Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вариабельность ритма сердца у больных ишемическои болезнью сердца с различными формами стенокардии и влияние на нее ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента 11
(литературный обзор)...: 11
1.1 . Метод изучения вариабельности сердечного ритма, физиологические основы и применение его у больных с ишемической болезнью сердца 11
1.2. Изменения вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии 17
1.3. Динамика показателей ВСР во время проведения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения 28
1.4. Влияние ингибиторов АПФ на вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца 31
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Материал исследования 40
Показатели ЭКГ покоя в группах обследованных больных 43
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 52
3.1. Показатели вариабельности сердечного ритма при стабильной стенокардии напряжения и динамика их при длительной терапии периндоприлом 52
3.1. 1. Показатели ВСР при стабильной стенокардии напряжения, связь их изменений с функциональным классом стенокардии и нарушениями сердечного ритма 52
3.1.2. Динамика показателей ВСР при проведении пробы с физической нагрузкой при стабильной стенокардии напряжения 60
3.1.3. Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма во время эпизодов ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения 64
3.2.Показатели вариабельности сердечного ритма при нестабильной стенокардии и динамика их при длительной терапии периндоприлом 94
3.2.1. Показатели ВСР при впервые выявленной, прогрессирующей и вариантной стенокардии 94
3.2.2. Типы изменений вегетативной регуляции во время эпизодов ишемии миокарда при нестабильной стенокардии 99
3.2.3. Изменения показателей ВСР при 30-дневной и 6-месячной терапии периндоприлом у пациентов, перенесших нестабильную стенокардию 106
Заключение 113
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Метод изучения вариабельности сердечного ритма, физиологические основы и применение его у больных с ишемической болезнью сердца
- Изменения вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии
- Динамика показателей ВСР во время проведения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения
- Влияние ингибиторов АПФ на вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца
Введение к работе
Актуальность вопроса Изменение вегетативного статуса является одним из важных звеньев патогенеза ИБС [25, 93, 94, 103, 134, 138, 151, 165]. Ишемия миокарда, являясь важным стрессорным фактором, создает условия для включения нейрогуморальных регуляторных систем: симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой [141]. Наиболее распространенным и информативным методом оценки состояния вегетативной регуляции сердечного ритма является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [62]. ВСР может являться не только сильным независимым предиктором смертности у больных с острой коронарной недостаточностью, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, но и давать ценную информацию о течении заболевания при хронической ИБС [62, 63, 90, 99, 100, 101, 129, 141]. Известно, что при стабильном и нестабильном течении ИБС отмечается уменьшение значений показателей временной и спектральной ВСР с преобладанием низкочастотной части спектра, отражающей тонус симпатического звена регуляции [103, 122, 138, 141]. Однако большинство исследований констатирует факт снижения ВСР при ИБС без определения особенностей периферической дисрегуляции у больных с различными клиническими формами. В частности, недостаточно изучены изменения вегетативного статуса при различных формах стенокардии и зависимость их от тяжести течения заболевания. В проводимых исследованиях не выделялись пациенты со стенокардией без осложнений и сопутствующих заболеваний, влияющих на вегетативный гомеостаз. В связи с этим представляется важным изучение ВСР при ИБС с различными формами стенокардии, актуальным является определение связи нарушений сердечного ритма с изменениями ВСР у данной группы пациентов. Требует решения вопрос о возможной модификации измененного вегетативного равновесия у больных ИБС современными лекарственными препаратами, влияющими на активность нейрогуморальных систем, в частности, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Наибольший интерес вызывает
действие периндоприла, рекомендованного зарубежными авторами [113] и экспертами ВНОК [32] для лечения стабильной ИБС с учетом данных исследования EUROPA, показавших снижение смертности и нефатального инфаркта миокарда на 20% при длительном лечении данным препаратом [158, 163].
Проведено большое количество исследований о влиянии ингибиторов АПФ на ВСР у больных с хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и постинфарктным кардиосклерозом [28, 29, 74, 98, 105, 117, 147]. При этом недостаточно изучено влияние этой группы препаратов на динамику ВСР при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии и малочисленны данные о влиянии на нее периндоприла. Учитывая существенное положительное влияние периндоприла на прогноз у больных ИБС, представляет значительный интерес изучение его влияния на вегетативную регуляцию ритма сердца как на один из возможных механизмов снижения смертности данного контингента больных. Таким образом, изучение динамики вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ИБС с различными формами стенокардии на фоне длительной терапии периндоприлом является актуальным.
Цель исследования: изучение динамики временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии и влияние на неё ингибитора АПФ периндоприла.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности вариабельности сердечного ритма у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения и динамику ее показателей при проведении пробы с физической' нагрузкой и во время эпизодов преходящей ишемии миокарда.
2. Исследовать влияние периндоприла на показатели вариабельности
сердечного ритма у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения в процессе 30-дневной и 6-месячной терапии.
Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у больных с впервые возникшей, прогрессирующей и вариантной стенокардией и их динамику во время эпизодов преходящей ишемии миокарда.
Изучить изменения показателей вариабельности сердечного ритма и их динамику у больных с нестабильной стенокардией в процессе лечения периндоприлом.
5. Проанализировать зависимость, между показателями вариабельности
сердечного ритма и частотой нарушений ритма сердца у пациентов с
различными формами стенокардии.
Научная новизна. Впервые изучены показатели 24-часовой временной- и спектральной ВСР и спектральной ВСР определенной за 5-минутные промежутки времени в дневные и ночные часы у больных неосложненной ИБС с различными формами стенокардии и зависимость изменений вегетативной регуляции от функционального класса стабильной стенокардии напряжения. Впервые выделены типы изменений вегетативной регуляции во время эпизодов преходящей ишемии миокарда у пациентов со . стабильной и нестабильной стенокардией. Впервые исследована динамика временных и спектральных 24-часовых и 5-минутных спектральных показателей ВСР у данных больных в процессе 30-дневной и 6-месячной терапии периндоприлом. Показано, что. у больных со стабильной стенокардией напряжения, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией через 30 дней терапии преимущественно увеличиваются значения показателей, характеризующих общую вариабельность (SDNN, ТР) и низкочастотного показателя LF. Установлено, что у пациентов. со стабильной стенокардией напряжения и у пациентов, перенесших впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию, через 6 месяцев лечения значительно увеличивается значение
8 высокочастотного показателя HF и нормализуется вегетативный баланс.
Динамика спектральных показателей ВСР, определенная при нагрузочном
тестировании у пациентов со стабильной стенокардией на фоне 6-месячного
лечения периндоприлом, приближается к таковой у здоровых лиц. При этом у
больных стабильной стенокардией напряжения уменьшаются клинические
проявления ишемии миокарда, и увеличивается доля вегетативно нейтральных
коронарных эпизодов
Практическая значимость. Полученные в настоящей работе данные существенно расширяют представление о нарушении вегетативного гомеостаза при неосложненной ИБС с различными формами стенокардии. Рекомендовано применение исследования временной и спектральной ВСР с использованием современных систем мониторирования ЭКГ при стенокардии, в том числе, во время коронарных эпизодов и нагрузочного тестирования для оценки вегетативного статуса. Результаты работы свидетельствуют о важности определения типа нарушения вегетативной регуляции во время преходящей ишемии миокарда для оценки тяжести заболевания. Полученные в работе данные подтверждают целесообразность длительного применения ингибитора АПФ периндоприла с позиций положительного влияния на вегетативный гомеостаз у больных со стабильной, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных ИБС со стабильной стенокардией- напряжения имеется статистически достоверное снижение временных и спектральных показателей ВСР с преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм. Отмечается связь между величиной функционального класса стабильной стенокардии и снижением показателей ВСР. Для впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии характерно выраженное снижение временных (SDNN, rMSSD, pNN50), и спектральных (ТР, LF, HF) показателей ВСР с выраженным
9 снижением влияния парасимпатического звена регуляции. При вариантной
стенокардии вегетативная дизрегуляция выявлена только во время преходящей
ишемии миокарда.
Выделено 3 типа изменений вегетативной регуляции во время эпизодов ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения (вегетативно нейтральный, симпатикотонический и симпатикотонический с депрессией ВСР). и 3 типа данных изменений у больных с нестабильной стенокардией (парасимпатикотонический, симпатикотонический и с депрессией всех составляющих спектра). У пациентов со стабильной стенокардией напряжения IV функционального класса и прогрессирующей стенокардией преобладают эпизоды преходящей ишемии миокарда с депрессией ВСР.
Периндоприл обладает модулирующим эффектом на ВСР как при коротком-(в течение месяца), так и при длительном 6-месячном применении, увеличивая абсолютные значения временных и спектральных показателей ВСР и нормализуя вегетативный баланс. На фоне 6-месячного лечения периндоприлом динамика спектральных показателей ВСР во время проведения нагрузочной пробы приближается к таковой у здоровых людей. При длительном применении периндоприла увеличивается количество вегетативно нейтральных эпизодов ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения. Отмечается снижение продолжительности и выраженности электрокардиографических изменений во время коронарных эпизодов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику клинических отделений, консультативной поликлиники и отделения функциональной диагностики ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, применяются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета.
10 Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции
сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии,
пропедевтики внутренних болезней, клинических отделений ГУЗ
«Кардиологический центр» МЗ КБР. Результаты исследований по теме
диссертации доложены на международном симпозиуме Астроэко (Терскол,
2002) и на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 85 источников отечественных и 90 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 41 таблицей и 10 рисунками.
Метод изучения вариабельности сердечного ритма, физиологические основы и применение его у больных с ишемической болезнью сердца
Вариабельность сердечного ритма представляет собой изменение длительности интервалов R-R во времени или их колебания по отношению к среднему значению при наличии синусового ритма [120].
В норме модулирующее действие на сердечный ритм оказывает вегетативная нервная система. При этом симпатический отдел стимулирует деятельность сердца, а парасимпатический - угнетает ее. Центральная нервная система контролирует относительные уровни симпатического и парасимпатического отделов по механизму обратной связи, однако при активации обоих отделов эффекты симпатической и парасимпатической систем не складываются простым алгебраическим способом, и взаимодействие их эффектов нельзя выразить линейной зависимостью [79, 80]. Основная информация о состоянии систем, регулирующих ритм сердца, заключена в изменениях длины кардиоинтервалов во времени. При этом необходимо учитывать уровень регуляции системы кровообращения. Высший уровень обеспечивает организацию взаимодействия организма с внешней средой. Он представлен центральной нервной системой, включая корковые механизмы регуляции, которая координирует функциональную деятельность всех систем организма в соответствии с воздействием факторов внешней среды. Второй уровень организует равновесие различных систем организма между собой и обеспечивает системный гомеостаз. Основную роль на этом уровне играют высшие вегетативные центры, в том числе гипоталамо-гипофизарная система.
Третий уровень обеспечивает внутрисистемный гомеостаз в кардиореспираторной системе. Здесь ведущую роль играют подкорковые нервные центры, в частности, вазомоторный центр [3, 4]. Каждый из уровней управления характеризуется определенной периодикой колебаний регулируемых им показателей. Чем выше уровень управления, тем длиннее периоды колебаний регулируемых им процессов, что обусловлено наличием более значительного числа элементов регуляторного механизма. Структура сердечного ритма включает не только колебательные компоненты в виде дыхательных и недыхательных волн, но и непериодические процессы. Происхождение их связано с наличием переходных процессов. Высокочастотные волны сердечного ритма (дыхательные волны), частота которых колеблется от 0,08 до 0,5 Гц, а период - от 2 до 10 секунд, связаны с влияниями парасимпатического звена вегетативной иннервации на кардиореспираторную систему.
Благодаря тесной функциональной взаимосвязи легких и сердца, стимуляция блуждающего нерва при вдохе вызывает почти немедленный отрицательный хронотропный ответ и опосредуется посредством динамики калиевой и натриевой проводимости. Постоянный уровень ЧСС при этом достигается уже через несколько сокращений. [123, 124, 131, 133]. Частоту колебаний парасимпатических волн ритма называют быстрой (F - fast frequency). Симпатическое воздействие на синусовый узел наиболее активно представлено колебаниями возбуждения адренорецепторов артерии синусового узла, совпадающими с изменениями тонуса сосудистой стенки. Период между раздражением симпатического волокна экстрастимулом и регистрируемым ответом в 5-15 раз продолжительнее, чем при вагусной стимуляции [132, 171]. Адренергический импульс, вызывающий положительный хронотропный эффект в пейсмекере синусового узла, формирует постепенное укорочение междиастолических пауз с максимальным декрементом через 1-3 секунды или через 2-6 интервалов R R, и так же действие стимула заканчивается. К выводам о связи флуктуации с барорецепторами привели результаты исследований Appel М. и соавт. в 1989 году [91], Pagani М. и соавт. в 1996 году [150], Baseli G. и соавт. в 1998 году [95], Флуктуации сердечных интервалов с частотой 0,03-0,12 Гц и периодом около 10 секунд расцениваются как показатель симпатических воздействий. Синхронность этих волн синусового ритма с симпатическими эфферентными колебаниями подтверждается работами Akselrod S. и соавт. [89], Malliani А., Pagani М. и соавт. [139, 140, 141, 142, 150], Baselli G.H соавт. [95], Guzzetti S. и соавт. [118], Parati G. и соавт. [149], Lombardi F. и соавт. [135], Furlan R. и соавт. [114]. Частота волн, обусловленная колебаниями симпатической системы, называется медленной (L-low frequency).
Вопрос о происхождении медленных волн не так прост и является предметом одной из гипотез, которая доказывает присутствие парасимпатических влияний в медленных волнах: выброс крови из сердца и пульсация сосудов зависят от дыхания. По мнению Appel М. и соавт. [91], Akselrod S. и соавт. [88, 89] на вдохе снижается систолический объем выброса из левого желудочка и увеличивается приток крови к сердцу. Это сопровождается увеличением присасывающей волны крови из периферии, в пульсовом движении крови возникает дополнительная волна - дыхательная, когда в такт дыханию меняется высота пульсовой волны крови. Парасимпатическая система оказывает модулирующее влияние на активность симпатической системы. Кроме того, в последнее время обнаружены особые клетки, содержащие большие запасы катехоламинов. На этих клетках расположены синапсы, образованные терминальными окончаниями блуждающего нерва. Следовательно, возможно и прямое воздействие блуждающего нерва на адренергические рецепторы [62]. Подтверждением этого является тот факт, что в некоторых случаях при симпатикотонии наблюдается абсолютное уменьшения мощности низкочастотного компонента.
Самой медленной системой регуляции кровообращения является гуморальная метаболическая система. Она связана с активностью как циркулирующих гормонов в крови, так и с активностью веществ в самой ткани (тканевых гормонов). Упоминание о существовании волн синусового ритма очень низкой частоты, но без объяснения их физиологической основы, впервые встречается в работе Akselrod S., опубликованной в 1981 году [89], выделившего колебания до 0,04 Гц, связанные с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. В настоящее время появились данные, что значения очень низкочастотных флуктуации отражают церебральные эрготропные влияния на нижележащие уровни и позволяют судить о функциональном состоянии мозга [5]. Большинство зарубежных исследователей считают, что физиологическая интерпретация очень низкочастотных (Very Low Frequency -VLF) и ультранизкочастотных (Ultra Low Frequency - ULF) неизвестна и требует дальнейшего изучения [89, 91, 92, 96, 102, 104].
Исследования ВСР, в том числе при ишемической болезни сердца, были начаты в СССР на стыке медицины и кибернетики еще в 60-х-80-х годах XX века одновременно в космической медицине и клинической практике [3, 4, 5]. Взаимосвязь большого риска смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, со сниженной вариабельностью сердечного ритма была продемонстрирована Wolf и соавт. в 1978 году [175]. В 1981 году. Akselrod и соавт. использовали спектральный анализ колебаний сердечного ритма для количественного определения показателей сердечно-сосудистой системы от удара к удару [88]. В 1987 году закончилось многоцентровое исследование у 808 больных инфарктом миокарда, перевернувшее представление об особенностях течения постинфарктного периода, проведенное Kleiger В. и соавт. [129]. Авторы анализировали данные суточных записей ЭКГ, полученные на 11±3 сутки острого инфаркта миокарда. Использовали временной анализ и определяли показатель SDNN, отражающий общую вариабельность сердечного ритма. Длительность отдаленных наблюдений составила в среднем 31 мес. Пациенты с низкими показателями ВСР (менее 50 мс) имели относительный риск смертности в 5,3 раза выше, чем пациенты с относительно высокими показателями SDNN (более 100 мс). Различия в показателях летальности между больными увеличивались со временем.
Изменения вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии
Впервые изменения изучения-ВСР при стенокардии изучили отечественные исследователи Жемайтите Д.И;и соавт. в 1989 году. Сопоставив результаты, с гемодинамическими показателями при ишемической болезни сердца, они подготовили применение метода определения: ВЄР: у больных ИБЄ стенокардией, перенесших инфаркт миокарда,.и показали стойкий переход у этих пациентов; регуляции: синусового ритма на филогенетически более низкий,, гуморально-метаболический уровень и угнетение рефлекторного симпато-парасимпатического влияния на пейсмекеры- синусно-предсердного узла; По мнению авторов; патологически измененная- регуляция сердечного ритма является ранним проявлением;ишемии миокарда [25,.26, 27].
Мироноваї Т.Фі, Миронов: В;А. и соавт. [44; 45]; описали изменения ритмокардиограмм у больных с ИБЄ стенокардией II-IV функционального класса. Путем анализа коротких (до 300 интервалов) в покое и при функциональных пробах у 171 пациента со стабильным течением стенокардии ими было выявлено достоверное 0 снижение SDNN, снижение парасимпатического влияния на сердечный ритм, снижение амплитуды медленных (вазомоторных) волн и централизация регуляторных процессов у этих больных. Отчетливо изменялись реакции на нагрузочные ритмокардиографические исследования: снижались реакции на переход в активную ортостатическую пробу, на пробу Вальсальвы и пробу с физической нагрузкой. Авторами обоснована и предложена- оригинальная методика определения коронарного резерва пациента по уровню снижения реакции на стимуляцию в пробах. Оценка специфичности ритмокардиографии для оценки коронарного резерва при стабильной стенокардии была 34-38%, чувствительности 70-79%, прогностическая ценность отрицательного и положительного результатов - 60-84%.
Исследование по клинической оценке ВСР у больных с различными формами ИБС провели Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И. и Беляев В.А. в 1999 году. ВСР оценивали при помощи данных, полученных при 24-часовом мониторировании ЭКГ методами временного и спектрального анализа у 185 пациентов. У больных со стенокардией напряжения выявлено, достоверное по сравнению с группой здоровых людей снижение таких показателей ВСР как SDNN (в 2,2 раза), pNN50% (в 2,6 раза), rMSSD (в 2 раза), триангулярного индекса в (1,4 раза) при увеличении соотношения LF/ HF от 0,95±0,11 до 1,75±0.24, что свидетельствует о сдвиге вегетативного равновесия в сторону преобладания симпатических влияний. Проявление дисбаланса вегетативной нервной системы отмечено у 72,2% больных. При проведении исследования ВСР на фоне физической нагрузки у больных стенокардией отмечено значительное преобладание гуморального и симпатического воздействия на синусовый ритм, стабилизация ритма во время теста и значительное удлинение периода восстановления показателей ВСР после нагрузки [67, 68, 69].
Ярощук С.А., Стручков П.В. и соавт. в 2004, изучая ВСР одновременно при помощи 24-часового мониторирования ЭКГ и кардиоинтервалографии, выявили четкую связь наличия ишемии миокарда со снижением парасимпатической составляющей спектра при преобладании VLF-. компонента в общей мощности сердечного ритма на кардиоинтервалограммах, снятых в покое [85]. Стручков П.В. и соавт. продемонстрировали связь снижения параметров ВСР (SDNN, SDANNi) с утяжелением течения ишемической болезни сердца [65]. Ишмурзин Г.П., Латфуллин И.А., Юльметьев Р.М;, Гафаров Ф.М. в 2000 году, используя для изучения ВСР у больных острым инфарктом миокарда и стенокардией напряжения показатели вариационной пульсометрии (индексы Баевского) и спектрального анализа, включая спектр динамической энтропии, показали, в частности, что при стенокардии напряжения достоверно снижается коэффициент вариации, что, по-видимому, связано с ригидностью синусового ритма [33]. БузиашвилиЮ.И; и соавт. в 2003 году было установлено, что при стабильной стенокардии напряжения достоверно снижаются SDNNj pNN 50, rMSSD у 71,4% пациентов, что свидетельствовало о вегетативном дисбалансе с преобладанием активности симпатической нервной системы, и степень этого дисбаланса, наряду со снижением общей ВСР коррелировала с появлением желудочковой эктопии [14].
Не все отечественные авторы разделяют мнение об обязательном снижении показателей ВСР при ИБС. Так по данным Гаевского ЮГ. и Рафф С.А., опубликованных в 2004 году, средние показатели ВСР у больных и здоровых практически одинаковы и величина их зависит только от возраста человека, и только анализ циркадных показателей, наряду с бальной оценкой отклонений от нормы, выявляет у больных ИБС адренергические или холинэргические преобладания в регуляции сердца [16].
В последнее время и зарубежные исследователи уделяют внимание динамике ВСР при стенокардии. Huikuri Н. V. Makikalio Т. Н. считают, что снижение ВСР при ИБС стенокардии ассоциируется с риском смертельных и несмертельных кардиальных событий, жизнеугрожающие аритмии и острый коронарный синдром сопровождается аномалией автономной, регуляции. Авторы полагают, что изменение ВСР является, ценным диагностическим критерием выявления коронарной патологии. Выявлены существенные, различия между изменениями ВСР у пациентов, перенесших и не перенесших инфаркт миокарда. Если у первых преимущественно снижается высокочастотный компонент спектральной ВСР (HF), что обусловлено ослаблением вагусной регуляции, то у вторых на фоне выраженного снижения общей ВСР редуцирован низкочастотный компонент (LF) [122, 137, 138].
В проспективном исследовании Van Boven и соавт. в 1998 году проводили амбулаторное наблюдение 263 пациентов со стабильной стенокардией напряжения, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику, без признаков хронической сердечной недостаточности с сохраненной функцией левого желудочка. Оценивалась динамика 24- часовых временных (SDNN, SDANN) и 5-минутных спектральных показателей ВСР. Было выявлено, что у данных пациентов снижение ВСР ассоциировалось с неблагоприятным течением заболевания [167]. Похожие данные получены Juhani Airaksienen и соавт. в 1993 году [126].
В работах Bosner M.S. et al. (1995), Camm A.J. et al. (1995), Fei L. et al. (1995), Singer D.H. et al., Guzzetti et al. (2002) констатирован факт снижения ВСР при коронарной недостаточности без определения особенностей периферической дизрегуляции у больных с различными клиническими формами стенокардии [102, 104, 112, 118, 159].
Динамика показателей ВСР во время проведения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения
Первые публикации о динамике ВСР у больных стабильной стенокардией напряжения во время велоэргометрической пробы появились в 1992 году в работах Furlan R. и Pagani M.R. Авторы установили, что во время пробы с физической нагрузкой начинает преобладать симпатическая регуляция ритма в отсутствие значительных изменений парасимпатической вегетативной нервной системы, то есть усиливались низкочастотные колебания. Однако в данном исследовании не учитывалась очень низкочастотная гуморальная периодика ВСР, и, по-видимому, речь шла о суммарном усилении и симпатического, и гуморального влияния на синусно-предсердный узел [114, 150].
Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и соавт. в 1998 - 1999 годах предложили оригинальную методику проведения велоэргометрической пробы с одновременным изучением ВСР: время нагрузки на каждой ступени составляло 7 минут для исключения переходных состояний, ВСР определялась спектральным методом только на ступенях с мощностью 25 и 50 вт, так как дальнейшее увеличение нагрузки делало исследование неинформативным. Отбор пациентов проводился с учетом данных коронарографии. Выявлено достоверное отличие результатов исследования ВСР у больных в группе стенокардии в сравнении с контрольной группой, как в состоянии покоя, так и при проведении теста с физической нагрузкой. Увеличение мощности низкочастотного компонента со снижением мощности высокочастотного отмечались уже в покое. При выполнении физической нагрузки эта тенденция усугублялась. Абсолютное значение LF снижалось при выполнении нагрузки 50 Вт достоверно, в сравнении с группой контроля. Таким образом, физическая нагрузка приводила к перераспределению мощности спектра между частотными диапазонами в сторону увеличения VLF, при снижении значений LF/HF, что отражает увеличение экстракардиального симпатического влияния и снижение автономной реактивности сердечного ритма при физической нагрузке у больных стенокардией. У пациентов с отрицательным результатом ВЭМ, изменения ВСР выражены значительно меньше. Симпатических компонент оказывает меньшее влияние на сердце, а парасимпатическая реактивность сохраняется, но при этом, тем не менее, снижаются значения LF и HF. Авторы при этом показали, что при снижении абсолютной мощности LF менее 400 мс2, а особенно менее 200 мс2, отрицательный результат ВЭМ неадекватно отражает состояние больного стенокардией, и ему необходимо провести дополнительное обследование (коронарографию, радиоизотопное исследование сердца и т. д.) для исключения коронарной недостаточности. При значениях LF более 400 мс2 результаты ВЭМ достаточно объективно характеризуют состояние больного ИБС [17, 24].
Подобные результаты получены Булгаковой О.В., Шериф М. И Баевым В.В. и соавт. в 1999 году. Ими предложена оценка адекватности велоэргометрической пробы при помощи динамики спектральных показателей ВСР, в частности по снижению мощности LF и HF, у больных различными формами ИБС [13].
Элеувов А.У., Тюрин А.В. и соавт. в 2000 году выявили снижение абсолютных значений низкочастотных составляющих спектра при проведении нагрузки на тредмиле, что согласуется с результатами упомянутых выше исследований [78].
В работе Окорокова В.Г. и соавт. 2000 года, был проведен анализ зависимости показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от результатов велоэргометрической пробы у больных стабильной стенокардией. Ими установлено, что у всех больных стенокардией значения ПАРС повышены, что свидетельствовало о нарушении регуляторных систем сердца.
Результаты ВЭМ - пробы зависели от степени их напряжения. У больных с резким напряжением регуляторных систем (ПАРС более 6) во время ВЭМ регистрировались желудочковые нарушения ритма [47].
Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И. и соавт. (1999), проводя велоэргометрическую пробу больным с верифицированной стабильной стенокардией, выявили значительное преобладание по сравнению с контрольной группой симпатического и гуморального воздействия на синусовый ритм при снижении парасимпатического влияния. Соотношение LF/HF достигало на высоте нагрузки 6,7, количественные параметры SDNN и rMSSD сохранялись на предельно низких значениях, период восстановления показателей ВСР после физической нагрузки (более 20 минут) значительно превосходил таковой у контрольной группы. Выраженная \ стабилизация синусового ритма при отсутствии реагирования показателей ВСР на нагрузочную пробу у больных ИБС, по мнению авторов, свидетельствует о нарушении вегетативной охранительной регуляции, являются прогностически неблагоприятным фактором, предиктором внезапной смерти [67, 68].
Данные отечественных исследователей Парнеса Е.Я. и соавт., полученные в 2003-2005 годах, свидетельствуют о более выраженном снижении мощности низкочастотной части спектра у пациентов со стабильной стенокардией напряжения в сравнении со здоровыми людьми. Авторами показано, что во время ВЭМ снижение LF у больных происходит при меньшей частоте сердечных сокращений и меньшей нагрузке и предшествует снижению сегмента ST. Предложен показатель отношения ЧСС, при котором достигается снижение мощности LF до 40 мс2 к субмаксимальной ЧСС. Величина данного показателя 75% авторами используется в качестве критерия положительной ВЭМ пробы [53, 54].
Ryan Т. и соавт. (1996) были представлены результаты, утверждавшие анализ ВСР при пробах с физической нагрузкой как метод наблюдения за функциями сердца в динамике. Оказалось, что функциональное состояние 170 постинфарктных больных имело сильную прямую корреляцию с выраженностью снижения ВСР. Если во время»нагрузочных проб автономный тонус не менялся, толерантность к нагрузке таких больных оказывалась значительно ниже [157]. Упомянутые исследования ВСР при тестировании больных ИБС стенокардией не дает однозначных исчерпывающих ответові на вопросы обг изменениях вегетативной регуляции- вовремя; проведения нагрузочных проб-и требует дальнейшего изучения.
Влияние ингибиторов АПФ на вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца
Данные о более высокой летальности у пациентов с ИБС, имеющих сниженную-ВСР, вызвали необходимость, поиска методов ее модификации. Предполагается, что вмешательства; увеличивающие ВСР, могут носить защитный характеров1, отношении внезапной сердечной смерти и сердечной смертности-в целом [120]. Однако, по мнению Bigger JLT. (1993) не доказано, что сама модификация ВСР непосредственно связана, с протекторным действием на сердце. Целью терапии является улучшение электрической-стабильности- сердца, а ВСР, по-видимому, является лишь маркером вегетативной активности. Несмотря на растущее взаимопонимание относительно протекторной роли увеличения вагусной активности, еще неизвестно,4 до каких пределов, ее следует увеличивать, в целях достижения оптимальной защиты. [100]. Одним из действенных методов влияния на вегетативную функцию сердца больных ИБС является» терапия ингибиторами АПФ.- Еще в начале 90-х годов Binkley и соавт. (2000) было показано, что их применение существенно- увеличивает значение как временных, так и спектральных значений ВСР; при этом нормализуется вегетативный баланс и повышается-парасимпатическая защита сердца [98]. Одной из главных ролей в становлении и прогрессировании ишемической болезни сердца от самых ранних этапов, до финального исхода является повышенная активность нейрогормональных систем (симпатоадреналовой и ренинангиотензин 32 альдостероновой). Поэтому актуальным является восстановление нормального нейрогормонального баланса при помощи ингибиторов АПФ, которые наряду с гемодинамическим эффектом (уменьшением пред - и постнагрузки на сердце, уменьшением потребности миокарда в кислороде и устранением коронарного вазоспазма) обладают мощным антиатерогенным эффектом и, что является особенно актуальным на сегодняшний день, улучшают функцию эндотелия у больных ИБС.
Мнения большинства авторов о характере воздействия ингибиторов АПФ на ВСР у больных ИБС совпадают: в первую очередь это увеличение вариабельности сердечного ритма, включая и временные и спектральные показатели, во вторую - парасимпатическая модуляция ритма. На это, в частности, указывали в 2002 году Гуревич М.В. и соавт. [19].
Первые публикации о динамике ВСР при лечении больных ишемическои болезнью сердца относятся к началу 90-х годов. По данным уже упомянутого Binkley, лечение ингибиторами АПФ больных с хронической сердечной недостаточностью III-IV функциональных классов по NYHA (в число которых входили преимущественно пациенты с ИБС) в течение 12 недель приводило к существенному усилению парасимпатического тонуса [98]. Derad I. и соавт. в 1996 году доказали повышение парасимпатического тонуса и уменьшение симпатического тонуса вегетативной нервной системы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при применении эналаприла. Кроме того, авторами показано, что у больных ИБС при применении эналаприла (10 мг) и фозиноприла (20 мг) через 6 часов после перорального приема наступает достоверное" увеличение парасимпатической активности, снижение концентрации катехоламинов и кортизола в плазме крови [105]. Подобные данные получены группой Guedeon-Monreao в 1997 году в двойном слепом исследовании, включавшем 50 пациентов с ХСН П-Ш ф.кл. с ДКМП и ИБС. Используемый в исследовании ингибитор АПФ рамиприл увеличивал абсолютную и относительную мощность высокочастотного спектра (HF), отражающую парасимпатическую модуляцию ритма [117]. По данным Чабана Т.И. (2001), под воздействием клинически адекватной терапии ингибиторами АПФ происходила нормализация парадоксальной или сниженной реакции показателей ВСР на пробу с пассивным подъемом ног у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Им предложен способ определения клинической эффективности ингибиторов АПФ с использованием вегетативных показателей [74].
В работе Завадкина А.В. и Степановой Н.С. (2000) исследовалось влияние эналаприла (5 мг в сутки в течение 12 недель) на желудочковую эктопическую активность и на ВСР у больных с сердечной недостаточностью, обусловленной в том числе, и ИБС. После 12 недель терапии улучшились показатели суточной ВСР, и достоверно уменьшилось количество значимых и жизнеугрожающих желудочковых экстрасистол [28].
В исследовании Задионченко B.C. и соавт. (2001) проводилось изучение-влияния терапии эднитом (20мг в сутки) на больных с ИБС, (перенесших инфаркт миокарда), осложненной ХСН І-П класса по NYHA. Отмечено значительное увеличение временных показателей ВСР (SDNN и SDANN) наряду с улучшением баланса между симпатическим и парасимпатическим звеньями вегетативной нервной системы. Отношение низкочастотных колебаний к высокочастотным уменьшилось в 2,3 раза на фоне приема эднита [29]. Терапия периндоприлом пациентов с артериальной гипертонией и ИБС, по данным Закировой А.Н. и соавт. (1999), увеличивала временные (SDNN, SDANN, pNN50%) показатели ВСР и уменьшала значение симпатовагального соотношения, более того, на ее фоне уменьшалась длительность безболевых эпизодов ишемии миокарда [30]. О снижении симпато-вагального баланса при терапии ингибиторами АПФ упомянуто также в работе Inoko и соавт., проведенной в 2001 году [125].
Способность увеличивать не только общую ВСР, парасимпатическую защиту, но и барорецепторную активность при внутривенном введении-эналаприла продемонстрировали в своей работе в 2000 году Binkley и соавт. [98]. Таким образом, ингибиторы АПФ улучшают параметры ВСР, и, следовательно, прогноз у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
Некоторый диссонанс в общепринятое представление о действии ингибиторов АПФ вносит работа Nakanishi и соавт., опубликованная в 1993 году. По их данным наряду с увеличением ВСР при терапии эналаприла малеатом отмечено увеличение симпато-вагального баланса. [147].
Единственной в доступной литературе работой по сравнительной оценке терапии пациентов с ИБС оказалась уже упомянутая статья Derad І., в которой выявлено преимущество ингибитора АПФ 3 поколения фозиноприла перед эналаприлом в позитивном влиянии на показатели ВСР. Достоверно выше прирост временных показателей ВСР (SDNN, SDANN) и снижение симпато-вагального баланса у пациентов, принимавших фозиноприл. Автор связывают это с лучшей доступностью фозиноприла к регуляторным центрам мозга [105].
Увеличение временных показателей ВСР и усиление активности парасимпатической регуляции под действием ингибиторов АПФ, по-видимому, не зависит от нозологической принадлежности сердечнососудистой патологии, и являются отражением нормализации или улучшения вегетативного баланса. Многочисленные исследования в этой области по артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности являются красноречивым этому примером [28, 30, 97, 98, 117, 125, 156]. Одно из последних исследований в этой области посвящено влиянию ингибитора АПФ лизиноприла (диротона) на вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией, проведенное Гулиевой Д.Ю. и соавт. в 2003 году. После 4 недель лечения изменились показатели ВСР, определяемые методом Баевского, в сторону нормализации вегетативного баланса - ослаблении симпатического и усилении парасимпатического компонента [18].
![Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/5431/191161.png "Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Морозов Владимир Александрович")
