Введение к работе
Актуальность проблемы.
В большинстве стран ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти у лиц зрелого возраста, при этом в России смертность от ИБС выше, чем в других развитых странах мира (H.E.C.Kesteloot. и соавт. 1999, Оганов Р.Г. 2002). Известно, что инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть в половине случаев (D'Agostino R.B. и соавт. 2000) могут являться первыми проявлениями заболевания. Поэтому для практического здравоохранения важно иметь методы, позволяющие определить индивидуальный риск развития сердечно-сосудистого заболевания, в том числе острых форм ИБС у конкретного пациента или еще практически здорового человека.
В настоящее время установлено, что нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) чаще всего обусловлены прогрессирующим атеросклероти-ческим процессом в коронарных артериях, в результате которого происходит разрыв нестабильной атеромы с формированием тромба. Повреждению бляшки способствует дисфункция эндотелия, воспаление в атероме, активация нейрогумо-ральных механизмов, гемодинамические факторы (Falk Е. И соавт. 1995, Farb А, В. И соавт. 1997, Fuster V. И соавт. 1996, Ваулин Н.А. Грацианский Н.А.2001). Предполагают, что в 90% случаев период прогрессирования атеросклероза венечных артерий протекает бессимптомно и только в 10% проявляется клиникой острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда (Davies M.J. 1996).
В настоящее время большое внимание уделяется аутоиммунному воспалению в формировании атеросклеротической бляшки и ее разрыве (Weyand СМ, 2001). Общность иммунологических механизмов при ревматоидном артрите (РА) и ИБС объясняет тот факт, что у больных РА раньше возникает и быстрее прогрессирует атеросклероз, в том числе коронарных артерий (Kitas G.D, 1998). Однако атеросклероз венечных артерий у больных РА до развития инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти часто протекает маломанифестно (Bacon Р. и соавт), что заставляет искать новые методы диагностики этого заболевания.
В последние годы активно изучают возможность использования вариабельности сердечного ритма (ВСР) в диагностике ИБС, так как влияние вегетативного воздействия на функцию сердца изменяется при ишемии миокарда (Явелов И.С. и соавт., 1997, Миронова Т.Ф., Миронов В.А. 1998., Радзевич А.Э. и соавт 2001, Рябыкина Г.В., Соболев А.В. 2005).
Имеется небольшое количество исследований, посвященных изучению спектральных (СП ВСР) и статистических показателей ВСР до появления преходящей ишемии миокарда (ПИМ) (Lanza G.A. и соавт. 1996, Takusagava М. И соавт. 1999). Однако диагностическое значение изменений ВСР до и во время эпизода ПИМ не определено.
Также недостаточно полно изучены вопросы значимости ВСР в диагностике ИБС и оценке тяжести клинического течения ИБС. Известно, что резкое снижение статистических показателей ВСР за сутки свидетельствует о высоком риске смерти в ближайшее время (Barron H.V., Viskin S 1998), однако не ясно, с чем связано и чем обусловлено снижение ВСР за сутки у этих больных.
Учитывая, что артериальная гипертония (АГ) и РА являются факторами риска развития ИБС, необходима разработка методов, позволяющих выявлять или предполагать наличие ИБС у этих больных даже при маломанифестном течении этого заболевания.
Цель исследования оценить клиническое значение вариабельности сердечного ритма для диагностики, выявления особенности течения и прогноза ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
Выявить особенности ВСР у больных с различными вариантами течения ИБС: стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, крупноочаговым инфарктом миокарда и больных гипертонической болезнью.
Изучить воспроизводимость метода вариабельности сердечного ритма.
Определить прогностическое значение ВСР в плане развития нефатального инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти среди больных гипертонической болезнью, ревматоидным артритом и ИБС.
Изучить влияние физической нагрузки на показатели ВСР.
Изучить влияние кратковременной ишемии миокарда во время транслюми-нальной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий на показатели ВСР.
Изучить возможность использования метода ВСР в диагностике ИБС.
Изучить возможные механизмы снижения ВСР у больных ИБС на модели местного воспаления, вызванного баллонной ангиопластикой и стентирова-нием коронарных артерий, и системного воспаления (у больных ревматоидным артритом), при анализе связи показателей ВСР с С-реактивным белком, провоспалительными цитокинами.
Научная новизна. Показано, что вариабельность сердечного ритма имеет самостоятельное диагностическое и прогностическое значение у больных ИБС. Впервые показано, что наиболее информативными прогностическими показателями среди больных гипертонической болезнью, ИБС и практически здоровых людей в плане развития ИМ и сердечно-сосудистой смерти (ССС) являются SDNN за сутки, SDNNindex за ночь и LF за ночь, а только среди больных ИБС - LF за сутки. Выявлено, что у больных ИБС во время транзиторной ишемии миокарда возникает резкое снижение ВСР; показано, что появление эпизодов резкого снижения ВСР (PC ВСР) ночью, в покое, при ЧСС менее 50% от субмаксимальной свидетельствует о нестабильном характере течения ИБС. Впервые описаны варианты ВСР у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Определены диагностические критерии ИБС при велоэргометрической пробе по индексу ЧСС рсвср/ ЧСС субмакс, который отражает отношение ЧСС, при которой достигнут эпизод резкого снижения ВСР к субмаксимальной ЧСС.
Установлено, что во время процедуры ангиопластки/стентирования коронарных артерий у больных со стабильной стенокардией (СС) происходит снижение показателей ВСР. Низкие СП ВСР отражают плохой прогноз в отношении развития рестеноза после процедуры транслюминальной ангиопластики (ТЛАП) и стентирования коронарных артерий. Впервые изучены показатели ВСР у больных РА и показано прогностическое значение низких показателей ВСР у больных РА в
плане развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти. Впервые вы-
явлена связь показателей ВСР с экспрессией РНК провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р\ ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа) в лимфоцитах периферической крови больных ИБС.
Практическая ценность: Полученные результаты исследования позволяют выявлять группу лиц с высоким риском развития сердечных катастроф как среди больных ИБС, так и среди больных РА, гипертонической болезнью (ГБ). Обнаружение эпизодов PC ВСР можно использовать в качестве критерия эпизода ПИМ. Терапия больных ИБС с низкими показателями ВСР и отсутствием повышения спектральных показателей ВСР в ночное время по отношению к дневному и эпизодами PC ВСР во время сна при ЧСС менее 80 уд в мин должна проводиться по алгоритму лечения больных НС. Показано, что при выявлении у больных ИБС значения показателя LF за сутки менее 400 мс2, после процедуры стентирования коронарной артерии, высок риск развития in stent стеноза. Показано, что низкие параметры ВСР у больных РА при низкой активности заболевания свидетельствуют о скрытом течении ИБС, и определяют у этих больных плохой прогноз в плане развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти. Параметры ВСР можно использовать для контроля эффективности лечения. Внедрение в практику. Результаты исследования апробированы и нашли применение в работе терапевтических и кардиологических отделений, функционального отделения 67 ГКБ г. Москвы и НПЦ ИК г. Москвы. Полученные результаты используются преподавателями кафедры внутренних болезней и ревматологии МГМСУ на теоретических и практических занятиях. Основные положения, выносимые на защиту:
Метод вариабельности сердечного ритма имеет самостоятельное прогностическое и диагностическое значение у больных ИБС.
Определение эпизодов резкого снижения ВСР можно использовать в диагностике ИБС и оценке характера течения ИБС.
Воспалительный процесс оказывает негативное влияние на параметры ВСР.
Снижение ВСР, которое связано с плохим прогнозом в плане развития ИМ и сердечно-сосудистой смерти, в существенной мере зависит от процессов, определяющих прогрессирование атеросклероза.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на III съезде ревматологов России 2001, на V, VI, VIII, IX Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» 2000, 2001, 2003, 2004; на VIII, IX Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство", 2001, 2004; на конференции, посвященной 45-летию ГКБ № 67 2004; на 2 Российском съезде интервенционных кардиоангиологов 2005; на Российском национальном конгрессе кардиологов 2005; на симпозиуме «Актуальные вопросы современной кардиологии» в рамках XII международной специализированной выставки Аптека 2005. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и ревматологии с/ф МГМСУ, кафедры терапии № 1 ФПДО МГМСУ, кафедры патологической физиологии ФФМ МГУ им М.И.Ломоносова 09 ноября 2005г.
По материалам диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 23 в рецензируемых журналах, получено 2 авторских свидетельства на изобретение.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 18 глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 575 источников (66 работы отечественных и 509 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 53 таблицами, 49 рисунками и 9 клиническими примерами.
![Влияние [В]#32#1-агонистов и холинолитиков на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца](/i/i/4279/302136.png "Влияние [В]#32#1-агонистов и холинолитиков на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца Петухова Елена Алексеевна")
![Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4499/194121.png "Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс] Киселева Татьяна Александровна")
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")