Введение к работе
Актуальность проблемы.
АГ является одним из важнейших факторов риска атеросклероза и ИБС, эти заболевания часто сопутствуют друг другу. В XXI веке проблема лечения ИБС в сочетании с АГ остается актуальной во всех развитых странах мира. ЧСС — маркер активации СНС, повышенная активация которой приводит к значительному ухудшению прогноза у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Маколкин В.И.,2008). Нарушение ВРС является важной детерминантой потребности миокарда в кислороде и, по данным Dias A. с соавт. (2005), у больных с установленным диагнозом ИБС ЧСС в покое остается независимым предиктором их выживаемости. Как правило, прогрессирование ИБС сопровождается уменьшением ВРС (Довгалевский П.Я. и соавт., 2002; Амиров Н.Б., Чухнин У.В., 2008). Усиление оксидативного стрессирующего воздействия на стенку сосуда, провоцируемое тахикардией, ведет к повреждению эндотелия, что способно вызвать каскад изменений в стенке артерий с образованием атеросклеротических бляшек (Атрошенко Е.С.2009). Факторы, регулирующие ЧСС, будут определять и ВРС (Суровцева М.В., 2012). Анализ ВРС позволяет объективно оценить состояние различных звеньев вегетативной регуляции, в том числе и звеньев, участвующих в регуляции ЧСС и АД (Амиров Н.Б.,2008). Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что СНС тесно взаимодействует с эндотелием сосудов (Кириченко Л.Л., 2008). Достаточное большое количество фактов свидетельствует также о связи повышения ЧСС и прямой роли этого показателя в патогенезе коронарного атеросклероза (Маколкин В.И.,2008).
Очевидная взаимосвязь АГ и атеросклероза диктует необходимость исследования функционального состояния и брахиоцефальных артерий, выявления их субклинического атеросклеротического поражения у больных с ранними стадиями гипертонической болезни (Милягина И.В.,2000,Хлынова О.В.,2003).
В этой связи особый клинический интерес вызывает новый класс антиангинальных средств – блокаторы If рецепторов (ивабрадин), в основе действия которых лежит изолированная блокада If рецепторов синусового узла, в результате чего происходит снижение ЧСС без какого либо влияния на адренергический статус и сократительную функцию миокарда, как это наблюдается при пульсурежающей терапии - адреноблокаторами (Авдеева Н.В., 2011). Проведенные исследования показали помимо высокой антиангинальной и антиишемической эффективности положительное влияние ивабрадина на ВРС, дисфункцию сосудистого эндотелия у больных со стабильной стенокардией (Tardif J., 2005). В последние годы опубликовано ряд работ по изучению действия комбинации ивабрадина и периндоприла на показатели эндотелиальной функции у больных ИБС с АГ (Кириченко Л.Л. с соавт., 2008). Однако комплексной оценки влияния ивабрадина в комбинации с периндоприлом на динамику ВРС и функциональные свойства эндотелия у больных ИБС и сопутствующей АГ не проводилось. Отсутствие гипотензивных возможностей ивабрадина, способствовало тому, что для больных одной из групп с сочетанным течением ИБС и АГ мы использовали комбинацию препаратов – ингибитор АПФ периндоприл и ивабрадин. Периндоприл обладает неоспоримым гипотензивным эффектом, практически без доказанного эффекта на ЧСС. В комплексном лечении больных ИБС обязательной группой препаратов являются -адреноблокаторы, поэтому в качестве препарата сравнения был выбран кардиоселективный -адреноблокатор - метопролола сукцинат, как препарат эффективно снижающий ЧСС и влияющий на ВРС. Кроме того, метопролол снижая ЧСС и сердечный выброс, благодаря снижению минутного объема обеспечивает достаточный антигипертензивный эффект (Карпов Ю.А., 2006; Марцевич С.Ю., 2007).
Цель исследования:
комплексное изучение особенностей влияния ивабрадина в комбинации с периндоприлом на функциональные свойства эндотелия, ВРС, показатели мозгового кровотока и параметры толерантности к физической нагрузке (ТФН) у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
Задачи исследования:
1. Изучить эффективность воздействия ивабрадина в комбинации с периндоприлом на сосудодвигательную функцию эндотелия и биохимические маркеры эндотелиальной дисфункции у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
2. Определить влияние ивабрадина в комбинации с периндоприлом на параметры ВРС у пациентов с ИБС с сопутствующей АГ.
3. Оценить воздействие ивабрадина в комбинации с периндоприлом на показатели ТФН у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
4. Исследовать особенности влияния ивабрадина в комбинации с периндоприлом на показатели церебрального кровотока у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
Научная новизна:
Впервые изучено влияние ивабрадина в комбинации с периндоприлом на сосудодвигательную функцию эндотелия и на биохимические маркеры ЭД: липидный спектр сыворотки крови, уровень СРБ, нитритов, продуктов ПОЛ и АОЗ у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
Впервые выявлено влияние ивабрадина в комбинации с периндоприлом в большей степени, чем метопролола, на улучшение параметров ВРС благодаря снижению тонуса СНС и повышению стимуляции ПСНС у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
Впервые определено влияние ивабрадина в комбинации с периндоприлом в сравнении с метопрололом на улучшении скоростных характеристик мозгового кровотока и циркуляторного сопротивления брахиоцефальных артерий.
Практическая значимость:
Наряду с урежением ЧСС выявленная способность ивабрадина в сочетании с периндоприлом улучшать вегетативную регуляцию за счет снижения стимуляции СНС и повышения тонуса ПСНС дает основание для использования этой комбинации препаратов с целью воздействия на патогенетические механизмы развития с ИБС и АГ и у пациентов с данной патологией.
С учетом положительного влияния на параметры ВРС, ЧСС и сосудодвигательную функцию эндотелия у пациентов с сочетанием ИБС и АГ комбинация ивабрадина с периндоприлом может быть рекомендована у данной категории пациентов.
По результатам теста с физической нагрузкой (ФН) ивабрадин может быть рекомендован как препарат, схожий с метопрололом по своей способности улучшать ТФН.
Учитывая высокий риск развития цереброваскулярных осложнений у пациентов ИБС в сочетании с АГ ивабрадин в сочетании с периндоприлом может быть рекомендован у данной категории пациентов как препарат, способный улучшать церебральный кровоток и сосудистую реактивность артерий головного мозга.
Положения выносимые на защиту:
1. Ивабрадин в комбинации с периндоприлом оказывает схожее с метопрололом положительное влияние на сосудодвигательную функцию эндотелия главным образом за счет улучшения показателей ЭЗВД (возрастание ЭЗВД до принятой нормы - 10%) у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
2. Комбинация ивабрадина с периндоприлом и метопролол являются равнозначно эффективными с воздействием ивабрадина преимущественно на временные, а метопролола – на спектральные показатели ВРС благодаря снижению тонуса СНС и повышению стимуляции ПСНС у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
3. Комплексная терапия ивабрадина с периндоприлом при однонаправленном влиянии на сосудодвигательную функцию эндотелия оказывает более благоприятное, чем метопролол, воздействие на скоростные характеристики церебрального кровотока и циркуляторное сопротивление брахиоцефальных артерий у пациентов с ИБС в сочетании с АГ.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты работы используются в клинической работе отделения неотложной кардиологии филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».
Апробация работы:
Отдельные материалы диссертационной работы представлены в виде тезисов на ежегодных научно-практических конференциях в Тюменском кардиологическом центре в 2007, 2009, 2010, 2013 гг., на съезде кардиологов УрФО в Ханты-Мансийске в 2009г., Евразийском конгрессе кардиологов в Астане в 2009 году, на Национальном конгрессе кардиологов в Москве в 2010г., на Европейском конгрессе по АГ и кардиоваскулярной профилактике в Лондоне в 2012 г.
Публикации:
Основной материал диссертации опубликован в 8 работах, среди которых 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК: “Сердце”, 2010 г, «Терапевтический архив», 2012г., «Уральский медицинский журнал», 2013 г.
Объем и структура диссертации:
