Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия 12-13
1.2. Краткосрочное прогнозирование течения ИБС, нестабильной стенокардии . 13-17
1.3. Варианты течения нестабильной стенокардии 17-18
1.4. Сочетание ИБС и артериальной гипертонии 19-21
1.5. ИБС в сочетании с артериальной гипотензией 21
1.6. СМАД в диагностике и коррекции уровня АД 22-26
1.7. Артериальная гипертония и ИБС в рамках «Сердечно-сосудистого континуума» 26-30
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных. методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 31 -44
2.2. Инструментальные методы исследования 45-48
2.3. Методы статистического анализа 48-49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты проспективного наблюдения за клиническим течением ИБС у больных, поступивших в клинику с ИБС. Нестабильной стенокардией 50-53
3.2. Сравнительная характеристика изучаемых показателей в зависимости от наличия сопутствующей АГ 54-76
3.3. Клинический пример 76-86
3.4. Определение предикторов сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. Нестабильной стенокардией в зависимости от наличия сопутствующей АГ 86-94
3.5. Схема стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. Нестабильной стенокардией 94-96
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов и заключение 97-106
Выводы 107-108
Практические рекомендации 108
Список литературы 109-139
- Краткосрочное прогнозирование течения ИБС, нестабильной стенокардии
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Сравнительная характеристика изучаемых показателей в зависимости от наличия сопутствующей АГ
- Определение предикторов сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. Нестабильной стенокардией в зависимости от наличия сопутствующей АГ
Введение к работе
Актуальность темы: Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называют эпидемией XX века, которая, к сожалению, продолжается и в XXI веке. В течение нескольких десятилетий они являются ведущей причиной заболеваемости и смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России. Из них, основная доля приходится на ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию. От ССЗ ежегодно умирают примерно 1 млн. 200 тыс. человек (около 55% общей смертности) [81]. Несмотря на значительные успехи современной кардиологии, за последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основным осложнением АГ (около 85-90% в структуре смертности от ССЗ). У одного и того же пациента одновременно могут наблюдаться два заболевания - АГ и ИБС. Между ними существует как прямая, так и непрямая причинная связь. С одной стороны, АГ напрямую способствует прогрессированию атеросклеротического поражения коронарных артерий, с другой - неблагоприятное влияние АГ опосредуется через развитие гипертрофии миокарда левого желудочка [60].
Особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение факторов риска, влияющих на заболеваемость, одним из которых является АГ.
Повышенное внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо высокой распространенности заболевания, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности у лиц с повышенным АД по сравнению с пациентами имеющими нормальный уровень АД [5].
В последние годы появилось достаточное количество убедительных данных о том, что систолическое АД и диастолическое АД являются важными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [77, 99].
Исследования Multiple Risk Factor Intervention [264] в 1982 году показали, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается пропорционально росту систолического и диастолического
7 АД. В 1989 году исследование Glasgow Blood Pressure Clinic [194] подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе артериальной гипертонии и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения [242]. Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ [184]. Данные исследования MRFIT, продемонстрировали четкую зависимость риска ИБС от уровня АД. Независимо от степени повышения АД наибольший риск был выше по сравнению с лицами, имевшими АД 120\80 мм рт. ст. При этом было отмечено большее значение САД. В известном Фраменгемском исследовании при повышении АД также был выявлен рост риска летальной ИБС, при этом так же подтвердилась более значимая роль САД для развития всех проявлений ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть) [2, 197]. Важно отметить, что у мужчин с возрастом выявилась большая значимость повышения САД, тогда как ДАД с возрастом обнаруживало тенденцию к снижению [256].
Положительную и независимую связь между уровнем АД и частотой развития ИБС продемонстрировал и объединенный анализ 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400 000 больных еще раз подтвердил, что вероятность развития ИБС находится в прямой линейной зависимости от уровня АД. Показано преимущественное влияние изолированной систолической артериальной гипертонии (САГ) на смертность от ИБС и, особенно, мозгового инсульта (МИ) [125, 218].
Для оптимального ведения пациентов с НС представляется важной оценка риска тяжелых осложнений. Не случайно, в современных руководствах по острым коронарным синдромам значительное внимание уделяется критериям прогноза течения НС [134]. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется методика прогнозирования заболевания, разработанная экспертами AHCPR и NHLBI [10]. В этой методике предложено разделить краткосрочный риск смерти и нефатального
8 инфаркта миокарда на высокий, промежуточный и низкий на основании клинических, электрокардиографических и биохимических признаков. Основное значение придается биохимическим маркерам некроза — кардиоспецифическим тропонинам Т и I [183, 153, 185, 286], уровню МВ-КФК [200], уровню С-реактивного белка [204] и депрессии сегмента ST по данным ЭКГ в покое и при холтеровском мониторировании [287]. В 1998. Е. Boersma с соавторами [155] с помощью многофакторного регрессионного анализа по данным исследования PURSUIT построили модель риска, которая наряду с возрастом, маркерами некроза миокарда, депрессией сегмента ST вне приступа стенокардии включала и уровень «офисного» систолического АД и ЧСС.
Исследований же по изучению особенностей и роли суточного профиля АД в течение НС практически не проводилось. Поэтому актуальным является продолжение исследования различных признаков повышенного риска тяжелых осложнений НС [104].
Единичные клинические наблюдения показали, что параметры СМАД отличаются у больных с АГ и ИБС и пациентов, страдающих только АГ. Однако закономерности недостаточно изучены, не исследована их прогностическая ценность. Актуальна проблема лечения пациентов с АГ и ИБС, поскольку они подвержены высокому риску сердечно-сосудистых осложнений. Сочетание этих взаимопотенцирующих заболеваний требует лечения, направленного не только на тщательный контроль АД, но и на предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Цель работы:
Изучить прогностическую значимость показателей суточного профиля артериального давления в клиническом течении нестабильной стенокардии у больных ИБС в сочетании с АГ.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности суточного профиля АД у пациентов ИБС, нестабильной стенокардией.
2. Оценить исходы клинического течения ИБС у пациентов при
проспективном наблюдении в течение года после эпизода НС в зависимости
от наличия сопутствующей АГ.
3. Оценить взаимосвязь динамики показателей СМ АД со структурно-
геометрическими характеристиками ЛЖ, клиническим течением ИБС через
12 месяцев после эпизода НС.
4. Оценить влияние динамики показателей СМ АД на исходы
заболевания у больных ИБС и АГ в течение года после эпизода НС в
зависимости от приверженности к терапии.
5. Установить предикторы развития нефатального ИМ, МИ, повторного
эпизода НС у больных ИБС в течение года после эпизода НС.
6. Разработать схему оценки риска сердечно-сосудистых осложнений
(ИМ, МИ, НС, сердечно-сосудистая смерь) у пациентов ИБС, НС с учетом
показателей СМ АД.
Научная новизна:
В настоящей работе впервые изучены особенности суточного профиля АД у больных ИБС, нестабильной стенокардией с сопутствующей АГ.
Рассмотрена взаимосвязь показателей СМАД с клиническими проявлениями ИБС, нестабильной стенокардии, динамикой параметров ЭХО-КГ, биохимическими показателями крови в начале исследования и через 12 месяцев от эпизода нестабильной стенокардии.
Впервые показана прогностическая роль суточного профиля АД в клиническом течение ИБС, нестабильной стенокардии.
Впервые в проспективном наблюдении показана динамика параметров СМАД в зависимости от приверженности к нозологической терапии у пациентов ИБС в течение года после эпизода нестабильной стенокардии.
Впервые выявлены предикторы сердечно-сосудистых осложнений среди параметров СМ АД у.пациентов с ИБС, нестабильной стенокардии.
10 На основании оценки суточного профиля АД предложена схема стратификации риска у пациентов ИБС в течение года после перенесенного эпизода нестабильной стенокардии.
Основные положения выносимые на защиту:
Большинство пациентов, госпитализированных с диагнозом «ИБС, нестабильная стенокардия», имеют в качестве сопутствующего заболевания нескоррегированную на догоспитальном этапе АГ, преимущественно в диапазоне «non-dipper».
Наличие АГ у пациентов с ИБС определяет более высокий риск развития таких сердечной сосудистых осложнений как нефатальный инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная смерть, повторные эпизоды нестабильной стенокардии, особенно при низкой приверженности к гипотензивной терапии.
Возникновение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов ИБС тесно взаимосвязано с показателями СМАД, что подтверждено выявленными многочисленными корреляционными связями. Наиболее значимыми из них у больных ИБС, НС в общей группе пациентов в . развитии инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии являются: максимальный уровень САД, СИ САД и СИ ДАД в диапазоне «non-dipper», ИВ САД в ночное время более 50%, ВАД ДАД и САД.
4. Предикторами развития нефатального инфаркта миокарда и
повторного эпизода нестабильной стенокардии в течение 1 года после
эпизода НС независимо от наличия АГ являются СИ САД и СИ ДАД в
диапазоне «non-dipper». Основным предиктором сердечно-сосудистых
осложнений у пациентов с ИБС и АГ является уровень офисного ДАД,
максимальный суточный уровень САД, СИ САД «non-dipper», а так же ФК
стенокардии до включения пациентов в исследование.
Практическая значимость работы:
На основании полученных результатов разработаны рекомендации по тактике ведения больных с ИБС, нестабильной стенокардией в том числе с АГ в течение года после эпизода нестабильной стенокардии с учетом суточного профиля АД.
В результате проспективного наблюдения у больных ИБС, нестабильной стенокардией, выделены предикторы развития сердечнососудистых осложнений в течение года.
Результаты полученные в исследовании используются в работе
отделения «Неотложной кардиологии» филиала Государственного
учреждения Научно-исследовательского института' кардиологии Томского научного центра Сибирской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» и кардиологического отделения №1 ЗАО «МСЧ» Нефтяник».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании межлабораторного семинара филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» и заседании экспертного Совета при диссертационном Совете ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Основные результаты работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов: «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004), «Перспективы Российской кардиологии (Москва, 2005), «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва 2008); региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2004, 2005).
Краткосрочное прогнозирование течения ИБС, нестабильной стенокардии
В современных руководствах по ОКС эксперты ACC/ESC значительное место уделяют критериям прогноза течения НС [134]. Согласно результатам исследования PURSUIT [137] наибольшая летальность регистрируется в начале заболевания, которая затем снижается и ко 2 месяцу не превышает уровень, характерный для стабильной стенокардии.
Определение целостности мембран миоцитов широко применяются как для оценки некроза, так и для прогноза течения заболевания. Наибольшее число исследований последних лет посвящено кардиоспецифическим тропонинам Т и I, повышение уровня которых определяли у 22% и 36% пациентов с НС [153, 183]. У пациентов НС с повышенным уровнем тропонина Т частота инфаркта миокарда и летального исхода через 72 часа составила 17,4% против 4,2% в контрольной группе [185]. В исследовании GUSTO Па у пациентов, умерших к 30-му дню заболевания, достоверно чаще (3,9% против 1,8%, р=0,001) регистрировали уровень тропонина Т в плазме менее 0,1 г/л [234]. Корреляция между уровнем тропонинов и величиной риска смерти при ОКС продемонстрирована в нескольких исследованиях [138, 162, 234].
У пациентов с НС в исследовании PURSUIT даже небольшое повышение активности КФК MB от 1 до 2 раз увеличивало 30-дневную летальность почти в 2 раза, а летальность прогрессивно возрастала по мере повышения активности фермента.
В последние годы изучается влияние уровня медиаторов и маркеров воспаления на течение НС. Наибольшее число исследований посвящено оценке С-реактивного белка. Повышение СРБ более 1,55мг% увеличивало 14-дневную летальность в исследовании TIMI ПА, особенно при одновременном повышении уровня С-реактивного белка и тропонина Т [228]. Среди пациентов, поступивших в стационар с подозрением на ИМ, F.Mach et al выявили повышение СРБ при окончательном диагнозе ИМ в 59%, а при НС только в 5% случаев [215].
Электрокардиографические данные являются решающими как для диагностики ОКС, так и для оценки прогноза. Наибольшее значение имеет наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или реже в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. В свою очередь, последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ [56]. Депрессия сегмента ST вне приступа стенокардии у пациентов, поступивших в стационар, увеличивает внутригоспитальный риск ИМ и смерти в 3,4 раза (р=0,001) [137].
Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой. Установить их число, распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения, продолжительность каждого ишемического эпизода. Большое значение придается признакам электрической нестабильности миокарда. Выявление более 10 желудочковых экстрасистол в час повышает риск внезапной сосудистой смерти в 2 раза, а регистрация неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии увеличивает риск еще в 2-4 раза [1, 23, 30, 87]. Наличие эпизодов депрессии сегмента ST при холтеровском мониторировании достоверно увеличивает частоту сердечнососудистых осложнений в 2,3-4,6 раза и являются независимыми факторами риска [285]. Для стратификации больных по степени риска последующих кардиальных событий и определении тактики ведения используется и ЭХО кардиографическое исследование [17,41,101]. Наиболее важным показателем, по результатам большинства исследований, является степень дисфункции левого желудочка (ЛЖ), которая высоко - достоверно коррелирует с летальностью [114, 47, 61, 96], используется для стратификации больных по степени риска последующих кардиальных событий, во многом определяет тактику лечения. Интегральным показателем, отражающим степень дисфункции ЛЖ, является величина ФВ ЛЖ, снижение которой менее 40% ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [41, 73, 101]. Результаты многоцентровых исследований продемонстрировали адекватность различных способов определения ФВ ЛЖ в прогнозировании летального исхода при различных формах ИБС [153]. В исследовании CAST в 1993, где допускалось использование различных методов визуализации желудочков (ЭХО-КГ, рентгенконтрастная и радиоизотопная вентрикулография) было выявлено пропорциональное нарастание коронарной летальности при снижении ФВ на каждые 10%. Снижение ФВ ЛЖ с 50 до 30% сопровождалось в исследовании GISSI-3 относительно умеренным увеличением смертности, тогда как снижение ФВ менее 30% привело к выраженному росту летальности [182].
Важным прогностическим фактором является выраженность ишемии. При ее определении используют нагрузочные пробы (ВЭМП и тредмил-тест), различные варианты стресс-ЭХО-КГ. К наиболее важным предикторам неблагоприятного прогноза при нагрузочных тестах относят: депрессию сегмента ST более 1 мм, сопровождающуюся приступами стенокардии, безболевое снижение сегмента ST более 3 мм, низкий объем выполненной работы ( менее 6 METs), депрессию сегмента ST в нескольких отведениях [4], снижение систолического АД на 20 мм. рт. ст. и более, появление на нагрузках жизнеопасных нарушений ритма [1, 4, 51, 73, 111, 122].
Клиническая характеристика обследованных больных
Так средние величины суточного АД теснее коррелируют с ММЛЖ, а ночное снижение АД обнаруживает обратную корреляцию с ММЛЖ. Несомненно, гипертрофия левого желудочка представляет сложную реакцию не только на АГ, но и на весь спектр перечисленных выше трофических факторов [160,163]. Наличие ГЛЖ у больных АГ ассоциируется с более высоким риском заболеваемости и смертности [11, 43, 88]. В рамках Фраменгемского исследования показано, что наличие ГЛЖ сопряжено с пятикратным увеличением смертности в течение 5 лет наблюдения [2]. В другом исследовании наблюдалось 1893 пациентов, при ЭХО-кардиографическом исследовании у которых выявлена ГЛЖ. По истечении 6 лет наблюдения было отмечено, что при увеличении толщины задней стенки левого желудочка на 1мм риск смертельных осложнений увеличивался в 7 раз [88].
Из всех больных с повышенным уровнем АД большой процент составляют пациенты с наличием сопутствующей ИБС, именно эта категория лиц представляет собой основную группу пациентов высокого и очень высокого риска [27]. Тактика ведения пациента с ИБС и АГ должен быть направлен на оценку и уменьшение общего сердечно-сосудистого риска, выраженности органных поражений и тщательный стабильный контроль АД [11,39,127,113].
Уровень целевого АД остается спорным. В исследовании НОТ установлена безопасность снижения АД у пациентов с ИБС до 138\83 мм рт. ст.
Главной задачей лечения пациента с АГ и ишемией миокарда является уменьшение сердечно-сосудистого риска с одновременным благоприятным воздействием на оба состояния [44, 64, 118].
У пациентов с гипертензией повышен риск ИМ и других серьезных коронарных явлений, а также риск смерти после острого инфаркта миокарда. Снабжение миокарда кислородом может быть ограничено вследствие ИБС, тогда как потребность миокарда в кислороде часто бывает высокой из-за увеличенного сопротивления выбросу из левого желудочка и нередко из-за наличия гипертрофии левого желудочка [18, 27, 57]. Снижение АД уменьшает ишемию и предупреждает проявления ИБС частично за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде.
На необходимость соблюдать осторожность при применении антигипертензивной терапии у пациентов с ИБС указывают данные некоторых исследований о возможности повышения риска ИБС при низком уровне диастолического АД [45, 96]. В исследовании SHEP снижение ДАД до 55 или 60 мм рт. ст. сопровождалось увеличением частоты сердечнососудистых явлений, в том числе инфаркта миокарда. У пациентов с окклюзивной ИБС и \ или с гипертрофией миокарда левого желудочка при низком ДАД возрастает риск коронарных явлений. Однако в целом интенсивное лечение повышенного АД предупреждает больше нарушений, чем вызывает [77].
Для коронарного кровотока весьма значимо поддержание АД в узких пределах в условиях большого колебания значений системного АД. Это требование обеспечивается механизмами ауторегуляции. При хронической АГ величина колебаний АД остается такой же, как и при нормальном АД, но смещается в сторону более высоких значений. В результате пациенты с коронарными осложнениями плохо переносят быстрое снижение АД даже до нормального уровня. Коронарный кровоток зависит от насыщения артериальной крови кислородом и даже в состоянии покоя извлекает максимальное его количество. В связи с этим гипертрофированный левый желудочек при АГ крайне чувствителен к гипотонии. В результате быстрое снижение АД, особенно диастолического, опасно для миокарда. Субэндокард наиболее уязвим при снижении перфузионного АД, вероятно, вследствие большего давления на сосуды эндокарда в систолу. По тем же причинам при атеросклеротической окклюзии субэндокардиальных артерий клиническая картина тяжелее, чем при поражении субэпикардиальных сосудов. Базальный кровоток гипертрофированного миокарда практически не отличается от такового у здоровых лиц и составляет приблизительно 70 мл\мин\100 г, тогда как коронарный резерв при гипертрофированном ЛЖ существенно снижен. Имеются данные о смещении вправо диапазона ауторегуляции, субэндокарда при гипертрофии ЛЖ [88].
Таким образом, представленные литературные данные, демонстрируют сложный комплекс взаимодействия факторов, определяющих долгосрочный прогноз больных ИБС в сочетании с АГ. Прогностическая значимость отдельных инструментальных и клинических показателей является хорошо изученной и «общепризнанной», что позволяет использовать их в качестве «традиционных» предикторов неблагоприятного прогноза, сопоставляя прогностическую значимость последних, с прогностической значимостью вновь выявленных предикторов. Важная патогенетическая роль суточного профиля АД, выраженная эффективность антигипертензионной терапии и выделение отдельных показателей уровня АД в качестве значимых предикторов долгосрочного прогноза указывают на перспективность дальнейшего поиска предикторов неблагоприятного прогноза при ИБС. Вместе с тем, полностью неисследованным остается прогностическое значение особенностей суточного профиля АД у пациентов с ИБС, нестабильной стенокардией. Последнее обстоятельство и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Сравнительная характеристика изучаемых показателей в зависимости от наличия сопутствующей АГ
Индекс времени гипертензии в группе 2 «а» в дневное время для САД и ДАД сохранялся на высоком уровне, хотя к концу наблюдения выявлено незначительно, но достоверное снижение (р=0,05, р=0,007).
В группе 2 «в» отмечено достоверное снижение дневного индекса гипертензии САД с достижением верхней границы нормы для общей возрастной группы (р=0,02), значимо снизился индекс времени ДАД ( р=0,005). В группе 2 «с» в дневное время суток к окончанию периода наблюдения достоверно снижались исследуемые показатели и достигали нормального значения (р=0,005, р 0,0001).
Индекс времени гипертензии в ночной период для пациентов 2 группы «а» был сопоставим с дневными показателями, сохранялся на высоком уровне, с незначительной тенденцией к снижению на промежуточном этапе наблюдения и значимым ростом к окончанию (САДн - р=0,003, ДАДн - р=0,007). В группе 2 «в» - достоверное снижение индекса для САД и ДАД (САДн - р=0,005, ДАДн -р=0,001). В группе пациентов систематически принимавших лечение выявлено статистически значимое снижение ИВ как для систолического, так и для диастолического АД ( САДн- р=0,005, ДАДн - р=0,0001) [86].
Наибольший индекс времени для систолического и диастолического АД как в дневное, так и в ночное время зафиксирован у группы пациентов, получавших не систематически терапию (72,4% и 57,4% - 74,0% и 49,3%). В группе систематически получавших терапию индекс времени для диастолического АД в различные периоды времени достоверно превышал этот же показатель у не принимавших медикаментозную терапию вообще, что коррелирует с более высокой степенью гипертонии в группе 2 «в».
При суточном мониторировании исследовались показатели колебания АД. Программа обработки данных СМ АД, разработанная в РКНПК [73, 76, 111] использует для анализа вариабельности расчет стандартного отклонения АД от кривой суточного ритма. Корреляционный анализ показал, что этот индекс представляет собой «очищенную» от суточного ритма «истинную» вариабельность, практически не коррелирующую с амплитудой суточного ритма (р=0,05). Исследования по изучению роли ВАД тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней, в частности, с аномальной геометрией левого желудочка, наличием ретинопатии. Высокая вариабельность АД рассматривается как независимый фактор риска поражения органов-мишеней. Исходно повышенная вариабельность АД как систолического, так и диастолического в разные периоды суток сохранялась на протяжении всего периода наблюдения в группе пациентов не получавших медикаментозную терапию и была статистически значимо выше чем двух других группах (р 0,005). В группе пациентов получавших терапию зарегистрировано достоверное снижение ВАД в дневное время : для САД с 16,3 ± 0,3 до 13,5±0,2 мм рт. ст. (р 0,0001), для ДАД с 13,0±0,3 до 11,1 мм рт. ст (р 0,0001), а так же в ночное время: для САД с 14,8±0,3 до 11,5±0,2 мм рт. ст. (р=0,009), для ДАД с 13,0±0,3 до 9,5±0,2 мм рт. ст. (р 0,0001).
В группе пациентов не систематически получавших терапию исходно вариабельность САД в течение суток и ДАД в ночное время была в пределах нормальных значений, за период наблюдения выявлено достоверное снижение показателя, не вышедшего, однако, за рамки нормальных значений. Вариабельность ДАД днем в начале исследования была повышена (13,3±0,5 мм рт. ст.), за период наблюдения зарегистрировано достоверное снижение этого показателя до 11,3± 0,4 мм рт. ст. (р 0,0001). Результаты проведенного исследования можно продемонстрировать на следующих клинических случаях.
Определение предикторов сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. Нестабильной стенокардией в зависимости от наличия сопутствующей АГ
Пациентов, имеющих сочетающиеся заболевания ИБС и АГ, традиционно относят к группе высокого риска последующих «коронарных» событий [26, 33, 114, 129]. Вместе с тем, степень индивидуального риска в этой группе больных достигает существенных различий. Этим определяется актуальность проблемы стратификации риска у больных ИБС, адекватное проведение которой позволяет сформировать группу пациентов высокого риска последующих неблагоприятных событий и провести в ней более активные диагностические и лечебные вмешательства. Несмотря на значительные усилия и успехи в данном направлении (наиболее разработанной областью в клинической кардиологии является стратификация риска в лечении ИБС и АГ), в настоящее время отсутствует общепринятый подход в лечении ИБС, НС и АГ с учетом результатов СМАД.
Все вышеуказанное определяет актуальность поиска новых значимых предикторов прогноза, сопоставление их значимости со значимостью традиционных предикторов, а также создание эффективных риск-стратификаций для выявления пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов.
Использование выявленных данных позволяет формировать однородные по прогнозу группы больных, наблюдать за течением заболевания и правильно организовывать долгосрочное лечение. Общей задачей первого этапа риск-стратификации является выделение группы пациентов с низким риском и исключение ее из дальнейшего обследования. При этом в группе дальнейшего обследования должно сохраняться максимальное количество лиц, у которых впоследствии регистрируется неблагоприятный исход.
С этой целью, на первом этапе обычно применяются «просеивающие» методы, обладающие высокой чувствительностью (т.е. отобранная группа должна включать в себя почти всех пациентов с неблагоприятным исходом заболевания), но не обязательно характеризующаяся высокой специфичностью (т.е. группа будет содержать и часть больных с благоприятным исходом).
На втором и третьем этапах обычно идет уточнение вероятности неблагоприятного исхода и происходит сужение границ поиска за счет исключения лиц с высокой вероятностью ложноположительных результатов, т.е. используются методы с высокой специфичностью [52, 97]. Согласно полученным результатам высокой чувствительностью в нашем исследовании обладало отсутствие АГ как сопутствующей патологии (п=19).
По результатам исследования наименьший процент осложнений пришелся именно на эту группу. На втором этапе по результатам СМАД выявлена группа пациентов со средне суточным АД не выше нормального значения 130\90 мм рт ст, так как у этих пациентов не было зарегистрировано случаев развития ИМ, мозгового инсульта и сердечной смерти, эпизодов повторных госпитализаций, что позволило отнести их к группе низкого риска (п=9) .
Учитывая результаты анализа клинического течения заболевания по приверженности к лечению было выявлено, что у пациентов с ИБС и АГ, не получавших гипотензивную терапию (группа 2а, п=7, таблица 15, 17-20) был зарегистрирован 1 (14,3%) случай сердечной смерти, 1 (14,3%) случай мозгового инсульта, наибольший процент (28,6%) в сравнении с другими группами случаев инфаркта миокарда и эпизодов нестабильной стенокардии хотя наибольший процент в этой группе составляли лица с АГ 1 ст (71,4%) и больший в сравнении с группой лечившихся систематически процент лиц с АГ 3 ст (28,5% против 10,8%) (таблица 17). В связи с чем можно предположить, что для развития сердечно-сосудистых осложнений уровень АД оказывает меньшее значение, чем приверженность к лечению. Т.е. имея в анамнезе АГ ее необходимо лечить, т.к. даже невысокие цифры АД могут привести к сердечно-сосудистым осложнениям. Согласно полученным результатам наибольшей чувствительностью в нашем исследовании обладал СИ САД и СИ ДАД, ИВ гипертензии.
Учитывая результаты анализа в группе пациентов (п=21) со значением СИ в диапазоне «dipper» и низким ИВ не было зарегистрировано случаев сердечнососудистых осложнений, было 2 эпизода повторной госпитализации по обострению ИБС. При СИ в диапазоне «non-dipper» были зарегистрированы все случаи ИМ и 1 случай сердечной смерти, СИ в диапазоне «over-dipper» привел к единственному случаю мозгового инсульта в нашем исследовании. Что являлось достаточным условием для отнесения больного к группе высокого риска.
В итоге к группе низкого риска было отнесено 49 человек (1 не фатальный инфаркт миокарда) и к группе высокого риска 70 человек (8 не фатальных инфарктов миокарда, 1 сердечная смерть, 1 мозговой инсульт). Сопоставление процентного отношения осложнений в группах (2,6 % и 38,2%) показало 17-ти кратное различие риска сердечно-сосудистых осложнений между группами на протяжении года наблюдения.
![Вариабельность сердечного ритма и суточное мониторирование артериального давления у больных с осложненным и неосложненным течением гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4400/179882.png "Вариабельность сердечного ритма и суточное мониторирование артериального давления у больных с осложненным и неосложненным течением гипертонической болезни [Электронный ресурс] Голубев Юрий Юрьевич")
