональных нарушений в формировании электрической нестабильности сердца. Значимость для врача практического здравоохранения заключается в том, что:
Разработанная схема этапного алгоритма диагностического процесса с выделением факторов высокого риска позволяет в каждом конкретном случае оценить вероятность неблагоприятного течения заболевания.
Возможность прогнозирования осложнений позволяет выработать тактику ведения пациента с ишемической болезнью сердца на этапах оказания помощи (госпитальный этап, поликлинический этап, санаторно-реабилитационный этап)
Метод многофакторного комплексного анализа может использоваться в отделениях интенсивной терапии, кардиоблоках для ранней диагностики электрической нестабильности миокарда.
Использование данных риск-стратификации позволит формировать сравнительно однородные по прогнозу группы больных, планировать лечебную тактику и организовывать долгосрочное лечение, наблюдать за течением заболевания.
Применяя схему этапного алгоритма, практический врач получает возможность правильно построить индивидуальную лечебно-диагностическую тактику.
Положения, выносимые на защиту:
Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ (суточная продолжительность эпизодов ишемии более 60 мин, максимальная глубина сегмента ST 3 мм и более, наличие безболевых эпизодов ишемии, желудочковая экстрасистолия на фоне эпизодов ишемии миокарда) имеют наибольшее значение в схеме риск-стратификации больных ИБС. Выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ с учетом клинических показателей на первом этапе диагностического процесса у больных с ИБС позволяет при наличии достаточных оснований предполагать высокую вероятность неблагоприятного прогноза и может быть использовано без ограничения противопоказаний и без риска осложнений в случае бессимптомного течения заболевания.
Совместное использование нагрузочного теста с анализом поздних потенциалов и вариабельности сердечного ритма повышает информативность методов и возможности прогнозирования у больных с хронической коронарной недостаточностью.
Наличие безболевой ишемии миокарда в сочетании с поздними потенциалами желудочков при низких значениях вариабельности сердечного ритма повышают риск внезапного летального исхода у больных ишеми-ческой болезнью сердца.
Наличие корреляционной зависимости показателей временной реполяри-зации миокарда желудочков (дисперсия Q-T интервала) с поздними потенциалами желудочков (продолжительностью фильтрованного QRS комплекса HF QRS-Dauer) свидетельствует о неоднородности электрофи-
зиологических свойств миокарда у больных с хронической коронарной недостаточностью, осложненной желудочковыми нарушениями ритма.
Апробация
Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научно-практическом семинаре «Современные возможности хол-теровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2000); на III международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения» (2005); на Первом Всероссийском съезде аритмо-логов (Москва, 2005); на XVI научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2006); на VI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006); на I Конгрессе «Сердечная недостаточность-2006» (Москва, 2006); на заседаниях Пензенского областного кардиологического общества (1997, 1998, 2000).
По теме диссертации опубликованы 3 монографии, 2 учебных пособия, 7 статей в центральных научно-медицинских журналах, 56 тезисов. Приняты и утверждены 2 рационализаторских предложения.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 252 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает в себя 191 отечественных и 247 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 54 рисунками.
